傣医防治拢沙候(痛风)专家共识

云南省中医药学会风湿病专业委员会 云南省中西医结合学会风湿类疾病专业委员会 云南省民族民间医药学会

1 证据的来源、质量评价和推荐原则

1.1 检索策略 文献检索由云南省中医医院风湿病中心联合云南中医药大学基础医学院完成，包括手工检索、电子检索和复刻检索。手工检索：文献主要来源于傣医教科书、标准、规范、药品说明书以及相关专著。未公开发表的科研报告、论文、会议论文等灰色文献也在搜集范围内。电子检索：中文数据库中国期刊全文数据库(CNKI)、 中文科技期刊数据库(维普网)、万方医学数据库、中国生物医学文献数据库(SinoMed) ；外文数据库 MEDLINE、美国国立指南库(NGC)用于相关指南的检索，Cochrane Library用于系统综述、Meta分析等文献的检索。中文检索词包括：傣医、傣药、傣族、痛风性关节炎、痛风、高尿酸血症、拢沙候等。英文检索词包括：Gout，Gouty Arthritis，GA，Hyperuricemia，Medicine，Chinese Traditional，Drugs，Chinese Herbal，Medicine，Dai nationality，Natural products，Zhong Yi Xue，Phytotherapy等。检索时间为建库至2020年2月。

1.2 文献纳入标准 ①傣医药治疗痛风性关节炎的文献；②属于同期比较的两种及更多措施；③采取随机化或半随机化的临床试验；④临床研究中设立有对照组的临床试验；⑤临床试验中采取非随机方法的临床试验;⑥名老傣医经验。

1.3 文献排除标准 ①纯西医治疗痛风性关节炎的文献 ；②临床检验指标类文献 ；③研究方案中实验组和对照组有一种以上药物或干预措施完全不一致的文献 ；④如果两篇或两篇以上论文由同一作者撰写，研究对象相同，研究目的不同，将其合并为一篇进行提取数据；⑤历史性的对照或疾病组与非疾病组的对照；⑥病例复习和回顾性研究；⑦涉嫌学术不端行为的文献。

1.4 证据评价和分级标准 为保证评价结果的客观、公正，采取“分别评价、一致通过、存疑讨论”的办法进行文献质量的评估。证据分类原则主要参照刘建平《传统医学证据体的构成及证据分级的建议》[1]。基于证据，召开3轮专家会议，依照德尔菲法形成专家共识，共识制定的专家包括傣医专家和中医内科专家以及临床流行病学专家等协助笔者进行相关工作，最终形成推荐意见。

1.5 推荐原则 本《共识》采用WHO推荐的GRADE系统[2](The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation) 推荐等级的评价、制定与评估，证据质量评价结果分为 A、B、C、D 级。

2 《共识》制定的方法和过程

对符合纳排标准的傣医文献采用改良Jadad量表评分或 MINORS 条目评价量表进行评分，Jadad量表评分≥3分，或MINORS条目评价≥13分的文献为“合格”，即可以作为治疗性建议证据的文献，根据文献证据，制定专家调查问卷，凡是问卷中推荐人数超过总人数的80%，推荐强度分级则为强(1)；60% <推荐人数占总人数比例≤80%，推荐强度则为弱(2)。最终进行了77人次的调研，通过3轮德尔菲法共识问卷调研结合线上视频共识会议达成共识内容。2022 年1月组织专家审查，进一步完善为《傣医防治拢沙候(痛风)专家共识》。

3 《共识》具体内容

3.1 术语与定义 拢沙候类似于现代医学的痛风(gout)[3-7]，急性发作期表现为关节肿大、皮肤红赤、痛如刀割、热如火燎。慢性痛风石病变期表现为皮下痛风石和持续关节肿痛。与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，遗传因素、环境因素、饮食因素是重要发病因素。

3.2 诊断标准 参照2015年美国风湿病学会(ACR)、和欧洲抗风湿联盟(EULAR)制定的痛风分类标准[8]。

3.3 辨证论治

3.3.1 拢沙候塔菲塔拢想(风火毒邪偏盛型)

3.3.1.1 诊断 主症：局部关节处红肿热痛，发病急骤。次症：①发热；②心烦；③口苦；④口渴；⑤小便短黄，大便干结。舌脉：舌质红，苔黄或黄腻，脉行快。具备主症、次症两条，结合舌脉可诊断。

3.3.1.2 治法 清火解毒，除风止痛。

3.3.1.3 方剂 傣痛消[9-10]：油麻20 g，麦别20 g。水煎服，每次200 mL，每日3次，餐后半小时内服用。推荐使用，证据级别：1B。

柯罗类风消肿汤[11-12]：嘿柯罗(青牛胆)15 g，怀免王(钩藤)30 g，嘿涛罕(大黄藤)20 g，嘿盖贯(倒心盾翅藤)30 g，哈累牛(野芦谷根)20 g，芽糯妙(肾茶)20 g。水煎服，每日3次,每次150 mL。推荐使用，证据级别：专家共识。

3.3.1.4 傣药推荐 锅拢良(腊肠树)，习列(黑心树)，管底(三叶蔓荆)，更方(苏木)，邓嘿罕(定心藤)，么滚(人字树)，贺姑(九翅豆蔻根)，盖嘿(通血香)，麻点(滇刺枣)，广蒿修(蓬莱葛)，咪火哇(山大黄)，习盖凉(红、白花臭牡丹)[3-6,11-13]。

3.3.2 拢沙候塔拢塔拎软(土塔失调型)

3.3.2.1 诊断 主症：①局部关节疼痛无发热；②痛无定处。 次症：①局部可见痛风石；②肢体重着；③神疲乏力；④恶风；⑤小便清长，大便粘滞。 舌脉：舌质淡红，苔薄白或白厚腻，脉行深而慢。 具备主症两条，或主症一条、次症两条，结合舌脉可诊断。

3.3.2.2 治法 补土利水，除风止痛。

3.3.2.3 方剂 么滚补土活血止痛汤[11]：么滚(人字树)30 g，哈罕满(拔毒散)20 g，盖嘿(通血香)30 g，管底(三叶蔓荆)25 g，亨章(大狗响铃)30 g，嘿盖贯(倒心盾翅藤)30 g，芽糯妙(肾茶)20 g。水煎服，每日3次，每次150 mL，连续服用12周。推荐使用，证据级别：1B。

3.3.2.4 傣药推荐 哈罕满(拔毒散)，么滚(人字树)，嘿多吗(鸡矢藤)，补累(紫色姜)，毫命(姜黄)，贺姑(九翅豆蔻根)，盖嘿(通血香)，管底(三叶蔓荆)，嘿盖贯(倒心盾翅藤)，文尚海(百样解)，邓嘿罕(定心藤)，广蒿修(蓬莱葛)；咪火哇(山大黄)，更拢良(腊肠树)，光冒呆(黑皮跌打)，芽沿脱(车前草)，雅婻伦(土茯苓)[3-6,11-12]。

3.4 外治疗法

3.4.1 果雅[3-5,10,12,14-20](傣药外敷法) 分为鲜品傣药外敷及干品傣药外敷，适用于风火毒邪偏盛型。鲜品傣药封包常用方：嘿柯罗(青牛胆)、皇旧(旱莲草)、毫命(姜黄)、摆端亨(大叶火桐树叶)，推荐使用，证据级别：1B；毫命(姜黄)、补累(紫色姜)、嘿柯罗(青牛胆)、竹扎令(宽筋藤)、芽沙板(除风草)，推荐使用，证据级别：2D；嘿柯罗(青牛胆)、毫命(姜黄)、闭鞘姜等各适量，以少量“喃莫”(淘米水)、“满母”(猪油)为引，推荐使用，证据级别：1B；习盖凉(红、白花臭牡丹)、买担别树皮(鸭脚木树皮)、锅棱嘎树皮(千张纸树皮)，以米醋炒熟待冷后包敷患处，有选择推荐使用，证据级别：专家共识。干品傣药封包常用方：哈涛修(大绿藤根)、芽爬匹(小铜锤)、毫命(姜黄)、吗湖西美琅(大红黄泡)，推荐使用，证据级别：1B；比比蒿(白花丹)、大黄、白芷等量，以冷水调敷患处，推荐使用，证据级别：2B。

3.4.2 烘雅(熏药)[20-22]适用于土塔失调型，常用傣药：嘿柯罗(青牛胆)、竹扎令(宽筋藤)、管底(三叶蔓荆)、芽沙板(除风草)、皇旧(旱莲草)、芽赛盖(青藤仔)，推荐使用：证据级别：1C。

3.4.3 暖雅(睡药)[20-22]适用于土塔失调型，常用傣药：撇反(小叶臭黄皮)、楠晚(三丫苦)、长序岩豆树，推荐使用，证据级别：2D。

3.4.4 阿雅(洗药)[18,20]适用于风火毒邪偏盛型，常用傣药：嘿柯罗(青牛胆)、竹扎令(宽筋藤)、管底(三叶蔓荆)、芽沙板(除风草)、皇旧(旱莲草)、芽赛盖(青藤仔)、文尚海(百样解)等傣药煎汤冷泡，推荐使用：证据级别：1D。

3.5 预防调摄 阿夯(调饮食)[8,23]：禁烟限酒，减少高嘌呤食物及富含果糖饮料摄入，大量饮水，增加新鲜蔬菜的摄入(推荐使用，证据级别：1D)；夯塔(调情志)[8]：及时有效的心理疏导和精神安慰十分必要，可促进病情好转(推荐使用，证据级别：1D)；生活起居[23]：防止剧烈运动或突然受凉，规律运动，规律作息，控制体重在正常范围(BMI18.5～23.9Kg/m2)(推荐使用，证据级别：1D)；功能锻炼：GA急性发作期时，发作关节避免负重活动，间歇期时可进行有氧运动、抗阻训练及柔韧性训练，避免剧烈运动(推荐使用，证据级别：1D)。

4 治疗推荐

推荐1：拢沙候是一种慢性疾病，早期诊断、早期规范治疗是有效治疗疾病的关键。本病的治疗原则为傣西医结合，控制急性发作以及解除诱发因素，长期维持血清尿酸在目标值以下从而清除尿酸结晶。

推荐2：建议对拢沙候患者的共病进行系统评估，包括肥胖、肾功能不全、高血压、缺血性心脏病、心功能不全、糖尿病和血脂异常等。

推荐3：傣医治疗以未病先解，预防为主，发病时可先解后治或同解同治。急性发作期治以清火解毒，除风消肿；慢性痛风石病变期治以补土调水，除风止痛，调平四塔、五蕴。

推荐4：治疗方案应充分考虑患者年龄、体质，结合疾病分期、疾病预后不良因素等进行，综合选择治疗方案，在傣医药治疗的同时，建议参照2020ACR痛风管理指南[24]管理痛风发作，并对有降尿酸指征的患者进行药物降尿酸治疗(ULT)。

推荐5：治疗全程应对患者进行病情评估，包括望诊、问诊、摸诊、闻诊信息，基于VAS评分、傣医病证诊断疗效标准等；根据病情轻重及对治疗方案反应每1～3个月评估1次，根据评估结果进行治疗方案的调整。

推荐6：治疗全程应重视用药安全性监测，建议每1～3月监测血常规、尿常规、肝肾功、泌尿系超声，关注心肺变化，在疾病全过程中应在医生指导下进行关节功能锻炼，保持关节功能。

推荐7：治疗应以辨证用药为主导，在此基础上可根据症状体征进行加减。在药物剂量上可参考《云南省中药材标准 2005年版·第3册·傣族药》《云南省中药材标准2005年版·第5册·傣族药2》《傣药学》。若能结合现代药理学研究，配伍针对性较强的药物，则可增强疗效，减轻毒副作用，进一步发挥傣医药优势。

推荐8：治疗目标。痛风患者血尿酸≥480 μmol/L时，开始降尿酸治疗，控制血尿酸<360 μmol/L。血尿酸血尿酸≥420 μmol/L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁。控制血尿酸水平<300 μmol/L，不可将血尿酸长期控制<180 μmol/L。相对于停药，更推荐在医生指导下使用傣西药降尿酸治疗，傣药应用以解毒为主，调节四塔为目的。治疗达标时，应当在医生的指导下减停西药或傣药。

推荐9：预防调摄应遵循傣医理论中的未病先解的原则，顺应自然，注重季节调养，正确指导患者生活起居、饮食宜忌和情志调摄等，提高机体抗病能力，控制疾病发作。

附: 指南制定小组成员名单(即德尔菲法咨询专家小组)

本专家共识由云南省中医医院提出。

本专家共识由云南省中医药学会风湿病专业委员会、云南省民族民间医药学会、云南省中西医结合学会风湿类疾病专业委员会共同归口。

本专家共识负责起草单位：云南省中医医院、西双版纳州傣医医院。

本专家共识起草单位：云南省中医医院、西双版纳州傣医医院、景洪林艳芳傣医堂、勐海县中医医院、德宏州人民医院、中日友好医院、天津中医药大学第一附属医院、北京中医药大学第三附属医院、贵阳中医药大学第二附属医院、南通良春中医医院、南昌大学第一附属医院、甘肃省中医院、内蒙古医科大学中医学院、新疆维吾尔自治区中医医院。本专家共识起草负责人：彭江云、林艳芳。

本专家共识主要工作组：彭江云、林艳芳、阎小萍、刘维、朱婉华、李兆福、马武开、照日格图、董秋梅、孔维萍、吴锐、吴晶金、汤小虎、吴洋、杨会军、靖卫霞、吴沅滜、陈艳林、普勇斌、玉腊波、王孝蓉、何开仁、黄勇、张娴、熊光轶、赵应红、岩罕单、罕华珍、马勇、赵海、岩温龙、玉波罕、岩罕舍、苏洁、玉罕、玉罕、玉腊对、玉罕阶、玉应香、岩温星、刘原军、刀会仙、陈美凤。

本专家共识执笔人：吴晶金、陈美凤、玉腊波。