腹腔镜Boari膀胱瓣替代术治疗长段输尿管撕脱

李万强 廖正泉 姚 玲 张路生 董传江 李学松 董自强

(1. 三峡大学 第一临床医学院 [宜昌市中心人民医院] 泌尿外科， 湖北 宜昌 443003； 2. 宜都市人民医院 泌尿外科， 湖北 宜昌 443300； 3. 三峡大学 第一临床医学院 [宜昌市中心人民医院] 重症医学科， 湖北 宜昌 443003； 4. 北京大学第一医院[国家泌尿男生殖系肿瘤研究中心] 泌尿外科 & 北京大学 泌尿外科研究所， 北京 100034)

医源性输尿管损伤是严重的手术相关并发症，可能导致感染，甚至不可逆转的肾功能损害。泌尿外科、妇科、结直肠和血管外科手术是医源性输尿管损伤的常见原因[1-2]，另外直肠癌和克罗恩病患者输尿管损伤几率也会增加[3]。据报道，在涉及结肠和直肠的手术中，医源性输尿管损伤的发生率为5%～15%，在进行右侧结肠粘连松解术时，右侧输尿管损伤风险较大。

尽管输尿管镜碎石术是行之有效的手术方式，但仍然存在一定的并发症发生风险，如输尿管狭窄或撕脱。手术治疗长段输尿管撕脱或输尿管完全脱落是泌尿外科医师面临的严峻挑战。Boari膀胱瓣是修复长段输尿管缺损的最常见手术方式，可以修复长达12～15 cm的输尿管损伤[1]。

1 手术适应证和禁忌证

采用Boari膀胱瓣输尿管替代术，适应证：①患肾尚有一定的肾功能；②长段的输尿管缺损或狭窄，长度范围为4～20 cm；③膀胱容量正常；④膀胱顺应性良好。禁忌证：①膀胱容量低、挛缩膀胱；②膀胱壁明显增厚、炎症；③膀胱壁纤维化、顺应性低；④血供不充分。

2 手术过程( 扫码观看视频，D014515-2)

手术采用经腹膜入路，在全身麻醉下，患者取60°健侧卧位，在制造人工气腹之后，经腹膜置入4个套管针。首先寻找输尿管断端并充分游离(图1A)；切开腹膜，游离膀胱前壁、顶壁及两侧壁，充分剔除膀胱表面脂肪组织(图1B)；切开膀胱壁全层，裁剪成舌状膀胱瓣，其顶部宽度为3 cm，基底部宽度为5 cm(图1C)；在输尿管内留置双J管1根(图1D)；使用2-0可吸收缝线连续缝合膀胱切缘直至舌状膀胱瓣底部(图1E)；将舌状膀胱瓣远端包绕嵌入输尿管近端后，用4-0可吸收缝线进行全层缝合，形成乳头状抗反流结构(图1F)；将双J管末端置入膀胱内，再用2-0可吸收缝线完全关闭膀胱切口(图1G)；最后缝合腹膜，恢复肠管位置并留置盆腔引流管1根(图1H)。

注： A：寻找输尿管断端(白箭头)并充分游离； B：充分剔除膀胱表面脂肪组织； C：裁剪膀胱瓣； D：在输尿管内留置双J管； E：缝合膀胱切缘直至膀胱瓣底部； F：将膀胱瓣完全包绕输尿管近端后进行全层缝合； G：将双J管末端置入膀胱内，关闭膀胱切口； H：缝合腹膜，恢复肠管位置并留置盆腔引流管图1 腹腔镜Boari膀胱瓣输尿管替代术手术过程

3 讨论

治疗尿路结石所采用的腔内手术是医源性输尿管损伤的主要原因。根据美国创伤外科协会提出的输尿管损伤量表，对输尿管损伤的严重程度进行分级[4]：Ⅰ级-未断流的损伤；Ⅱ级-输尿管管腔受累<50%的损伤；Ⅲ级-输尿管管腔受累>50%的损伤；Ⅳ级-断流<2 cm的完全横断/狭窄损伤；Ⅴ级-断流>2 cm的撕脱伤。

肾造瘘术是治疗输尿管损伤的一种选择，它通常用来稳定患者的病情，但不能成为长效的解决方案。输尿管长段损伤患者需要进行外科手术治疗，如Boari膀胱皮瓣，使用肠道替代物，甚至肾自体移植术修复[5]。肠道替代技术的替代物包括使用阑尾、结肠或回肠[6]。Yang-Monti回肠重建术通过采用较短的肠段来达到修复较长输尿管缺损的目的，鉴于不同的解剖条件和损伤范围，回肠代输尿管术的失败率为4%～25%[7]。术后并发症的发生与患者术前肾功能、术者经验及手术方式有关。术后常见并发症包括尿路感染、疼痛、回肠膀胱吻合口狭窄、代谢性酸中毒及肠道并发症[8]。此外，既往有腹部手术史、炎症性肠病和慢性肾病的患者应避免肠道替代技术。利用阑尾进行输尿管修复是避免肠吻合的解决方案之一[9]。自体肾移植作为一项具有挑战性的手术，需要有经验的肾移植外科医生进行，其操作复杂，且主要适应证为近端输尿管损伤[10]。自体肾移植可能并发尿路感染和出血[11]，甚至发生静脉血栓及感染性休克[12]。

Boari膀胱皮瓣于1947年首次应用于人输尿管重建，尽管开放性手术效果良好，但相关并发症如疼痛、住院时间长和手术瘢痕等不容忽视[13]。腹腔镜手术具有视野好、创伤小及恢复快的优点[14]。腹腔镜下Boari膀胱瓣输尿管替代术是修复长段输尿管缺损较为理想的方法，与开放术式的效果相当。研究指出[15]，扩展的Boari膀胱皮瓣技术可应用于输尿管全部撕脱的患者。膀胱皮瓣裁剪呈梯形，长宽比为4∶1，能够保证良好的血供，无明显并发症，并提供了更长的替代长度[13]。在此术式中采用腰大肌悬吊可有效减少膀胱皮瓣与输尿管之间的张力，但腰肌悬吊的患者容易出现一过性腹痛[16]。

Boari膀胱皮瓣术保持了尿路的连续性，从而降低了肾功能受损的风险。本质上来说，管状皮瓣是一种人工创造的膀胱憩室。因此，为了维持尿液的排出，必须确保宽大的开口[17]。重建的输尿管下段与并发症有关，早期并发症包括出血和漏尿，通过放置双J管可防止术后漏尿，促进愈合。常见的晚期并发症是吻合口狭窄和持续反流[18]。为了防止反流的发生，我们对Boari皮瓣与输尿管的吻合方式进行了改良，未采用端对端的吻合方式，而是将膀胱瓣完全包绕输尿管近端后进行全层缝合，使被嵌入的一段输尿管形成乳头状抗反流结构。本研究患者术后3个月复查CT显示无明显的肾积水(图2A)、尿路成像显示输尿管通畅(图2B)，无输尿管反流和泌尿系感染，患者术后肾功能正常。目前，达芬奇机器人在国内兴起使得Boari皮瓣的使用变得更加简单和容易，然而因其成本较高，腹腔镜仍然是外科手术的首选。

注：A：术后CT未见明显肾积水； B：术后尿路成像显示输尿管通畅图2 术后复查结果