圈套器牵引法在早期食管癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术中的应用

葛存锦 仝巧云 郑世华 周明东

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 消化内科 & 三峡大学 消化疾病研究所，湖北 宜昌 443003)

食管癌是中国和日本等东亚地区最常见的胃肠道肿瘤之一，我国每年大约有22万食管癌患者确诊和20万食管癌患者死亡[1]。食管癌最主要的病理类型为鳞状细胞癌，当肿瘤局限于黏膜层或黏膜下浸润深度小于200 μm时，发生淋巴结转移的比例很低[2]。自2005年首次报道采用内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗早期食管癌(early esophageal carcinoma，EEC)以来，ESD在我国逐渐普及[3]。与外科切除手术治疗无淋巴结转移的EEC和癌前病变相比，ESD创伤小，可保留食管的完整性，提高患者的生活质量。尽管ESD在整块切除、完全切除和局部复发方面优于内镜黏膜下切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)。但ESD的技术难度更高，出血和穿孔的发生更常见，手术时间更长[4]。为了克服ESD手术难度，减少并发症的发生，降低ESD操作时间，多种内镜附件和技术已被应用于ESD。

内镜黏膜下剥离术包括标记、黏膜下注射、预切开、黏膜下剥离、止血和标本回收，其中最困难的是黏膜下剥离。在黏膜下剥离过程中，保持切割区域的视野清晰是非常重要的。黏膜瓣的形成是黏膜下剥离过程中最困难的部分。通过牵引可以将黏膜瓣抬高，增加切割区域的可视范围。目前已有一些牵引方法被用于黏膜下剥离，如牙线-止血夹法、圈套器-止血夹法、内牵引、双钳道内镜和磁珠牵引法等[5-6]。Jin等[7]提出了一种新型无止血夹的圈套器牵引方法，避免了止血夹的浪费，称这种方法为“圈套器牵引”。Park等[8]报道，对于早期胃癌的黏膜下剥离，ESD较EMR有更高的有效性，但增加了术中出血和穿孔风险。目前，圈套器牵引在早期食管癌及癌前病变ESD手术中的应用价值鲜有报道。因此，本研究拟分析圈套器牵引在食管ESD手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年1月～2020年5月于我院行圈套器牵引结合ESD治疗的早期食管癌及癌前病变患者54例(圈套器牵引组)，并筛选接受ESD但未接受圈套器牵引食管治疗的患者54例(对照组)。所有ESD在气管插管麻醉下进行，并在ESD前取得患者的书面知情同意，本研究经医院临床伦理委员会批准。

纳入标准：①高级别上皮内瘤变；②癌局限于上皮层(m1)或黏膜固有层(m2)；③肿瘤累及黏膜肌层(m3)或浸润黏膜下浅层<200 μm(sm1)； ④无淋巴结转移。

1.2 圈套器牵引

在ESD进行病灶预切开后，取出内窥镜，将息肉切除圈套器环形套在内镜头端的透明帽外，将内镜和圈套器重新插入体内。打开圈套器，推到视野的远端，将圈套器固定在病变边缘，然后收紧圈套器以抓住病变。通过拉近或推远圈套器，可以很容易地保持清晰的黏膜下剥离视野，如图1。

注：A：圈套器固定在内镜头端；B：食管中段早癌(白光)；C：食管中段早癌(碘染)；D：圈套器牵引前(黏膜下视野不佳) ；E：圈套器牵引后(黏膜下视野良好)图1 圈套器牵引结合ESD治疗食管中段早期食管癌效果图

1.3 数据收集

黏膜下剥离时间定义为从完成黏膜下注射到病变与食管分离的时间。记录整块切除、并发症和肌层损伤的情况。并发症包括ESD术中出血、穿孔、术后迟发性出血、迟发性穿孔。ESD术中出血定义为需要使用热活检钳电凝处理的出血，但不包括热活检钳预防性电凝。肌层损伤定义为食管环形肌纤维暴露或纵行肌纤维暴露，但无食管穿孔[9]。

1.4 统计分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计数资料采用百分比(%)表示，两组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；计量资料采用均数±标准差表达，两组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

本研究共纳入108例接受了ESD治疗的早期食管癌或癌前病变患者，其中圈套器牵引组54例、对照组54例。两组患者在年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤直径、肿瘤浸润深度、肿瘤环周范围和内镜医师经验等方面无明显差异(均P>0.05)，如表1。

表1 早期食管癌及癌前病变ESD患者临床资料

2.2 ESD效果分析

圈套器牵引组中所有病灶均达到整块切除，对照组中1例为分片切除，但整块切除率在两组间无明显差异(P>0.05)。两组患者均无术中穿孔、迟发性出血、迟发性穿孔，术中出血次数相当(均P>0.05)。圈套器牵引组患者 ESD过程中肌层损伤发生的比例低于对照组(P<0.05)。圈套器牵引组中，黏膜下剥离时间短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者ESD效果比较

3 讨论

随着消化内镜技术的进步，早期食管癌及癌前病变可以通过内镜切除。内镜下切除作为一种可靠、微创的治疗方法，已逐渐成为治疗早期食管癌及癌前病变的首选方法[2,10]。《中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识(2015年，北京)》[2]指出，内镜下切除的绝对适应证包括食管高级别上皮内瘤变和局限于黏膜上皮层(m1)或黏膜固有层(m2)的癌；肿瘤浸润粘膜肌层(m3)、黏膜下浅层<200 μm(sm1)和肿瘤累及食管3/4周以上是内镜下治疗的相对适应证。与EMR相比， ESD具有更高的整块切除率，而且不受肿瘤大小限制。但是，食管ESD术后出现出血、穿孔、肌层损伤及延迟性并发症的风险较高，对术者来说仍有一定的难度。多种技术、内镜附件和黏膜下注射液被用于改进黏膜下剥离，如内镜黏膜下隧道剥离法、尖端绝缘黏膜切开刀、二氧化碳注气泵、透明质酸钠黏膜下注射液等[11-13]。

Hirao等[14]在1988年首次报道了EMR过程中使用两个内窥镜进行牵引的方法，这是内镜下切除的一次革命。从此以后，许多牵引方法被发明出来。常见的食管ESD牵引方法有牙线法和止血夹-圈套器法。Oyama[15]报道了牙线牵引法，该牵引法操作简单，但缺点是只能将牙线单向外拉。Baldaque-Silva等[16]报道了止血夹-圈套器牵引法，同时使用止血夹和圈套器，不仅可以外拉，还可以提供向远端推动的牵引方向。然而，牙线牵引和止血夹-圈套器牵引都需要使用止血夹，这个止血夹不能再次使用，增加了患者的医疗费用。Jin等[7]发明的仅使用圈套器的牵引方法，避免了止血夹的浪费。

本研究比较了圈套器牵引法辅助ESD术和常规ESD术对早期食管癌及癌前病变的影响。结果显示，两组均没有发生迟发性出血、迟发性穿孔，这与既往牙线牵引的研究结果相似[15]。两组患者术中出血次数相当，但圈套器牵引组ESD术中肌层损伤明显少于非牵引组，这可能有助于ESD术后患者早期进食，但尚需进一步证实。圈套器牵引组黏膜下剥离时间明显短于对照组，可缩短ESD手术时间，减少麻醉风险。本研究结果显示，圈套器牵引法辅助ESD术与常规ESD术应用于早期食管癌及癌前病变的安全性相似，圈套器牵引法辅助ESD术可进一步降低ESD术中肌层损伤风险，缩短粘膜下剥离时间。

综上所述，圈套器牵引辅助进行早期食管癌及癌前病变的ESD术是安全有效的。圈套器牵引可减少ESD术中对肌层的损伤，缩短粘膜下剥离时间，操作简单，是一种很有应用前景的内镜治疗方法。