“升降同用”论治向心性肥胖症理论探讨

韦汉卿，蔡定均

(成都中医药大学 针灸推拿学院，四川 成都 610075)

肥胖是体内脂肪堆积过多或分布异常导致体重增加，是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病，向心性肥胖患者病后往往腹部肥胖较为明显，腰围大于臀围。查阅2015年公布的《肥胖的药物管理：美国内分泌学会临床实践指南》[1]，西医对此病的治疗主要以手术、行为学干预及药物治疗为主，常常使用芬特明、奥利司他、氯卡色林、利拉鲁肽等药物，大多疗效欠佳，不良反应居多且肥胖易反弹。对比之下中医因为其治疗效果持续、副作用小等特点开始受到广泛关注及推崇。检索CKNI数据库中与之相关的文献，针对此病中医治疗相关文献总共有777篇，其中384篇学术期刊论文，在这384篇论文当中，从脾论治的相关论文108篇，治则上以健脾化湿、健脾祛痰为主；从肾论治的43篇，温肾、补肾为主要治法；从肝论治的38篇，治法上重在疏肝理气、清肝利胆；除此之外还有部分从清利三焦的角度出发论治肥胖。笔者通过归纳分类发现，这些论文之中针对肥胖病的治疗，医家大多采取于单一脏腑补泻的治疗思路，例如程波敏[2]、邹静[3]、虎喜成[4]等人以健脾化湿祛痰为主；盛昭园[5]、王雪[6]等人则重在疏肝。针对“气机升降”“升清降浊”相关思想，检索文献之中涉及较少。本文借鉴《黄帝内经》“清阳出上窍，浊阴出下窍”以及《四圣心源》“一气周流”等观点，引出“升降同用”的思路，从调节机体五脏六腑气机升降角度出发，以期为临床治疗向心性肥胖提供新思路。

1 “升降同用”理论溯源

1.1 “升降同用”与“清阳出上窍，浊阴出下窍”

《素问·阴阳应象大论篇》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍……” 清阳者，多数人将其代指身体内部的精微物质。而笔者认为清阳是一种统称，根据“阳化气、阴成形”“阳主动、阴主静”的观点，清阳应该是一种运动状态，这与陈永灿[7]的观点相合，即“清阳应该是机体正常的生理功能，浊阴则是机体新陈代谢的产物。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨……故清阳出上窍，浊阴归下窍……”引用“天人合一”的观点将人体与自然相合，借此引出清阳可以代指五脏之阳气，升发向上；浊阴代指六腑之阴气，趋势向下。因此“升清降浊”概念不应再局限于“脾主升清、胃主沉降”的层面，应当从“五脏阳升、六腑浊降”考虑。目前针对向心性肥胖患者的治疗，不论是万红[8]运用加减消积保中颗粒联合刮痧治疗腹型肥胖胃热湿阻证，或是惠严夕[9]以开郁清热、化痰降浊法治疗肥胖2型糖尿病，还是周晓燕[10]、邹静[3]、张文峰[11]等人从健脾、补肾方面论治都存在一定瑕疵，针对肥胖患者存在 “清阳不升”“浊阴不降”的复杂兼证时常常疗效欠佳。本文提出的“升降同用”基于“清阳出上窍、浊阴出下窍”的理论，延伸了“升清降浊”的概念，侧重于调节五脏六腑气机升降，可为临床治疗复杂肥胖兼证提供新的治疗思路。

1.2 “升降同用”与“一气周流理论”

《素问·六微旨大论》针对气机的运行规律有过相关记载，言之“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老己；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”在此基础上，黄元御创立出一套“一气周流、升降回环、如环无端”的理论[12]，进一步揭示五脏六腑气机升降运行的规律：“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋。”他指出“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温而上清者，以中气之善运也。”后世医家，不论是清末彭子益提出的所谓“圆运动”思想，还是刘华为认为的“脾胃为气机升降之枢纽，但气机调节在于肝，而气化之总司则在胆[13-14]”，都进一步说明“百病皆由于气”，只不过人体内部气机升降应是五脏六腑的气机升降，而非局限于脾、胃、肺、肝等单一脏腑的范畴。同时气机升与降应当同时存在：“五脏升”则“六腑降”、脾升则胃降，不可将其分离，单独论治，若是针对脾胃气虚型或者胃肠食滞型肥胖患者，长期单用“健脾升清”或者“通泄肠腑”的治疗方法，往往收效不够理想。本文借鉴“一气周流理论”，从五脏六腑气机升降的层面出发，治疗上以脾升带动肾阳升、以肝升协助脾升；以肺降助于胃降，以胆降协同胃降；同时兼顾“升降同用”，整体论治，如此兼顾周全，或许才能取效满意。

2 “升降同用”与向心性肥胖症

2.1 向心性肥胖症与五脏六腑气机升降的联系

2.1.1 脾胃升降为枢

《医学求是》曰：“脾为阴土而升于阳，胃为阳土而降于阴，土位中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降以气不以质，而升降的权衡又在中气，升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转，故中气旺则脾升而胃降，四象得以轮转。” 黄元御的《四圣心源》中亦有关于“中土斡旋”的论述，他侧重强调脾胃，将其作为气机升降的枢纽。脾升则五脏阳升，胃降则六腑阴降。脾气不升，则“脾主升清”功能障碍，一方面可导致脾主运化功能失常。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”如此导致水液代谢失紊，清阳精微无法气化，四肢百骸失其濡养；浊阴之物无法排出，停滞日久化湿生痰，形成痰湿水蕴型肥胖。另一方面脾气不升，则肝气不舒，形成土壅木郁，造成气机停滞。“气为血之帅”，气行则血行，血行则水畅，因此气滞者多痰多瘀，而肥人病因不离瘀痰，故治肥当调以气，当采用盛昭园[5]的疏肝健脾治法。“脾胃升降同参”，脾不升清则必然影响胃气降浊，胃气不降者，“浊阴不可出其下窍”，久之必壅。《论衡》有言：“欲得长生，肠中常清；欲得不死，肠中无滓。”《伤寒论翼·阳明病解》亦认为 “阳明乃三阴实邪之出路”。长期胃肠壅滞，会导致气郁化火，灼烧津液，形成脾胃食滞型肥胖，此即为“气血有余，化为膏脂”。同时胃气不降亦会导致胆气不降，胆气不降影响饮食物消化，使得胃肠壅滞加重，加剧肥胖。故治疗上以脾升胃降为枢纽，中土斡旋方能带动四象轮转，使得“清阳出上窍、浊阴出下窍”。

2.1.2 肺肾肝胆为助

2.1.2.1肺气肃降，浊阴可降 《临证指南医案·肠痹》曰：“肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利。”肺为华盖，位居五脏六腑之上层，肺气肃降，下行之势“高屋建瓴”，无往不利，常可推动全身气机顺行趋下，使“浊阴出下窍”。《石室秘录》曰：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？ 肺燥则清肃之气不能下行与大肠。”[15]《素灵微蕴》亦提到：“肺与大肠表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易。”这些都表明“肺气肃降”与“肠腑通顺”密不可分，故临床上医家从此角度另辟蹊径，往往能起到意料之外的效果。

2.1.2.2 肝胆升降，气机调达 《医学衷中参西录》谓肝“能宣通先天之气，以敷布周身，而周身之气化，遂无处不疏通也[16]”，肝主情志，七情六欲都会对人体气机造成影响，肝郁者横克脾土，肝气升发受阻的同时、脾气上升亦受限，进一步影响五脏六腑的气机升降，因此也可以说肝在一定程度上可以通过影响脾胃升降调控全身气机的升降。《读医随笔》曰：“医者善于治肝，乃善治百病”，通过近代陆迪菲[17]、Lee[18]等人的临床研究发现：肝气郁滞会干扰机体下丘脑-垂体-肾上腺轴及下丘脑-垂体-性腺轴水平，造成机体内分泌激素代谢紊乱从而诱发肥胖[19]，因此临床上疏肝之法确实值得参考。而胆脏内藏胆汁，不仅具有促进饮食物消化、吸收的作用，在“一气周流”理论框架之中，胆气还能随胃气下行，一定程度上使得浊阴出下窍。反之胆气上逆则会导致清阳不升、浊阴不降，使得内部气机升降失紊，这可能也是“凡十一脏皆取决于胆”的一方面论证。少阳胆经是三焦阳气升降出入的枢纽，胆气不升则阳气无从司令，胆气不降则六腑之阴无从所降，因此肝胆升降就是一个局部的“清阳出上窍、浊阴出下窍”，这一点在临床上需要细细品味。

2.1.2.3 肾阳，五脏阳升之源 “脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内，无肾中之水气，则胃之气不能升腾……惟有肾水火二气，而脾胃之气能升腾而不降也…… ”。肾阳作为五脏六腑阳气之根，肾精化阳则水火共济、阴阳互交、气化无穷，脏腑阳气化升源源不断，为体内“一气周流”运行提供源动力。若肾无此则不能作强，“脾阳根于肾阳”，若肾阳虚，则脾阳受损，“火不暖土”，肾阳蒸腾受阻，地气升发无力，则诸脏之阳气不能发，诸腑之阴气不能将。“阳化气、阴成形”，长此以往下焦水液代谢失衡，停滞局部致气滞、血瘀、继而聚生痰湿化为膏脂，形成脾肾两虚、寒湿痰浊型肥胖，因此肾阳对控制人体肥胖起决定性作用[20-21]，正如张景岳在《景岳全书》中有所提及：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。”

2.2 “升降同用”论治向心性肥胖症

2.2.1 以“升降同用”为指导思想，针药同参

临床上以“升降同用”为指导思想，参考图1之中描述的五脏六腑升降思路，治疗上首当恢复机体脾升胃降之功能。“中土斡旋”，大气周转，一气周流方能五脏阳升、六腑阴降。治疗上常以太白、公孙、三阴交配伍合谷、足三里、上下巨虚、冲阳等，主要选取脾胃二经穴位，再以中脘、关元、气海运化中焦气机，达到脾升胃降、“中土斡旋”的目的。在中药组方上则常见黄芪配大黄、黄芪配茯苓等升降组合，亦遵循脾胃升降之理。除当恢复脾胃气机升降之外，肝木郁滞者当采用合谷配太冲“开四关”，再以柴胡、香附等药，或者选用柴胡疏肝散升发肝气，条畅肝木。胆胃不降者可用半夏泻心汤、温胆汤；抑或者针刺阳陵泉、丘墟、内庭等穴清胃降胆。而针对肾阳虚损，寒痰闭阻使得“清阳不升”的肥胖患者，临床上常以“元阳针法”激活肾见动气，针刺命门、神阙、关元、阴交、太溪、肾关、盲俞等穴，或以加味升降散[22]加减亦可取得不错疗效。

图1 “一气周流”气机升降图

2.3 验案举隅

初诊：张某，男，40岁，初诊：2021-09-10。主诉：暴饮暴食后体质量增加6月余。病史：患者因近年来饮食不节、常常外出酒席应酬，导致体质量快速增加，至今约95 kg，患者自身不喜运动，肥胖之后更加倦怠懒动，遂来就诊。现症：患者自诉胸闷气短、稍微活动后大汗出，同时自觉口苦、口干、口臭，平时不敢近距离与人正面交谈，大便多质黏味臭。四诊合参：患者形体丰腴、腹部肥胖明显；闻之臭鸡蛋味；观之舌厚、苔黄腻、切之脉滑数。中医治未病科专科检查：患者腰围110 cm，臀围100 cm；身高170 cm，体质量95 kg，体质量指数(BMI)：32.8。

辨治：饮食不节为主要诱因，辨证以胃热壅盛为主，肺脾气虚兼见；治疗上当以升降脾胃为主，肃降肺气为辅。

治疗方案：①“中土斡旋”之法恢复脾胃升降功能，使得大气周转，一气周流；针刺顺序选取太白(右侧)→公孙(右侧)→三阴交(右侧)→阴陵泉(右侧)→关元→气海→阴交→中脘→合谷(左侧)→足三里(左侧)→上巨虚(左侧)→冲阳(左侧)→内庭(左侧)。②肃降肺气协调肠腑：选取双侧太渊、列缺、曲池、中府穴。

治疗方式：脾经穴位采取捻转补法进行操作，其中捻转补法以九为数，重复3组；留针期间每10 min行针1次；胃经穴位采取捻转泻法进行操作，其中捻转泻法以六为数，重复3组，留针期间每10 min行针1次。其余穴位平补平泻，采取捻转提插每10 min行针1次。针刺治疗1次/d，5次为1个疗程。除此之外辨证脾肾阳虚、寒湿中阻者神阙穴给予隔盐灸15 min，1次/d，5次为1个疗程，无其他特殊治疗。治疗期间嘱咐患者切忌暴饮暴食，禁止过食生冷酒饮，避免久坐久躺，同时尽量保持每周适当运动。

2021-09-20二诊。患者自觉身体较前轻便，乏力倦怠较前改善明显。专科检查：腰围100 cm，臀围95 cm，体质量87 kg，较治疗前下降8 kg，治疗效果明显，体质量指数(BMI)改变为30.1。患者对减肥疗效满意，故继续按照原有治疗方案进行治疗，经4个疗程治疗后，2021-12-03进行随访，患者自诉体质量较最开始下降约15 kg，达到“稳定期”，同时最初的胸闷气短、大便黏稠味臭、口苦口干口臭等症状明显减轻甚至消失；决定暂停治疗，故嘱咐患者此后注意饮食有节，并保持适当的运动以加强机体的新陈代谢水平。

按语：患者病机为食滞脾胃，蕴而化热，且热久伤阴，多食伤脾、导致患者兼有脾虚痰湿等证。同时肺气虚损，肃降无力，无法协助阳明大肠通泄浊阴，加剧了代谢产物在体内积聚，进一步加重肥胖。治疗上以“升降同用”为核心思想，将“脾胃升降”作为主要治法，同时兼以肃降肺气协助通调肠腑。该组针刺处方先根据“左阳右阴”的观点，选取右侧足太阴脾经与左侧足阳明胃经；再根据“脾升胃降”，选取右侧足太阴脾经的原穴-太白穴作为针刺起始点，按照上述顺序依次针刺，寓以原穴激活脾经经气，再通过公孙、三阴交调气行血、引导并加强脾经经气上行之势，经气充沛最终汇聚于脾经合穴-阴陵泉。之后再以关元穴为腹部区域针刺的起始点，寓意激活下焦元气，同时气海穴可协助汇聚元气、阴交可协助培补真元、激活命门之火；最后针刺中脘培补中气的同时，亦重在引导下焦元气上行中焦，采用倒“引气归元”的方法，借此打通下中焦气机上行通道。之后选取左侧足阳明胃经针刺引导处在上行趋势中的经气开始下行，形成气机升降回环。合谷穴因其位于手阳明大肠经，与阳明胃经“同气相求”；同时合谷穴被称为“功能”调气作用强大，因此作为左侧胃经起始点。再依次按照上述顺序向下针刺，足三里穴通调阳明气血、加强经气下行之势；上巨虚穴属大肠下合穴，有通调肠腑的作用；再配合胃经原穴-冲阳、胃经荥穴-内庭达到使胃气沉降、“浊阴出下窍”目的。针对肺经经穴太渊、列缺、曲池、中府的选取，侧重于调补肺气，加强肺气肃降之势，协助完成“中土斡旋”之法，临床亦不可忽略。

3 小结

总之，虽然针对目前向心性肥胖患者的疾病证型，根据孟令杰[23]、王琦[24]、杨露[25]等人的研究，可归纳分为脾虚痰湿型、胃肠湿热型、肝郁气滞型、脾肾两虚型等四种主要证型，但临床上所遇的肥胖患者常常多种证型兼见，加大了临床随证立法的难度，以此所选用的针灸、中药处方往往数量巨大，而疗效仍不理想。针对这种情况，临床上以“升降同用”为指导思想，从“五脏六腑整体气机升降”“清阳出上窍、浊阴出下窍”“一气周流”的角度出发，立法明确且疗效令人满意，临床上当着重参考。