保留棘突PLIF手术治疗腰椎滑脱的临床效果

董锡亮，王训怡，杨子斌，吕乔

(大理白族自治州人民医院骨一科，云南大理 671000)

腰椎后路减压植骨融合内固定术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是治疗腰椎滑脱的重要方法，融合率高，可有效重建脊柱生理曲度[1]，但术后远期易发生腰椎邻近节段退变(adjacent segment degeneration,ASD)。研究显示，腰椎后方韧带复合体(posterior ligamentous complex,PLC)被破坏，引起腰椎结构不稳定可能是ASD发生的原因之一[2]。但目前国内关于保留棘突PLIF手术治疗腰椎滑脱的相关报道较少。因此，笔者选取2017年1月～2018年12月骨一科收治的腰椎滑脱患者100例，探讨保留棘突PLIF手术对腰椎滑脱患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①有急性或慢性腰背痛，合并或不合并间歇性跛行，且存在相应的阳性体征；②经影像学检查且确诊为腰椎滑脱；③患者签署知情同意书。排除标准：①合并腰椎骨折、结核、感染及肿瘤；②脊柱畸形(侧凸、旋转)；③重度骨质疏松症；④因先天性椎管狭窄、后方终板骨赘、后纵韧带骨化等因素所致的骨性腰椎管狭窄；⑤有腹部或腰椎后路手术史；⑥腰椎小关节突明显的骨性退变增生；⑦病变节段存在巨大的髓核脱出、纤维环破裂及椎间盘突出者。采用随机数字表法将100例患者分为对照组和观察组各50例。对照组中，男27例，女23例；年龄40～68岁，平均(53.48±6.62)岁；责任节段：L2-312例，L3-418例，L4-520例；Meyerding分型：Ⅰ度滑脱36例，Ⅱ度14例。观察组中，男29例，女21例；年龄41～69岁，平均(53.53±6.67)岁；责任节段：L2-314例，L3-417例，L4-519例；Meyerding分型：Ⅰ度滑脱38例，Ⅱ度12例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

对照组患者全身麻醉，取俯卧位，C臂机透视定位责任节段，作后正中5～7cm纵切口，暴露棘突、椎板、关节突，沿棘突骨膜对椎旁肌肉进行钝性分离，显露关节突关节后，在透视辅助下，置入双侧椎弓根钉；安装连接杆，适度撑开；采用骨刀切除滑脱椎体后方棘突与椎板，椎管、椎间孔彻底减压，松解出口及走行神经根，切开椎间盘纤维环，将椎间盘髓核、软骨终板刮除干净，在Cage中及椎间隙前方1/3处填入自体骨粒，Cage斜向置入椎间隙，连接钛棒，完成对滑脱腰椎的固定与复位。观察组对滑脱段部分关节突切除，保留棘突、棘上、棘间韧带，其余操作同对照组。

1.3 观察指标

①手术时间、术中出血量、住院时间；②术后并发症发生情况，包括围手术期并发症和随访期间邻近节段退变[3]的发生情况；③术前、术后3个月及末次随访时的上邻椎间隙高度、上邻椎间隙动态角度及上邻椎体滑移距离；④术前及末次随访时的腰背部VAS评分、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组手术时间、术中出血量及住院时间均显著低于对照组(P<0.05)，并发症总发生率显著低于对照组(8%vs22%,P<0.05)，见表1-2。术后3个月、末次随访时，观察组腰背部VAS评分及ODI指数均显著低于对照组(P<0.05)，见表3；末次随访，观察组上邻椎间隙高度显著高于对照组，上邻椎间隙动态角度及上邻椎体滑移距离显著低于对照组(P<0.05)，见表4。观察组植骨融合率为94.00%，对照组植骨融合率为88.00%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况的比较

表2 两组并发症发生情况的比较[n(%)]

表3 两组手术前后VAS评分及ODI指数的比较

表4 两组末次随访时影像学结果的比较

图1 腰椎滑脱术前与常规手术术后X线片

图2 腰椎滑脱术前与保留棘突腰椎后路椎管减压内固定术后X线片

3 讨论

目前多项研究指出[4-5]，ASD已成为PLIF术后中远期主要并发症之一，普遍认为椎体邻近节段压力的增加、椎体融合节段的位置、融合方式、融合数量、患者年龄及生活方式等均与ASD的发生有关。

腰椎滑脱能够引起患者椎间隙狭窄，高度下降，导致上下相邻椎体错位，引起相邻椎管矢状径减少，压迫周围神经引起相关症状。目前关于椎管内减压的手术方式较多，有限椎板加压、半椎板减压、全椎板减压等各具优劣，但临床上为了达到较好减压效果，往往选择全椎板减压，需对PLC结构进行切除、充分暴露椎板，其主要缺点如下：①破坏了脊柱后方结构，导致医源性损伤，且迟发的腰椎不稳、椎旁的肌肉失神经支配等并发症均与腰椎术后综合征的发生具有密切关系[6]；②PLC结构承担了脊柱屈曲时的大部分张力载荷，被切除后可引起脊柱后凸畸形；③全椎板切除后形成较大的血肿及死腔，导致术后硬膜外瘢痕形成，瘢痕组织粘连收缩能够牵拉神经根及硬脊膜，引起术后麻木、无力、疼痛[7]。

本研究中，观察组采用保留PLC结构的PLIF，与对照组相比，缩短了手术时间、减少了术中出血量；此外，在椎板得到充分减压的同时，保留PLC结构兼顾了脊柱的稳定性，维持了腰椎后柱结构张力带的作用，避免了椎体后方较大死腔的形成。本研究显示，观察组手术时间、术中出血量及住院时间均显著低于对照组，并发症发生率低于对照组。观察组保留PLC后避免椎体后方形成较大死腔及血肿，降低了术后产生大量硬膜外瘢痕的风险。本研究显示，观察组术后3个月、末次随访时的VAS评分及ODI指数均显著低于对照组，提示保留PLC结构能够有效减轻患者术后疼痛感，改善术后腰椎功能。末次随访时，观察组上邻椎间隙高度显著高于对照组，上邻椎间隙动态角度及上邻椎体滑移距离显著低于对照组；此外，观察组发生ASD的患者例数明显低于对照组。笔者分析认为，保留PLC结构能够保存患者“韧带-棘突”的张力结构，在患者恢复期间能够有效维持腰椎结构稳定性[8]，故观察组ASD发生率更低，而上邻椎间隙高度、动态角度及滑移距离也更低，与目前文献报道结果一致[9]。

综上所述，保留棘突PLIF手术治疗腰椎滑脱的效果显著，促进腰椎功能恢复，减少并发症发生率，值得推广使用。