医养结合机构建设基本要求与职能设置的研究与实践

陈运奇 杨庭树 周 琳 张 健 王丽霞 程丽红 侯惠如

加强医养结合机构的建设和发展，是贯彻落实党的十九大报告中“推进医养结合，加快老龄化产业和事业发展”指示的关键环节。本课题组对10多个医养结合试点单位的总结和研究，提出了一整套医养结合机构建设标准和等级评定办法，分享如下。

1.医养结合机构的定义与界定

1.1 医养结合的概念 医养结合是指以健康为中心，围绕健康采取的医疗与养护相结合的健康维护行为。服务对象主要是慢性病患者、器官功能减退或功能障碍老人、亚健康人群以及急重病康复期患者。

医养结合具有两重性。广义地讲，医养结合是为了方便医疗和养老，要求医院办养老院，或养老院内设医疗机构，或者医养机构合作。这是形式上的医养结合，也即医疗机构与养老机构的结合。狭义地讲，医养结合就是医养融合，目的是治未病、治慢病、促康复、抗衰老、延年益寿。这是内容层面的医养结合，实际上是医养融合，亦医亦养，主要方法是中医药特色的整体调理和自然医学保健康复。

因此，对医养结合应该有统一的认识。医是医，养是养，医养是医养[1]。医养结合是手段；医养融合是专业，一门跨界的新学科。也因此，以医养融合为特征的医养结合机构应当培育发展成为专司慢性疾病防治和健康管理服务的新型医疗保健机构，以此补充和完善我国慢病防治的重大缺陷，为我国卫生健康事业发展新时代一个重要里程碑性的标志[2]。

1.2 医养结合机构与康养结合机构的定义和区别 医养结合机构，指同时具有医疗、养老、健康管理三方面执业资质，并能提供医疗、养老和健康管理服务的机构。康养结合机构，指同时具有养生、养老、文旅等多方面健康服务的机构。与医养结合机构唯一的区别是医养结合机构必须具有医疗执业资质，而康养结合机构不需要医疗执业资质。

1.3 医养结合机构的类别

1.3.1 医联体模式：指大型医院以医联体方式向周边社区、农村养老机构辐射建立的医联体合作模式，定期向养老院派出专家巡诊、义诊或坐诊，定期组织培训，开展技术指导，双向转诊或绿色通道等医疗服务活动。

1.3.2 联合体模式：指医院和养老院建立合作关系，由医院承担养老院的医疗服务工作，包括巡诊、义诊、坐诊、双向转诊等。养老院向医院输送患者，提供急诊绿色通道服务。

1.3.3 院中院模式：指医院办养老院，或养老院内设医疗机构，通常建在大中城市中心居民区，服务对象主要是高龄老人和高危老人。这种模式目的也是为了方便老人就医和养老，尤其是多病共患老人。

1.3.4 独立体模式：通常指由企业投资建设的由医院、养老院和健康管理中心三部分组成的医养结合独立机构，既有医疗资质，也有养老资质和健康管理资质，三部分功能互为依托、互为支撑、互相促进、共同提高。

医养结合机构独立体模式实质上就是医养融合机构，与医联体、联合体和院中院模式属性不同，职责任务也不同。独立体模式是医养融合，提供医、养、康一体化服务，主要任务是治未病、治慢病、促康复、抗衰老、延年益寿，主要提供中医药特色自然医学服务，服务对象主要是慢病人群、亚健康人群或者大病康复阶段患者。而医联体、联合体和院中院模式的主要任务是方便医疗和养老，救治的是急病和重病，主要提供西医学服务，此类医养机构性质并无改变。因此，本课题组主张将医养结合的独立体机构，简称为医养机构或暂定名为“医养院”，单列系列，系统管理，努力将其发展成为国家正规的慢病防治机构。

2.医养结合专业机构建设基本要求与职能定位

2.1 基本职能设定 ①以老年慢性疾病为主的医疗、康复和救治。②以中老年人为主体的健康管理和慢性疾病防控。③以健康为中心的老年照顾和健康维护。

2.2 各级机构建设基本要求

2.2.1 一级医养机构(社区、乡镇级)：①具有一级医疗机构资质及相配套的医疗设备和条件。②具有100张床位以上的养老院(含类似机构)和相应的服务能力。③具有健康管理的基本体检设备(包括移动体检车或移动体检箱)，和实施健康管理与组织协调能力。④具有中医药特色的健康维护能力和条件。⑤具有面向村民养老院或日间照料服务站开展业务指导和人才培训能力。

2.2.2 二级医养机构(区县级)：①具有二级医院资质及相配套的医疗设备和条件。②具有300张床位以上的养老院(含类似机构)和相应的服务能力。③具有健康管理中心(健康体检、健康评估、健康服务)专门机构或管理部门，并具有面向全区县域居民实施健康管理的能力。④可用于健康体检的设备总值不得少于1500万元。⑤设有专门的以中医药服务为主的自然医学保健康复部门，承担治未病、治慢病、促康复、抗衰老的职能任务。⑥具有接纳一级医养机构患者或老年人和向三级医养机构运送患者或老年人的能力，包括移动体检车或后送救护车。⑦全区(县)医疗、养老机构实现了互联互通、信息共享，并建有全区(县)域统一的健康医疗大数据中心和应用平台，能初步实现智慧医疗、智能养老，线上管理，线下服务。⑧二级医养机构通常是全区县域医养结合健康养老的中心，也是全区县域慢病防控中心，既能充分发挥慢病防治健康养老的龙头作用，也能充分发挥对全区县域医养结合机构人才培训、技术指导和远程医学会诊查房中心的作用。

2.2.3 三级医养机构(地市级)：①具有三级医院的资质和配套的医疗设备与条件。②具有500张床位以上的养老院(含类似养老机构)和相应的服务能力。③具有专门的健康管理部门，具有面向全市城乡居民实施健康管理的能力。④可用于健康体检的设备总值不得少于3000万元。⑤设有以中医药服务为主的自然医学保健康复部门，能承担治未病、治慢病、促康复、抗衰老服务的职能任务。⑥全市所有医疗养老机构实现了互联互通，信息共享；具有全市统一的健康医疗大数据中心和云平台，能较好地实现智慧医疗和智能养老，尤其在健康管理方面能较好地实现线上管理，线下服务，使全市老年人能够享受优质、公平、可及的健康养老生活。⑦设有远程医学中心，负责全市城乡的远程医学会诊、视频咨询、远程教学、远程查房以及远程医养智能服务。⑧设有质量控制部门，负责全市城乡医养结合健康养老工作质量监督、标准制定、效绩考评等工作。⑨具有科学研究能力，尤其在利用中医药特色的自然医学保健康复方面，在治未病、治慢病、促康复、抗衰老等领域要在器官、细胞、分子、基因层面开展研究工作，要出成果、出人才。⑩三级医养机构不仅要成为该地区水平最高、规模最大的医养结合健康养老的中心，还要成为该地区慢病防治防控中心、人才培训中心、技术指导中心、专家评估中心和大健康产业龙头。

3.医养结合专业机构等级评定标准与规范架构体系

3.1 评定范围与等级设定 ①医养结合机构等级评定范围，应当限于由医院、养老院和健康管理中心共同组成的以医养融合为特征的医养结合独立机构，并同时具有医疗资质、养老资质和健康管理资质，能够提供医、养、康一体化服务的独立单位。②评定的目的是为了能够在本行业发挥引领和推动作用，能够规范和指导医养机构的建设和管理，能够解决本行业发展中遇到的基本问题。③评定等级拟设三个层次，与医院等级评定制度保持一致。逐步培育形成急重症综合医院系列和慢病防治医养系列。

3.2 评审要点与指标 ①组织机构：内设机构必须包含医疗部(院)、养老部(院)、健康管理中心(体检部)、中医药特色自然医学保健康复中心四个部门，可根据规模大小制定等级标准，为医养一体化服务奠定组织基础。②建设规模：医疗床位数和养老床位数、医疗康复设备和体检设备总值、总建筑面积和平均床位面积，这组数字应该成为衡量规模的主要标准指标。③员工数量和结构：年龄结构、学历结构、技术职务结构、员工床位比(医疗床位比、养老床位比)是主要衡量标志。④适老设施设备：可以对适老化设施设备配备情况打分：包括环境、病房楼、病房、洗浴、行走等适老化设施设备建设和适老化智能配套。⑤信息化建设：服务区域互联互通信息共享程度，区域健康医疗大数据中心及云平台建设和运用程度，智慧医疗、智能服务的程度，从这三方面制定评分标准。⑥规章制度：主要检查发展规划、年度计划、会议制度、应急预案、安全制度、管理制度等。⑦质量控制与业务能力评估：主要包括交叉感染、安全事故等各级服务标准规范以及科技成果、论文发表、解决问题能力和评估等。⑧生活服务质量：包括生活照料、医学护理、长期照护、生活质量、卫生质量，以及是否发生食物中毒、跌倒损伤等。⑨生态环境：包括院内环境、周边环境、污水处理、地下污染等。⑩精神文化生活：包括老年大学、文化活动中心、体能锻炼中心建设与运行情况，心理疏导以及组织老年人发挥余热开展社会拓展活动情况。课题组认为可以从上述10个方面按照3个档次的要求制定评分细则，简单明了，操作易行。

3.3 评审规范和制度 ①应当由国家卫健部门进一步研究制定相关文件并发布。②评审规范制度颁发后，由各单位自建自查，自愿申报。③组织专家团队采取医院等级评审方式认真检查验收评定，报上级卫健行政机关审批。

医养结合和医养结合机构是近10年我国提出来的新概念。虽然目前全国上下广泛开展了医养结合的研究和实践，但纵观全国医养结合推进情况，形势仍然不乐观，许多基本概念没有形成共识，医养结合的形式、内容、应用模式及发展方向仍不明了，虽然已经有一些相关行业标准、国家标准和若干专著发布，但业界仍然没有形成一致意见，还是“医养结合是箩筐，各种内容往里装”的状态[3，4]。国家有关部委需要进一步研究、总结全国各地经验和做法，制定相关国家标准和等级评定规范，不断将医养结构的建设和发展推向新的高度。