呼吸训练在帕金森病患者中的应用进展

唐 佳 董继革

帕金森病(Parkinson disease，PD)是一种常见的进展性神经系统变性疾病，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等运动症状为主要表现，可同时伴有嗅觉减退、便秘、睡眠障碍和焦虑等一系列非运动症状[1]。流行病学调查显示，我国65岁以上人群中帕金森病患病率为1700/10万[2]。帕金森病采取药物治疗，倾向于多巴胺替代及缓解震颤症状，但药品昂贵且不良反应大，只能缓解一定症状，不能阻止整体病情的进行性发展。同时药物治疗和活动的减少可能导致呼吸、肌肉骨骼和心血管系统功能改变，继发肌力和肺功能下降，关节活动度、骨质量和有氧能力降低等[3，4]。近年来，运动疗法逐渐被认为可以改善帕金森病患者的运动功能，最大限度地延缓疾病的进展。但在康复训练早期，临床对于改善呼吸功能存在一定程度的认知不足，随着病程进展呼吸功能对帕金森病患者后期状态有着重要影响，是导致患者死亡的主要原因。本文搜集国内外相关研究文献，对呼吸训练在治疗帕金森病的研究进行阐述，以提升帕金森病康复治疗水平，提高患者的生活质量，延缓病程进展。

1.帕金森病呼吸功能障碍

帕金森患者由于病程进展，呼吸功能下降，胸壁较正常人偏僵硬，且呼吸肌肌力和协调性普遍下降[5]。患者对呼吸与运动间的协调性控制能力差，可能导致运动耐量降低及呼吸疲劳[6]。虽然帕金森病患者呼吸功能受损比较常见，但早期康复主要集中在肢体功能，如运动功能、平衡能力等，对呼吸功能关注较少。帕金森晚期患者的死亡多与吸入性肺炎的发生密切相关，而这种并发症的高发病率多归因于肺和吞咽功能的障碍[7]。有学者发现，帕金森病患者的协调功能较差，走路时需要额外消耗10%的能量来协调呼吸[8]，因而较好的呼吸功能对帕金森患者来说是极其重要的，无论是平静状态还是运动过程中。呼吸训练[9]可以提高呼吸肌的收缩力和耐力，改善呼吸功能及呼吸的协调性，提高呼吸效率，增强患者日常生活能力，对有呼吸问题患者的康复有良好效果。

2.帕金森病导致呼吸功能障碍的机制

帕金森病患者发生呼吸功能障碍的可能机制[10]有：①自主神经功能紊乱，可能发生呼吸肌肌无力及张力异常，导致运动协调障碍；②多巴胺能神经元功能丧失，引起声带肌功能失调，出现双侧声带麻痹、喉痉挛和喉肌张力障碍；③患者运动能力减弱，参与运动随之减少，需要的氧气消耗量减少，呼吸肌的运动相对减少，最终致使呼吸肌萎缩；④此外治疗帕金森的一些药物，如左旋多巴，可引起膈肌的运动功能障碍[11]等。

3.呼吸训练对帕金森患者康复疗效的影响

3.1 对呼吸肌功能的影响 呼吸肌包括吸气肌和呼气肌，吸气肌由膈肌、肋间外肌、斜角肌、胸锁乳突肌等构成，呼气主要为肋间内肌、腹肌，这些肌肉共同管理呼吸运动神经元组成呼吸运动单位，呼吸运动单位相互募集、协同发挥作用，并在呼吸中枢的调配下完成呼吸运动的全过程。躯干的肌肉与呼吸功能密切相关，从解剖上来说，部分躯干肌肉也是呼吸肌的一部分，以主动或协同的方式参与整个呼吸过程。帕金森患者的胸壁逐渐僵硬，从而减少胸壁运动，使潮气量下降，最终导致呼吸肌的肌力减弱。帕金森患者的这些生理性变化，使相关的呼吸肌肌力和耐力受到影响，容易疲劳，降低呼吸肌的工作效率。因此良好的呼吸肌功能对完成整个呼吸过程必不可少。多项研究均表明，呼吸肌训练可明显改善呼吸肌的肌力。费罗等[12]人研究吸气肌训练，得出该训练可增加轻中度帕金森病患者的吸气肌力，改善呼气肌力、肺功能、胸廓活动度、功能容量和心脏自主神经功能。国内研究人员[13]利用呼吸训练仪(Breath-link)对吸气肌进行专门锻炼，结果表明吸气肌训练可以提高呼吸肌耐力。Reyes等[14]通过为期2个月的呼吸肌训练研究，认为呼气肌训练比吸气肌训练更有利于改善帕金森病患者的最大呼气压力和自主最大咳嗽流量。

3.2 对肺功能的影响 帕金森患者肺功能下降是由于肌肉僵硬和姿势变化，限制了胸部扩张，导致肺容量减少和限制性肺部疾病[15]。肺功能减弱导致误吸的风险增加，还影响呼吸-吞咽的协调性。帕金森患者的死亡与肺部并发症息息相关。有研究[16]表明，接受呼吸康复的患者能够明显得到肺功能的改善。经过呼吸功能训练的帕金森病患者可改善肺通气功能，这有利于提高运动能力[17]。李莹[18]等人对帕金森病患者进行4周的呼吸训练后，发现观察组的FVC、FEV1明显高于对照组，表明呼吸训练能进一步改善帕金森吞咽障碍患者的肺功能。

3.3 对运动功能的影响 人体躯干的核心肌群围绕着腹部的前后，能维持脊椎的稳定性。呼吸训练可以增加胸部肌群、竖脊肌及背阔肌肌力，对胸廓和脊柱活动度有一定维持和改善作用[19]；而核心肌群就包含膈肌、腹肌群、背肌群，核心肌力提高有助于提高非稳态下的平衡协调控制能力，扩大躯干灵活度，使肌力均衡发展，最终达到改善运动的效果。研究发现，部分帕金森病患者经过康复后，肌力和肌张力得到显著改善，但运动功能却无明显变化，这可能与缺少核心肌群的训练有关[20]。所以，帕金森患者接受呼吸康复后能使呼吸更加充分，躯干肌更好地协同收缩，维持腹内压的稳定，从而提高运动功能[21]。

虽然呼吸肌的运动控制与骨骼肌的运动控制不同，但在研究中发现呼吸训练的效果显示出与帕金森病患者步态干预效果的相似之处[22]。McCool等[23]对患者进行呼吸康复训练可实现肺功能的改善，有利于提高运动能力并减少疲劳。国内学者[24]对100例帕金森患者进行呼吸模式的训练，发现纠正异常呼吸模式对帕金森患者的运动功能有明显促进作用。厉坤鹏等[25]学者通过试验证明呼吸训练未能进一步改善患者的运动功能,这可能与训练方法有关系。

3.4 对吞咽功能的影响 正常情况下的呼吸吞咽模式是呼气-吞咽-呼气，即在吞咽的时候呼吸就暂停，吞咽过程完成后再开始呼气，故人体的吞咽功能与呼吸功能紧密联系；而帕金森病患者的模式与之相反，为吸气-吞咽-吸气，异常模式使食物更容易进入气道，导致吞咽障碍的发生[26]。喉部复合体的升高和偏移降低以及颏下肌力下降可能导致吞咽安全性下降，肺功能的下降也与之有关。

有效的呼吸可以使胸腔在吸气时扩大，呼气时缩小，促进胸腔的运动，提高呼吸和吞咽间的协调性以及通气功能。对帕金森病患者采用有效的呼吸模式进行呼吸锻炼，促进胸腔的运动，提高呼吸肌群的耐受力，使喉部括约肌的收缩功能变强，进而改善吞咽功能[27]。Troche等[28]研究发现呼气肌力量训练可有效改善帕金森病的最大呼气压力、咳嗽功能和吞咽安全，且在停止治疗后未参与的患者其功能水平的维持能力远低于接受治疗者。

3.5 对言语功能的影响 帕金森患者言语障碍主要表现为发声吃力、不协调、易疲劳，控制发声能力降低，音量减弱，音调改变，声音嘶哑，言语清晰度下降等。帕金森病患者呼吸系统相关肌肉无力、腹肌运动迟缓和胸壁僵硬，导致肺活量和声带振动所需的气流减少，影响言语发音功能。呼吸训练通过增加肺活量以提高音量，延长呼气时间以增加语言长度[29]。一项通过分别训练患者吸气肌和呼气肌对帕金森病患者发声结果影响的研究提示两种训练方式似乎都对帕金森病患者有效，都可改善发音变量；其中吸气肌训练对改善最大发声时间有效，呼气肌训练对改善帕金森病患者的声门下峰压和峰声压级更有效[30]。

4.常用的帕金森患者呼吸训练方法

4.1 干预措施 目前常用的呼吸训练方法有腹式呼吸、缩唇呼吸、腹部加压训练、呼吸体操训练、Power Breathe呼吸训练器等方式。腹式呼吸协调膈肌和腹肌的活动，增加潮气量，提高肺活量。缩唇呼吸能提高支气管内压，促进肺泡残留气体排出，提高肺泡排气功能。腹部加压训练可以训练呼吸肌肌力，提高腹式呼吸能力。呼吸体操通过锻炼膈肌及肋间肌等相关呼吸辅助肌，改善呼吸功能。近年来，有研究者以唱歌方式训练患者的言语障碍及呼吸功能，一定程度上对改善言语呼吸功能有效果[31]。同时唱歌还能使患者沉浸在愉悦的氛围里，起到一定的音乐疗法作用，调整患者焦虑、紧张的情绪，提高治疗的依从性和趣味性。

4.2 呼吸训练后的评估指标 对于呼吸肌的评定，最大吸气压(MIP或者PIMAX)和最大呼气压(MEP或者PEMAX)是最常用、最直接的评价参数指标。肺功能评估多采用测量第一秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼气流量峰值(PEF)[32]等指标。吞咽功能多可以采取洼田饮水试验、吞咽造影检查(VFSS)来评估。患者的日常活动能力的评估指标一般采用Barthel指数。运动功能采用统一帕金森病评定量表(UPDRS)或Fugl Meyer运动功能评定量表来评估。

5.小结

呼吸训练治疗帕金森病主要是通过改善或维持有关肌肉力量、胸壁活动性及肌肉协调性等延缓帕金森病程进展。呼吸训练对改善帕金森病患者呼吸肌功能、肺功能、运动功能以及吞咽、言语等均有积极作用，能够提高患者的生活质量。今后可以考虑开展更多的试验以验证呼吸训练对帕金森患者的康复疗效，同时采用更加客观的指标来评估。目前，对于呼吸训练处方的制定、不同训练方式之间的疗效尚缺乏相关对比研究以及长期的治疗效应研究，是未来值得探索的一个新方向。