减压装置在糖尿病神经性足溃疡中的应用进展

许娇 胡婷婷 洪伊荣 何朝珠

(南昌大学护理学院,江西 南昌 330000)

神经性足溃疡是最常见的糖尿病足溃疡，神经病变是糖尿病患者足底溃疡的主要原因〔1～3〕。糖尿病神经性病变可造成肌肉无力及消瘦、疼痛和保护性感觉的丧失，加上足部压力最终导致足部溃疡的发生〔4〕。在周围神经病变的情况下，足部的机械压力增加是足底溃疡强烈且独立的危险因素〔5〕。减压是治疗糖尿病神经性足溃疡最重要的治疗方式〔6〕。减压装置治愈溃疡比例非常高，并且可加快溃疡愈合〔7〕。但有研究指出减压装置在糖尿病足溃疡的临床指导与实践之间存在一定差异〔8〕。Prompers等〔9〕发现减压装置在临床的使用率不高。研究表明有些医护人员继续使用已知无效或未被证明有效的方法，而忽略了已被证明的有效方法〔8〕。本文对减压装置的研究现状、应用效果及干扰因素进行综述。

1 研究现状

1.1不可拆卸减压装置(NRD) NRD是糖尿病神经性足溃疡的“黄金标准”治疗。指南〔7〕推荐使用不可拆卸的全接触模型和不可拆卸助行器来治疗足溃疡〔8〕，它们能最大限度地减少伤口上的重复压力和足底压力〔10〕。许多专家认为这是治疗溃疡的“黄金标准”〔7，11〕。NRD主要包括全接触石膏(TCC)和快速全接触石膏。

1.1.1TCC TCC由合格的技术人员将整个下肢封闭在施加的定制铸件中，它以石膏或纤维玻璃最小填充脚和小腿，遵循小腿的自然轮廓，支撑小腿并重新分配足底压力，以缓解溃疡部位的压力〔10〕。TCC是治疗糖尿病神经性溃疡最有效的治疗方法也是最理想的卸载装置。TCC可有效治愈72%～100%的糖尿病足溃疡〔12〕。TCC的使用必须由专业人员进行，每周更换一次，以防受肢体影响导致TCC体积有变化。但每周换药时必须移除TCC，而在铸造靴中切割窗口，允许日常的局部治疗，在每次评估、换药时也不需移除模型〔13〕。但TCC未得到充分的临床实践应用。研究表明只有6%的足部溃疡患者接受了TCC治疗〔14〕，1.7%的美国治疗中心使用TCC治疗糖尿病足溃疡，且45.5%中心根本没有使用TCC〔15〕。Liden〔16〕开发出TCC系统可以在7 min内应用，患者可以立即走动而不需等待干燥，并通过血管管理、感染管理和预防及卸载压力等3个方面实现最快的愈合率。但当患者出现水肿、感染或外周血管疾病等，禁止使用铸件包围足部和腿部。而对于踝压力≥80 mmHg，脚趾压力≥74 mmHg，踝肱指数(ABI)≥0.55或趾肱指数(TBI)≥0.55的患者，TCC的使用可能是一种治疗选择〔17〕。

1.1.2快速TCC(iTCC) iTCC是一种可拆卸的铸造助行器，通过在小腿水平处的铸件外侧增加一层薄片包裹而使其不可拆卸，从而防止患者轻易将其移除。使用这种带有薄片包装的设备制造的可拆卸铸造助行器已被标记为“不可拆卸”。iTCC是将TCC和可拆卸助行器相结合的一种减压装置。iTCC不是定制设备，也不需要合格的技术人员进行申请，运用起来较简单方便。在糖尿病足溃疡管理中，这种设备的有效性和安全性与TCC处于同一水平，并在实用性、成本和患者接受度方面优于TCC〔18〕。

1.2可拆卸减压装置 可拆卸减压装置由各种制造商生产，通过包围小腿和足部，重新分配压力和减少溃疡部位的压力负荷。可拆卸减压装置是足底溃疡愈合的最佳负荷环境〔19〕。与TCC不同，可拆卸减压装置不必由医疗专业人员应用，也不需每周检查溃疡状态和重新应用，实施起来更快，也更容易使用。可拆卸减压装置主要为助行器、治疗鞋和鞋垫及毛毡泡沫等。

1.2.1可拆卸助行器(RCW) RCW由各种刚性材料制成，可提供与TCC类似的全足压力负荷减少的效果〔20〕，RCW使脚踝保持90°，减少前脚的压力，具有更高的灵活性，其可移除以方便溃疡的检查和换药，用于感染的溃疡〔21〕。研究表明〔22〕，RCW与TCC一样可有效降低溃疡部位的压力和治愈溃疡。在最初的溃疡愈合后，RCW也可在复发性溃疡的情况下重复使用。但患者更偏好RCW，认为RCW比TCC更轻，并且可以走路以允许正常的日常活动，同时减轻压力以克服久坐的生活方式〔10〕。但对于平衡不良或严重的外周动脉疾病患者，不推荐使用RCW，因为其不是定制的，不适合严重足部畸形的患者〔4〕。

1.2.2治疗鞋和鞋垫 治疗鞋分为两种类型：第一种是临时治疗鞋或半鞋。第二种是定制或半定制鞋类，带有定制矫形器，是为患者单独设计的，并且生产成本高。治疗鞋垫更简单、方便且患者的依从性较好。治疗鞋和鞋垫设计用于促进活动性，同时缓解足部溃疡的压力。指南〔7〕推荐有风险的糖尿病患者应穿着治疗鞋和鞋垫以预防溃疡的发生，当足部出现畸形或溃疡前的迹象时，请考虑使用治疗鞋、定制鞋垫或脚趾矫形器。它们减少足部特定区域上的机械压力，具有一定压力缓解作用的治疗鞋(在标准鞋中减轻30%)可防止高危患者溃疡的复发〔23〕。Elraiyah等〔24〕指出各种治疗鞋和鞋垫可降低溃疡复发率。治疗鞋除了赋予其功能性益处，还需赋予其美学属性，应着重改善治疗鞋的重量和外观，特别是女性的鞋，需要转变患者的观念，让他们将治疗鞋视为一种医疗干预〔25〕。

1.2.3毛毡泡沫(FFDS) FFDs用特定成形的毛毡材料粘在皮肤或鞋上以重新分配溃疡部位的压力〔11〕。该敷料旨在降低足部压力并使患者保持最低限度的身体活动。FFDS将溃疡部位的足底压力降低了70%左右〔26〕。FFDs需每3 d更换一次，毛毡衬垫不是治疗溃疡的金标准，却是最常用于减压神经性足底溃疡的方式，它可用毛毡填充物测量足部压力〔27〕。毛毡用于急性或慢性伤口也可在伤口感染的情况下使用，它允许定期更换敷料和检查伤口。它能快速应用，无需额外的医院预约或专业技能。但FFDs需和鞋类、助行器或铸件等一起应用，而不能作为单一的治疗方式使用。FFDs的实用性并与其他减压方式结合使用的能力，使其成为临床有用的方式。

2 应用效果

选择合适的减压装置应用于临床是我们关注的重点，主要从减压效果和溃疡的预防性、愈合性及满意度4个方面描述其应用效果。

2.1减压效果 在减压方面，TCC和可拆卸减压装置可将前掌的峰值压力降低87%，定制的治疗鞋减压最高可达52%〔28〕。FFDs在缓解压力与治疗鞋一样有效，FFDs可使足部峰值压力降低64%〔26〕。研究指出〔8〕，NRD比治疗鞋多缓解了25%～50%的压力。NRD有效地缓解了溃疡部位的压力〔29〕，但TCC的减压效果是以牺牲行走舒适性为代价。减压鞋垫也可很好缓解足溃疡患者的足部压力，但随时间的延长，压力缓解作用会逐渐减弱，建议6个月后更换减压鞋垫〔30〕。 毛毡是一种可磨损的材料，随着磨损减压效果也有一定的减弱，新毛毡和磨损毛毡使压力分别减少了49%和32%〔31〕。

2.2溃疡预防性 NRD在预防溃疡发生的研究较少，主要以TCC或iTCC预防夏科足溃疡的研究较多〔32〕。TCC减少了机械性压力并重新分配足底压力，限制骨骼和关节的破坏，并可以延缓畸形的进展以预防夏科足溃疡发生。可拆卸减压装置对于预防糖尿病足溃疡初发及复发的研究较多，尤其是各种减压鞋具。治疗鞋和鞋垫可降低足部压力，从而降低溃疡的潜在风险以预防溃疡的发生。治疗鞋和鞋垫显著降低溃疡复发率〔24〕。治疗鞋将溃疡复发的发生率显著降低了45%〔33〕，使用3D足部形状数据设计的鞋垫，使足底跖骨溃疡复发率减少了63%〔34〕。

2.3溃疡愈合性 TCC和iTCC比RCW具有更高的溃疡愈合率，TCC溃疡愈合率达到74%～95%，iTCC愈合率达80%～85%，RCW治愈率达80%〔4〕。iTCC会增加溃疡愈合的比例和伤口愈合的速度〔35〕。跟RCW相比，iTCC的愈合率更高且愈合时间更短〔24〕。NRD的高愈合率是由于其不可移除导致的强迫依从性和低动态活动水平造成的。Lewis等〔10〕同样认为NRD在治疗糖尿病足底溃疡方面比RCW或单独的敷料更有效。但有研究表明TCC和可拆卸减压装置在治疗神经性足底溃疡方面同样有效〔36〕。当不能使用NRD时，可考虑使用可拆卸减压装置。治疗鞋可有效的治愈神经性前足溃疡，其愈合比例达到58%～91%〔8〕。但RCW的愈合时间快于治疗鞋〔10〕。FFDs可加速溃疡愈合的速度，与治疗鞋相比，FFDs溃疡愈合时间也快于治疗鞋〔13〕。

2.4满意度 患者的满意度对减压装置很重要，减压成功与否可能与患者的满意度和接受度有关。在溃疡愈合上患者更满意TCC，它使溃疡愈合得更快，改善了患者的生活质量，并允许他们恢复日常生活。在舒适性和活动性方面，患者更满意可拆卸减压装置，主要是因为在夜间或淋浴时能够方便地移除助行器〔4〕。相对于TCC和iTCC，可拆卸减压装置的接受度和满意度更高〔22〕。患者对治疗鞋的贴合度和舒适度也感到满意，他们认为治疗鞋对他们的脚有益，但女性强调不具吸引力和非女性化的治疗鞋会影响她们的自尊心〔25〕，从而降低其满意度。

3 干扰因素

减压装置在临床使用率不高，指南〔7〕推荐与临床实践存在一定的距离。其干扰因素如下。

3.1并发症 减压装置导致的并发症是医护人员应用时考虑的主要因素。TCC的不良反应主要包括活动水平降低、睡觉或驾驶困难及医源性溃疡〔6〕。使用预制滚动式TCC可降低医源性溃疡并获得相似的愈合率〔37〕。虽然NRD由于摩擦易产生新的溃疡，并且很难进行评估和监测伤口〔29〕，但其加速治疗的好处超过了这些并发症〔7〕。虽然TCC和iTCC的愈合性相当，但使用iTCC减少了不良事件的数量〔13〕。RCW经常引起患者腰部和膝盖疼痛及肢体长度差异等后遗症。肢体长度异常造成足部峰值压力增加从而增加新的溃疡。但通过抬升对侧肢体可解决肢体长度差异问题〔38〕。应用治疗鞋时会有发生骨髓炎的可能，与治疗鞋相比，TCC和RCW发生继发性骨髓炎的可能性较小〔13，36〕。这些不良反应都影响了减压装置的应用。

3.2依从性 患者依从性是患者坚持是否应用的重要因素也是确保有充分减压的关键。 NRD应用的最大障碍就是患者的依从性，因为其限制了患者活动，患者不愿使用NRD〔27〕。患者的活动水平和治疗依从性直接相关〔39〕。而可拆卸减压装置，由于患者可以移除，对使用可拆卸减压装置的耐心似乎很差，最终可能会放弃应用。将RCW改进成iTCC可增加患者对装置的依从性。RCW由于其诱发肢体长度差异导致患者姿势不稳定，姿势不稳定严重影响了RCW的依从性，姿势不稳定是不依从性的有力预测因子〔40〕。研究表明〔38〕，踝关节高度RCW和对侧肢体抬升可增加减压的依从性。患者在家里应用治疗鞋的依从性比较低，患者在家就不愿被束缚甚至会赤脚行走。现研究出监测器系统，其监测器很小，可放于鞋内进行监测，监测器可与现有的活动监测方法相结合，以确定在负重走动活动期间监测治疗的依从性〔41〕。减压的依从性和足部溃疡愈合存在正相关性。在未来的治疗中，可将依从性的监测纳入到足部溃疡的治疗。

3.3经济因素 治疗的费用管理是足部溃疡管理中的一部分，也是患者决定是否应用的重要因素。研究表明〔36〕，TCC是一个昂贵且耗时的过程。与RCW和iTCC比，TCC费用最高〔22〕。但通过加窗TCC不需移除支具直接降低了成本。 iTCC比TCC更具有成本性。TCC由于其更换的频率造成费用昂贵，而iTCC通过更换塑料来重新定位使其费用较低。可拆卸减压装置相较于NRD，其费用和成本更低〔22〕。治疗鞋较为昂贵，甚至还需多备一双进行更换进一步加重其经济负担，与治疗鞋相比，治疗鞋垫更经济〔42〕。但减压装置并未纳入医疗保险制度，患者需要自费支付，给患者带来一定的经济负担。研究表明减压是对糖尿病足溃疡的成本有效的管理〔43〕，减压导致更快溃疡愈合可以减少溃疡治愈过程中的医疗费用。TCC治疗这些患者的治疗费用是未接受TCC治疗的患者的一半〔14〕。

3.4生活方式 减压装置的应用对患者生活方式产生一定的负面影响并影响患者的生活质量，造成患者最终放弃使用减压装置。患者认为NRD会对生活方式产生负面影响，他们更倾向于在日常生活的活动中获得更多的活动自由〔27〕。由于患者无法将其移除，NRD会导致患者工作困难，限制自我护理及减少行动和行走，并影响患者驾驶问题甚至影响患者的睡眠。可拆卸减压装置比TCC体积小，因此可能产生更少的睡眠问题〔36〕。可移除减压装置虽可移除，但其也存在一定的不利因素，他们对步态运动学和姿势稳定性的潜在影响，增加了患者跌倒的风险〔44〕。运用踝关节高度RCW和对侧肢体抬升可改善步态和提高舒适度〔38〕。当天气炎热或者潮湿时，减压装置也会影响患者的生活。减压装置在一定程度上影响了患者的生活方式。

3.5其他 技术问题是应用的一个因素，配合和准备TCC需要相当长的时间和专业知识，TCC的使用必须由专业人员进行〔4〕，而有些医院缺乏专业人员和技术等资源，在一定程度上限制了其运用。患者的情绪也会产生一定的影响。减压装置会对患者构成情绪负担，应用的患者经常关注减压装置状况及对截肢的恐惧进一步加重患者的情绪负担。减压装置会使患者出现轻微焦虑，由于减压装置隐藏了溃疡，他们害怕溃疡在他们想象不到的时候恶化〔4〕。这些情绪负担都会使患者不愿继续使用减压装置。宗教和文化问题也会影响减压装置的应用，有的患者需要赤脚在家或洗脚祈祷促使他们不愿使用减压装置〔45〕。

综上，减压是糖尿病足溃疡临床管理的重要部分。减压是神经性糖尿病足溃疡的病因治疗，正确应用后，不仅可中断溃疡的致病因，而且可以促进溃疡的愈合。医护人员使用有效的减压是必要的选择，但选择和运用减压装置来治疗足部溃疡是很复杂的一个过程。NRD可显著治愈非感染性糖尿病神经性足溃疡，但其使用具有局限性并不适合所有患者。可拆卸的铸造装置较灵活，允许进行常规的检查和换药，但患者可以很容易地将其移除。在应用时应根据减压的效果、患者的喜好、是否易于应用、减压的可能性及医源性并发症和依从性等方面来考虑，而减压方法的成本，舒适度和便利性是患者关心的问题。但目前对减压装置仍不够重视，在伤口护理环境中未充分使用有效的压力卸载，指南证据推荐的减压效果与临床护理实践仍存在一定的差距。应选择合适的减压装置，使减压装置能在便利性、成本和功效之间寻求平衡，将减压装置更多应用于临床，进一步缩小证据与临床实践之间的差距。