基于适时模式的老年髋部骨折病人全周期照护需求质性研究

王 娇，弓玉红，商临萍*，赵爱玲，陈文丽

1.山西医科大学护理学院,山西 030001；2.山西医科大学第一医院

髋部骨折具有高发病率、高致残率、高致死率的特性[1]，对老年人群健康及预期寿命构成了严重威胁。据预测，2050 年全球老年髋部骨折病人将会增至630 万例[2]。研究显示，髋部骨折是骨折中最严重的一种类型，髋部骨折后1 年内病死率为25%～30%，给医疗卫生系统和病人家庭带来沉重负担[3]。《健康中国2030 规划纲要》强调要积极应对老龄化，实现老年人群全生命周期管理的健康目标[4]。目前，有关老年髋部骨折病人照护需求的研究主要集中在病人住院期间，鲜见全周期照护需求的质性研究。适时模式由国外学者Cameron等[5]于2008 年提出，该理论将老年髋部骨折病人的病程分为5 个阶段：急性期(从骨折发生至诊断明确开始，一般3～7 d)、稳定期(术后病情基本稳定)、出院准备期(从病人即将结束住院期间的主要治疗至办理出院)、调整期(出院后回归家庭3 个月)及适应期(病人回家后4～6 个月)。本研究将适时模式引入老年髋部骨折人群中，调查老年髋部骨折病人在整个疾病过程中的照顾需求，以期为老年髋部骨折病人院外康复的开展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用目的抽样法抽取山西省3 所三级甲等医院的老年髋部骨折病人，样本量遵循资料饱和原则。纳入标准:符合老年髋部骨折诊断标准[6]；年龄≥60 岁；能配合回答调查员提问，沟通无障碍者；知情且自愿参加本研究者。排除标准:患有其他不可逆严重疾病者；有严重精神障碍者；意识不清者；由于各种原因拒绝参加本研究者。急性期、稳定期、出院准备期选取骨科住院病人，调整期、适应期选择康复科及门诊复诊病人，分别访谈10 例、12 例、10 例、8 例及7 例，总计47 例病人。其中股骨头骨折22 例，股骨颈骨折25 例；男18 例，女29 例；年 龄60～79 岁28 例，≥80 岁19 例。急性期、稳定期、出院准备期、调整期、适应期病人分别以字母A、B、C、D、E 表示。

1.2 研究方法 采用质性研究中的现象学研究法，按照适时模式的5 个阶段对病人进行面对面访谈。访谈提纲为:①什么原因导致您发生髋部骨折的？您认为髋部骨折给您和家人带来哪些影响？②您能谈谈您现在最深的感受和体会吗？③在您所处的这个疾病阶段，您希望得到医生、护士和其他人员的哪些帮助和指导？④您希望以何种途径得到这些帮助和指导呢？⑤您能谈谈关于您的家庭结构、家庭成员关系、经济来源、社会支持等相关背景吗?这些背景对您的疾病康复有何影响？访谈过程有2 名成员参与，1 人按照访谈提纲对病人进行面对面访谈，鼓励病人主动表达自身想法，避免引导或暗示性提问；1 人负责录音、观察并记录病人表情及动作变化。访谈前向参与者介绍本次访谈的主要目的、主要内容、预计持续时间以及隐私保护等信息，以获取其知情同意。前3 个阶段选取住院的老年髋部骨折病人，由于疾病原因限制，访谈地点设在病房；后2个阶段选择康复科或门诊复查的病人，访谈地点选在康复科或门诊会议室。每例病人访谈1～2 次，每次访谈30～45 min，访谈过程中认真倾听病人想法并如实记录非语言内容。

1.3 资料分析方法 为保证资料的准确性和完整性，访谈结束后24 h 内对访谈资料进行归纳整理。运用Colaizzi 7 步分析法[7]：①仔细阅读所有资料；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别相似的观点；⑦回访受访者求证。整理资料过程中采用双人核对法，对原始资料、译码及解释等进行再次核对。

2 结果

2.1 急性期

2.1.1 了解病情的需求 髋部骨折好发于老年人群，随着年龄增长，病人的记忆力及接受新知识的能力减退[8]，病人髋部骨折相关知识缺乏，希望了解自身的疾病诊断、治疗及预后。A3：“我的检查结果什么时候能出来呀？就摔了一跤，应该没啥大问题吧。”A5:“我现在自己完全动不了了，真担心以后会一直这样。”A8：“像我这种情况需要做手术嘛？做了手术的话我是否能恢复到以前的状态”。

2.1.2 家庭及情感支持的需求 由于髋部骨折突发和骨折部位特殊，病人的日常活动能力严重受限。髋部骨折发生后，大部分病人都存在恐惧感和无助感。A1：“医院这种地方待着太难受了，幸好有老伴儿一直陪着我，安慰我，我心情才好了一点。”A2：“孩子们都很孝顺，现在在儿子家里住，摔倒后感觉不对劲，儿子立马就带我来医院了，从住院到现在，我女儿丢下4 岁的孩子在家，每天在医院陪着我，按照医生和护士的指导照顾我。”A7：“我就一个儿子，还在外地，这次住院没敢告他，我老伴儿给我请了个护工，每天躺在病床上，我就想着反正也不能动，死了一了百了算了，不想忍受这种痛苦”。

2.2 稳定期

2.2.1 初期康复锻炼指导的需求 大部分老年髋部骨折病人反映自身接受的初期康复锻炼指导不足，希望得到医护人员更多的指导和帮助。B3：“做完手术后，医生和护士大致说了下躺在床上该怎么锻炼，但具体怎么做，我也不太清楚。”B6：“医生说不动会导致压力性损伤，可只要稍微一动我就感觉特别疼，我到底该怎么办？每天躺这太难受了（叹气）”。

2.2.2 住院费用和医保报销等经济方面需求 很多病人关注住院费用、医保报销等经济方面的问题，担心会给家庭造成太大的经济负担。B8：“我这次住院花了不少钱吧，家里就1 个儿子，他还得供2 个小孩儿上学，如果可以的话，就赶紧给我办理出院吧，我回家自己养着。”B9：“我是农村医保，如果能报销去哪里报销，需要带什么资料，你们能告诉我吗？”B11：“做手术应该花了很多钱吧，再加上这几天住院，儿子请假一直陪着我，哎，真是给孩子们添了很多麻烦”。

2.3 出院准备期

2.3.1 主要照顾者角色准备的需求 出院时主要照顾者是否做好准备，能否科学地照顾病人的生活起居，是病人普遍关注的问题。C3：“住院这几天都是医生和护士指导我吃饭、服药和锻炼，回家以后就只有我老伴儿照顾我，她年纪也大了，你跟她说的很多东西她也记不住，你们多指导指导她”。

2.3.2 居家康复锻炼指导需求 对于老年髋部骨折病人，康复功能锻炼是最重要的护理措施之一，是所有病人关心的问题。C2：“我现在只能借助助行器下地活动，回家以后可以做哪些锻炼呢？有没有专门针对我们这类病人的锻炼指导手册？我想要一本，出院后就可以按照上面的要求去锻炼了。”C6：“我家住在村里，附近也没有专门的康复机构，在家自己锻炼又担心方法不对，起反作用”。

2.4 调整期

2.4.1 居家指导需求 出院回家后护理病人的工作由主要照顾者完成，由于缺乏专业知识，在居家护理过程中遇到困难时，不知如何正确应对。D2：“我是素食主义者，平时都不爱吃肉，女儿说肉是高蛋白食物，多吃肉有助于我快速康复，可我一闻到肉味就想吐。”D5：“儿子在外地上班，家里就我和老伴儿两个人，上了年纪了，这记忆力也不行了，有时候是忘记按时吃药，有时候是想不起来该怎么吃。”D6：“我做了髋部手术，在家自己锻炼总是会担心运动方式不对，再次跌倒或扭伤，上了年纪经不起折腾了（叹气）”。

2.4.2 延续性护理需求 髋部骨折病程较长，大部分病人住院周期比较短，出院时仍存在肢体功能障碍、日常生活严重受限等问题，许多病人对髋部骨折相关知识掌握不足。D1：“咱们医院有没有针对我这类骨折病人的微信公众号或微信群呀？我可以通过微信了解一些知识，让自己快点好起来。”D3：“出院后护士给我打了2 次电话，问我在家恢复得怎么样，虽然只是一个电话，但我感觉心里暖暖的”。

2.4.3 获得社区资源的需求 社区医院是医疗卫生服务体系里中的一个重要部门，发挥好社区医院的作用，可以有效降低病人再入院率，提高病人的生活质量，很多病人希望出院后能获得社区医院的帮助。D1：“我们的社区医院挺好的，每年都会给我们免费体检2 次，有时候也会上门随访，了解我们的身体情况，顺便跟我们聊聊天。”D4：“哎，我这人一身毛病，高血压、糖尿病，以前社区小讲课我都会去听，现在不能动了，也去不了了，真希望社区医院可以开展线上讲课，这样我在家也可以听了”。

2.5 适应期

2.5.1 居家安全管理需求 髋部骨折因其致残率和病死率高，被称为“人生中最后1 次骨折”[9]，而病人在居家护理过程中存在很大的安全风险。E2：“我一般都和老伴住一起，孩子们压力都挺大的，我也不想麻烦他们请假来伺候我，老伴不在家的时候，我都不敢一个人下地活动，生怕摔倒，这老命可就保不住咯。”E7：“我现在能借助助行器慢慢活动了，但女儿不放心，每次都会在后面跟着我，怕我跌倒”。

2.5.2 重新回归社会的需求 经过长期功能锻炼，病人可以恢复部分日常生活能力，自我照顾能力也会提高，逐步回归自身的社会角色。E3：“我现在可以自己慢慢走路，自己洗漱、上厕所了，孩子们不需要时时刻刻陪着我，可以减轻他们的一些负担。”E5：“生病之前每天下午没事干，我都会去找社区里的其他老年人聊聊天、下下棋，消磨时间，我好想快点好起来，去找他们。”E6：“我现在62 岁了，想趁着年轻，跟老伴出去旅游，看看外面的世界，可是不知道我现在还能不能出去”。

3 讨论

Cameron 的适时模式认为疾病的治疗及护理过程是一个动态发展的变化过程，病人在不同疾病时期的照护需求各有差异[5]。本研究将适时模式应用于老年髋部骨折病人，探讨病人在疾病不同阶段的照护需求，根据每个阶段的特点给予特定的支持性干预。

3.1 急性期

3.1.1 介绍疾病相关知识 满足病人对疾病知识的需求，可有效缓解病人的心理压力，减轻其紧张、焦虑症状[10-11]。访谈发现，急性期病人由于疼痛和不适迫切想要了解自身病情、治疗及预后，医生和护士应主动向病人介绍疾病情况以及治疗方案，缓解病人及家属的焦虑与恐惧。

3.1.2 提供情感支持 随着年龄增长，老年人的日常生活活动能力不断下降，依赖性不断增加。研究显示，髋部骨折保守治疗效果差，大多数病人需要手术治疗，手术后近60%的病人日常生活不能恢复到伤前水平，给家庭和社会带来严重经济负担，由于行动障碍、疼痛、担心预后等，导致焦虑、抑郁，严重影响病人的生活质量[12]。急性期，老年髋部骨折病人不仅要遭受突发性的身体创伤造成的心理打击，还要考虑自己住院给家人带来的负面影响，导致病人处于双重心理应激状态。因此，医护人员应主动与病人交流，积极关注其情绪变化，介绍手术成功病例，告知家属多鼓励和安慰病人，提高其治疗的积极性[13]。帮助病人及家属排解负面情绪，找到解决问题的方法，使病人树立战胜疾病的信心。

3.2 稳定期和出院准备期

3.2.1 介绍疾病相关知识 稳定期和出院准备期是老年髋部骨折病人及其家属学习康复知识及锻炼技能的关键时期，在实现老年病人全周期健康管理中发挥重要中介作用[14]。访谈发现，老年髋部骨折病人疾病相关知识水平较低，希望得到医护人员的指导和帮助。研究表明，对病人进行健康教育可以满足病人对疾病相关信息的需求，提高其对疾病相关知识的掌握程度，可有效缓解病人的心理压力[15]，与高豆青等[16]的研究结果一致。因此，医护人员应主动向病人介绍疾病的治疗方案、转归及预后，以及疾病不同阶段可能出现的一些临床症状、功能锻炼方式等，指导病人正确对待疾病，积极排解病人的负性情绪。

3.2.2 制定康复计划，提供全面指导 稳定期和出院准备期是从医院到家庭的重要转折点，也是病人及家属信息需求最多的时期，医务人员的出院指导质量直接关系病人的生活质量，与国外研究结果[17]一致。因此，医护人员应协助病人及主要照顾者制定有针对性的个性化的全面康复计划（包括功能锻炼、饮食指导、用药指导、病人安全管理以及心理指导等），通过责任护士当面讲解、科室内疾病知识宣传专栏、髋部骨折康复指导的微信小程序等，对病人进行健康教育。康复过程中，依据病人的康复程度随时调整计划，重视医护人员、病人及主要照顾者之间的互动[18]，鼓励家属积极参与病人的康复进程，让病人及主要照顾者了解每个阶段应掌握的知识和技能，以及疾病不同阶段病人应达到的康复目标，指导病人及家属掌握每个阶段具体的康复锻炼方式。对病人的进步及时给予鼓励，增强病人战胜疾病的信心，为病人后期顺利回归社区奠定坚实的基础。

3.3 调整期和适应期

3.3.1 开展“医院-社区-家庭”一体化的延续护理 延续护理是指将住院护理服务延伸至家庭或社区，为常规护理方式的延伸，强调住院、出院护理计划的连续性和协调性,是提高病人居家治疗依从性、改善病人心理社会适应能力的重要方式[19]。老年髋部骨折病人康复效果取决于疾病后期的护理和功能锻炼，医院应做好与社区的对接工作，合理利用医疗卫生服务资源，充分发挥社区医护工作者的作用，定期到病人家中进行随访，指导病人进行康复训练；指导照顾者做好家庭护理，帮助其解决居家照护中遇到的难题。为病人提供系统、科学的居家康复指导方案，促进病人出院后治疗与护理的延续[20]。邢曙等[21]研究显示，由社区护士在老年髋部骨折病人出院后1 个月、3 个月、6 个月家访时进行康复指导，有利于病人坚持功能锻炼，提高日常活动能力。

3.3.2 搭建沟通平台，提供信息支持 本次访谈发现，大部分老年髋部骨折病人出院后选择居家康复，护理干预主要以出院前健康教育为主，但对出院后病人的康复效果评价和指导较少[22]。医院工作人员应指导社区工作者为老年髋部骨折病人搭建信息交流平台，如微信、抖音、快手等平台，通过微信公众号、短视频等方式指导病人的饮食、用药、功能锻炼等，指导病人及照顾者通过平台获取帮助。一方面，向病人传递居家康复知识和注意事项，了解病人的康复效果，为病人答疑解惑；另一方面，充分发挥互助团体的作用，为老年髋部骨折病人及其照顾者提供交流平台，病友之间相互鼓励，共同战胜疾病。

4 小结

老年髋部骨折病人的照护需求是一个动态变化的过程，护理人员应根据疾病不同阶段为病人提供针对性干预，促进病人早日康复，降低再入院率，最终改善病人生活质量，实现老年人群全生命周期管理的健康目标。