社区老年慢性病病人活动受限影响因素及干预研究进展

胡春艳，陈 茜

1.四川大学华西医院，四川 610041；2.四川大学华西护理学院

第七次全国人口普查结果显示，我国60 岁及以上人口数为2.64 亿人，占我国人口总数的18.70%，其中65 岁及以上人口占13.50%，80 岁及以上人口占2.54%，已进入快速人口老龄化期[1]。随着人口预期寿命不断提高和人口素质的大幅改善，未来老年群体对自身健康的关注度和对高质量生活的需求会进一步增加，合理运动是健康老龄化的重要干预措施[2-3]。随着年龄的增长，老年人的身体活动水平逐渐下降，出现不同程度的活动受限甚至失能[4]。截至2018 年底，我国患有慢性病的老年人已超过1.8 亿人，患有1 种及以上慢性病的老年人占75%，失能或部分失能老年人口约4 000 万人[5]。预计到2030 年，我国失能老年人口将达到6 168 万人，2050 年将达到9 750 万人。2019 年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，其中因心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡的占80.7%。60%的慢性病与不健康的生活方式有关[6]。与此同时，我国健康预期寿命比人均预期寿命少8 年，意味着老年人将有8 年多的带病生存时间，这不仅对老年人的生存是挑战，更对医疗卫生资源和长期照护服务形成了巨大压力[7]。与活动水平较高的老年人群相比，长时间低水平活动不仅会导致肥胖、衰弱、日常生活能力下降等一系列健康问题，增加心血管疾病、认知功能下降、动脉粥样硬化、骨折等风险，更会导致功能状态的加速下降，进而失能，同时诱发一系列心理健康问题，增加全因死亡率，严重威胁老年人的身心健康及生活质量，加重社会和家庭的照顾负担[8]。Mc Leroyk等[9]认为，个体活动水平受到个体内在因素、人际因素、组织因素、社区因素及公共政策5 个层面的影响，继而影响个体的健康行为，由此构建了社会生态模型。本研究基于社会生态模型，从老年人个人因素、人际关系因素和环境因素3 个方面分析影响老年人活动水平的阻碍因素，为社区及居家照护提供依据。

1 社区慢性病老年人活动受限的影响因素

1.1 老年人活动受限的个人因素

1.1.1 自身健康状况

1.1.1.1 平衡功能下降 随着年龄的增长，关节活动度、肌肉的含量和力量、身体柔软度、心肺耐力、神经-肌肉协调功能等发生不同程度的退化，老年人的关节活动范围变小、步幅变短、步频变慢、躯体活动功能减弱。此外，老年人常见疾病（如脑卒中、骨质疏松、高血压、内耳病变等）加剧了平衡系统（视觉系统-前庭系统-本体感觉系统）功能下降，导致老年人平衡能力逐渐下降[10-12]，出现步态不稳。

1.1.1.2 慢性疼痛 据统计，美国老年人慢性疼痛发生率为52.8%，德国老年人慢性疼痛发生率为57.5%，我国老年人慢性疼痛发生率为60.2%，且就诊率低[13-14]。慢性疼痛，尤其是颈部和腰背部因肌肉和小关节损害造成的慢性劳损疼痛严重影响老年人的翻身、起床、穿衣、行走等日常活动。另外，运动引起的疼痛也会给老年人带来行动不便[12]。老年人为了规避因行动不便带来的跌倒风险，会减少活动，甚至不愿活动。进一步加速了肌肉丢失、关节活动度受限和机体功能的衰退，疼痛与活动受限之间形成恶性循环。

1.1.1.3 慢性疾病及住院治疗 据统计，65～74 岁、75～84 岁、85～90 岁人群中，分别有22%、25%、23%的老年人因各种慢性疾病（包括脑卒中、帕金森病、骨关节病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、代谢综合征、认知功能障碍等）出现不同程度的活动受限[12-15]。这些疾病通过影响老年人的平衡、肌力、心肺耐力、认知能力等进一步影响老年人运动能力。老年人慢性病病情变化快，恢复周期长，面对疾病急性加重的打击，以及监护、辅助通气、持续静脉治疗等医疗、护理措施的介入，卧床时间延长，肌肉质量和身体机能下降更加严重，进一步加重老年人的活动受限程度。与入院前相比，31%的老年人出院时功能状况较之前有所下降，严重影响老年人自理能力及生活质量[16]。

1.1.2 对健康生活方式的认识不足 不良生活方式（久坐不动）和营养过剩不仅增加罹患慢性疾病的风险，更会加速机体功能的衰退[17]。由于文化背景和对主动活动认知程度的不同，老年人主观能动性有很大差别。一部分老年人认为生命在于运动；另一部分老年人却认为静养才是安享晚年，卧床休息才是最好的疾病康复手段，加之住院期间对病人角色的过度强化，更让这类老年人群失去活动的意愿[18]。

1.1.3 害怕跌倒 Choi 等[19]对4 247 名老年人的调查显示，28.9%老年人害怕跌倒并伴有活动受限。老年人对身体活动的自我效能降低，害怕跌倒，担心跌倒后带来不良后果，走路变得谨慎，刻意放慢步速，缩短步幅，延长双足站立时间，进而出现步态紊乱，身体活动受限。害怕跌倒的程度与活动受限的程度呈正相关[20]。害怕跌倒的心理使老年人日常活动减少，躯体功能下降得更快。

1.1.4 经济支持不够和时间不足 经济花费和时间付出是老年人选择活动方式时考虑的重要内容。谭咏风[21]调查显示，除基本生活活动外，老年人主要参与的活动有个人娱乐活动、家务活动、与家人的交流活动、社交活动、体育健身活动等，其中72.8%的老年人选择健步走锻炼。据统计，老年人群的全年人均体育消费为100～499 元，老年人（特别是乡村老年人）更倾向于选择免费的活动项目[22]。此外，我国大部分老年人除了照顾自我，还要肩负家务劳动和照顾隔代子孙或身体较差的配偶的任务，他们只能抽出不多的空余时间和精力进行活动。因此，经济花费和时间不足都会妨碍老年人的活动水平。

1.2 老年人活动受限的人际关系因素

1.2.1 独居或缺乏同伴 缺乏共同活动的伴侣，或社区周围没有相同爱好的同伴，缺少朋友之间的相互交流、支持和陪伴，会减少活动带来的愉快感，使得老年人失去活动的兴趣，缺乏持之以恒的动力[23]，从而无法长期坚持充足的活动。

定义1 识别框架表示某一决策问题的所有可能结果的集合，设为U，则U={θ1,θ2,…,θn}，2θ表示U所有子集的集合。

1.2.2 家庭负担过重和家人支持不足 照顾家庭会耗费大量的时间和精力，使老年人没有更多的时间和精力锻炼身体[24]。另外，家庭成员的支持与否，也是老年人活动受限的影响因素，如子女认为老年人行动不便，存在受伤的风险，对老年人的生活起居大包大揽，不让老年人主动参与日常活动，不仅影响老年人的心理健康，更会加速老年人的功能退化，从被动的活动受限变成切实的活动功能障碍。

1.2.3 缺乏专业指导和有效监督 目前，我国还没有针对老年人活动的社会体育指导员。对不同疾病和功能状态老年人的康复指导，仍局限于医院的运动康复医学科。住院期间获得的康复训练和指导，出院后只能依靠老年人的自律和家人的督促延续。社区老年人运动功能的动态评估、活动计划的制定和落实都无法得到有效监督，无法保障老年人的活动效果[22]。

1.2.4 运动观念不被周围人群认同 当老年人的想法和观念得不到周围人的认同，无法与他人达成一致，会使他们产生社交压力，不能融入集体，无法获得认同，对活动的兴趣逐渐消退，导致活动意愿下降[25]。

1.3 老年人活动受限的环境因素

1.3.1 不适宜的自然气候 随着老年人对气候变化的适应能力减弱，老年人更愿意在舒适的气候中进行活动，寒冷、高热、雨雪等恶劣天气都会减少老年人的户外活动，甚至影响他们室内活动的积极性[26]。恶劣天气也容易诱发或加重老年人的一些基础疾病。

1.3.2 物理障碍 随着身体机能的不断衰退，老年人身体的灵活性和平衡能力下降，往往需要借助扶手、拐杖或轮椅等辅助设备来完成日常活动。因此，适老化的生活空间就显得格外重要[27]。

1.3.2.1 室内居住环境障碍 如出入口、过厅、卧室通道的宽度不够，卫生间、厨房、卧室的预留活动空间不足，不能满足轮椅的停留和转向；走道两侧没有扶手；无夜间感应装置；卫生间、厨房无防滑措施；行走通道有障碍物等，都会妨碍老年人的活动水平[28]。

1.3.2.2 室外活动空间障碍 老年人的活动半径范围内缺少足够的休息座椅，步道材质、坡道设计不符合老年人的特殊需求，室外景观设计缺少对老年人视觉、听觉功能衰退的补偿，噪声影响等都会降低老年人对室外活动空间的使用体验[29]，降低老年人室外活动的意愿。

1.3.3 运动设施不可及 由于老年人生活半径内缺少足够、安全、可使用的运动设施，很难满足老年人多样化户外活动的需求[26]。

2 社区慢性病老年人活动受限的干预

良好的活动水平对老年人的功能维护至关重要。为了科学、有效地管理老年人的活动状况，需要老年科医生和护士、康复治疗师、营养师、心理治疗师、老年人自身和其主要照顾者以及全社会的积极参与。

2.1 纠正老年人活动受限的个人因素

2.1.1 积极治疗基础疾病，加强老年综合征管理 完善慢性病管理体系，为老年人提供全面、主动、连续的管理，加强慢性病的早期预防和干预，提高老年人对慢性病的自我管理效能，有利于延缓病程，预防并发症，降低病残率和病死率，提高其生活质量。重视老年人的整体功能状态的维护，加强老年综合征的管理，控制慢性疼痛，改善睡眠障碍，改善营养状况，纠正营养不足/控制体重过重的饮食干预[12]，帮助老年人维持相对健康状况。

2.1.2 提高对健康生活方式的认知水平，克服害怕跌倒的恐惧心理，制定多层次的结构化体育锻炼计划

加强合理运动的健康教育，帮助老年人正确认识身体状况，鼓励老年人及其主要照顾者共同参与锻炼计划的制定[2]，借助智能化设备，为老年人提供丰富多样的活动指导，如改善腿部肌肉力量的运动要领演示、可穿戴设备的远程活动情况监测和自动提醒、趣味“切土豆”健脑操等，提高老年人的运动积极性。为老年人提供心理支持和安全保障，缓解其对跌倒的恐惧[30]。对老年人的活动项目喜好、活动耐力、肌肉含量、步态、平衡能力及自我预期目标等进行全面、动态评估，制定包括有氧训练、力量训练、柔韧性和平衡性训练项目的结构化锻炼计划[31-32]，辅助老年人安全地完成锻炼，根据老年人的活动情况适时修订，逐步提高老年人的活动水平。

2.1.3 给予足够的时间和经济支持 家庭其他成员替老年人分担部分家务劳动和照顾责任，让老年人有充裕的时间进行活动[24]。为老年人购置舒适、安全的运动服装、鞋、帽，运动器材、图书、报刊等物品，给予足够的经济支持。

2.2 建立完善的家庭和社会支持系统 鼓励家庭成员陪伴老年人共同参与运动；帮助独居老人加入兴趣相投的活动队伍；家庭成员对老年人喜爱的运动形式应给予充分的支持；老年人喜欢团体锻炼活动，社区可组织多种形式的集体活动，如慢走（健步走）、太极、健身操、游泳等，增加老年人参与活动的兴趣；举办运动知识讲座，纠正老年人的运动误区，指导老年人进行正确的活动，帮助其积极应对因增龄带来的衰老改变[23]。

2.3 提供利于老年人活动的环境

2.3.1 适宜的气候环境 良好的空气质量和适宜的温湿度可以促进老年人活动。因此，近年来越来越多的北方老人选择在南方越冬，南方老人到北方避暑，“候鸟老人”已成为一种新的生活形式。

2.3.2 室内居住环境的适老化改造 通过设置无障碍通道、安全扶手、防滑地面，在出入口、过厅、卧室通道等位置预留足够的活动空间，安置夜间感应灯和坐浴凳，尖锐家具增加防撞护角，选择高度符合老年人人体力学设计的桌椅、沙发等措施，为老年人提供安全的活动空间[27-28]。

2.3.3 室外活动空间的适老化设计 随着年龄的增长，老年人的生活半径会变得越来越小，主要以宅域活动为主（以住宅为出行中心，包括单元出入口、自家庭院、宅间绿地、组团绿地等，活动半径180～220 m，步行5 min 能到达），其次为住区活动（以小区为出行规模，包括小区绿地、中心广场、巷口、街边等，活动半径约450 m，步行10 min 左右能到达）[29]。因此，在老年人活动半径范围内设置足够的休息座椅和运动设施；室外景观的设计充分考虑老年人视觉、听觉功能的衰退；步道的材质和间距、坡道的设计符合老年人的步态特征；适当延长红绿灯通过时间，同时增加声音提示系统；安静的公共活动区域，人车分流；转折点和分叉路口设立醒目标识，提供便捷的公共交通等，改善老年人室外活动空间的使用体验[33]，促进老年人的活动意愿，维持其身体的良好功能状态。此外，充分利用现代化信息技术，开发老年产品，如具有对活动情况跟踪、血压和心率监测、用药提醒等功能的手机健康APP，老年陪护机器人，远程健康监测和管理系统，老年人行动辅助工具等[34-36]，保证老年人活动质量，辅助解决老化带来的一系列健康问题。

3 小结

老年人的活动情况受自身健康状况、人际关系和环境因素3 个方面的影响。良好的身体状况，对运动的正确认知，充沛的时间和精力，家人的支持与陪伴，趣味相投的伙伴鼓励，舒适的环境气候，安全、可及的活动场所和设施，便捷的交通出行等是促进老年人活动的有利因素，可帮助老年人维持良好的功能状态，实现健康老龄化。如不能处理好这3 个方面的影响，则会妨碍老年人的活动，加速老年人的功能障碍，降低老年人的生活质量。明确老年人活动受限的影响因素，有助于研究者制定有效的综合干预方案，帮助老年人实现健康老龄化。