脑卒中吞咽障碍评估及进食护理研究进展

华锋凯，玉 铭，龚献莲，莫秀献

广西科技大学第一附属医院，广西545002

脑卒中是全球第二大死亡原因和第一大致残原因[1]。世界卫生组织报告显示，全球每年新发脑卒中约1 500 万人，其中约有500 万人死亡，500 万人留下永久残疾[2]。我国40 岁以上现患和曾患脑卒中人数约为1 242 万人，每年新发脑卒中约300 万人，死亡110 万人，死亡率为36.67%[3]。吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，发生率为27%～64%[4]，易引起误吸、吸入性肺炎及营养不良等并发症，增加感染风险，影响临床结局，严重者导致多器官功能衰竭，甚至危及病人生命[5]。吞咽障碍是脑卒中相关肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）重要的独立危险因素[6]。脑卒中后伴吞咽障碍病人肺炎发生率可增加3 倍，误吸发生率可增加11倍[7]。SAP增加脑卒中病人30 d病死率达3倍[8]，同时1 年死亡风险和3 年死亡风险均上升[9-10]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》提出，应早期评估和处理吞咽困难和误吸问题[11]。现就吞咽障碍的发生机制及进食护理的关键问题进行系统综述，以期为护理人员实施吞咽功能评估、饮食护理干预提供参考。

1 脑卒中吞咽障碍的发生机制

吞咽障碍是由于下颌、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，导致进食困难，不能安全、有效地把食物由口送到胃内，以取得足够营养和水分[12]。人类的吞咽是一个非常复杂而紧密协调的过程，脑卒中所致的吞咽障碍主要由双侧大脑皮质或皮质脑干束损害导致假性延髓性麻痹和舌咽神经、迷走神经和舌下神经的核性或核下性损害导致真性延髓麻痹。吞咽障碍的发生与脑卒中的类型和损伤部位相关，出血性脑卒中吞咽障碍发生率高于缺血性脑卒中，右侧大脑半球损伤导致的吞咽障碍发生率高于左侧大脑半球损伤[13]。梗死面积大的病人发生重度吞咽障碍的概率较大[14]，糖尿病、高血压病病人脑卒中后吞咽障碍发生率明显增高，吞咽障碍的发生率随年龄的增长而升高[15]。随着吞咽障碍的加重，相关肌群的时序性和协调性破坏，时限延长易诱发呛咳或误吸现象[16]。左侧半球损伤咽期启动慢，运送时间较长；右侧半球损伤更易发生渗漏和误吸[17]。脑干病变病人吞咽障碍主要表现在咽期，更易发生梨状窦和会厌谷残留、误吸及环咽肌开放异常[18]。建议护理人员在临床工作中，应及时、有效评估脑卒中病人吞咽功能，根据脑卒中部位预测发生吞咽障碍的风险，早期制定规范化的吞咽功能康复训练治疗方案，提高病人的生活质量，减轻病人的负担。

2 吞咽障碍的筛查与评估

2.1 床旁评估 主要包括一般情况筛查、饮水试验和吞糊试验。对通过一般情况筛查的脑卒中病人进行饮水试验，对未通过饮水试验的病人进行吞糊测试，吞糊测试顺利通过的病人给予针对性进食指导。

2.1.1 一般情况筛查 包括意识、呼吸、自主咳嗽、发音和吞咽唾液的能力等，初步了解病人是否存在吞咽障碍以及吞咽障碍的程度，找出吞咽障碍的高危人群，决定是否需要进行进一步检查[19]。要求病人最少能保持清醒15 min，呼吸稳定协调，可发音，能诱发自主咳嗽，反复唾液吞咽30 s 内达到3 次，符合以上要求可以进行下一步饮水试验。

2.1.2 饮水试验 是一种常用的吞咽功能评估方法，对判断病人有无吞咽功能障碍具有较高的灵敏度。洼田饮水试验是最经典的吞咽功能筛查方法之一，该方法将吞咽功能分为5 级[20]，通过是否存在饮水呛咳筛查脑卒中后吞咽障碍病人，并对其吞咽障碍的严重程度进行分级，因其操作简单、分级清楚而被临床普遍应用。改良洼田饮水试验[21]是由洼田俊夫于1982 年提出的，通过减少一口量进行饮水试验筛查，能顺利通过再进行洼田饮水试验评估，可提高试验敏感度。标准吞咽功能评定（standardized swallowing assessment，SSA）[22]分为3 个步骤：一般检查+饮水测试+正常进食。通过一般检查后，使用茶匙饮水和使用水杯饮水，如果病人没有呛咳或其他吞咽障碍的表现，可继续观察病人正常进食的状况，并在24 h 内复查1 次，确保无吞咽障碍存在。

2.1.3 吞糊试验 临床护理人员通常在水或流质食物中加入凝固粉调制成不同稠度让病人饮用，通过有无呛咳判断其有无误吸的发生，从而给予进食指导。霍佰慧等[23]在凉开水中加入凝固粉调制成5 个等级的浓稠度进行吞糊试验联合早期吞咽功能训练与摄食行为指导，可有效改善病人的吞咽功能，提高临床疗效。常红等[24]在常规饮食护理的基础上，采用量化食物的稠度并给予相应的饮食指导，可有效减少脑卒中吞咽障碍病人误吸的发生。香蕉泥具有一定黏度、不松散、表面光滑、容易形成食团等特点，符合脑卒中吞咽障碍病人对糊状食物的需求。有研究采用香蕉泥进行吞糊试验及进食指导，取得了较好的效果[25]。对吞咽造影与香蕉泥试验进行研究结果表明，香蕉泥进食评估符合脑卒中吞咽障碍专家共识中对脑卒中吞咽障碍筛查的要求，即简单、准确、可靠、安全、经济，具有高敏感性、高阴性预测值[26]。

2.1.4 进食评估问卷调查(Eating Assessment Tool-10，EAT-10) 该问卷可早期识别误吸、隐性误吸和吞咽异常的体征。共10 个问题，每个问题分为5 个等级，0 分表示无障碍，4 分表示严重障碍，总分40 分，评分越高，代表吞咽问题越严重。总分≥3 分可认为吞咽功能异常[27],建议做进一步的检查和/或治疗。

2.1.5 容积-黏度测试(volume-viscosity screening test，V-VST) 专家建议，所有的床旁进食评估都需进行V-VST，但首先要确认病人是否有适应证和禁忌证。V-VST 主要用于吞咽障碍安全性和有效性评估，帮助病人选择摄取液体量最合适的容积和稠度。测试时选择的容积分为少量(5 mL)、中量(10 mL)、多量(20 mL)，稠度分为低稠度(水样)、中稠度(浓糊状)、高稠度(布丁状)，按照不同组合，进行完整测试[19]。安德连等[28]使用V-VST 方法对在吞咽障碍护理门诊就诊的老年病人进行吞咽障碍筛查与评估，并依据评定结果对病人进行针对性护理，不仅可提高老年吞咽障碍筛查的敏感度及准确度，还能降低老年病人误吸发生率，改善病人临床结局。

2.1.6 序贯多元的吞咽困难评估方法 李萍等[29]建立了一种包括EAT-10、反复唾液吞咽测试、洼田饮水试验和V-VST 的序贯多元吞咽困难评估方法，研究结果显示，急性脑梗死合并吞咽障碍病人对序贯多元评估方法耐受良好，依从性高，且该方法不仅对吞咽障碍的评估更全面、精准，还能进行饮食指导，从而降低吸入性肺炎的发生率。

2.2 仪器检查

2.2.1 吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study,VFSS） VFSS 可细致评估口、咽、食管不同时期吞咽的顺应性、协调性，也可观察食物的运送和舌、软腭、咽喉的解剖结构，还可指导病人姿势调整，选择更利于吞咽的代偿策略，尤其对于隐性误吸的观察具有不可替代的作用，是诊断吞咽障碍的金标准[30]。

2.2.2 软式喉内镜吞咽功能检查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES) FEES 通过软管喉镜，在监视器直视下观察病人自然状态下平静呼吸、用力呼吸、咳嗽、说话和食物吞咽过程中鼻、咽部、喉部结构，如会厌、杓状软骨和声带等功能状况，了解进食时食团残留的位置及量，判断是否存在渗漏、误侵或误吸[31]，是检查吞咽时气道保护性吞咽反射和食团运输功能的一种重要方法，对吞咽障碍的诊断和治疗具有指导意义，也是诊断吞咽障碍的金标准[19]。

2.2.3 表面肌电图 表面肌电图检测显示，吞咽障碍病人颏下肌群和舌骨下肌群的肌电活动持续时间与健康组比较显著延长，平均振幅与健康组比较显著增高，表面肌电图可以作为一种检测吞咽过程中相关肌群肌电活动的方法，能够有效筛查脑卒中后吞咽障碍,并可定量检测吞咽相关肌群的收缩力,从而为脑卒中后吞咽障碍的评估及针对性康复计划的制定提供依据[32]。吞咽障碍的筛查与评估不仅仅是筛查有无吞咽障碍，更重要的是评估吞咽安全性和有效性方面存在的风险及其程度。洼田饮水试验是临床应用最广泛的吞咽功能评估方法，但对2 级吞咽障碍的评定难以界定。吞糊试验操作简便，但无法筛查出隐性误吸，在进食指导上仍存在一定的风险。VFSS 和FEES 能更直观、准确地评估吞咽情况，是吞咽障碍筛查的金标准，但由于费用较高，受仪器设备及技术等限制，不适合作为常规筛查方法。因此，临床工作中应根据病人情况结合仪器、设备及人员、技术等条件，以团队协作模式选择最适合的评估方法，为病人制定规范的康复治疗方案。

3 进食护理干预

3.1 吞咽障碍食品的调配 吞咽障碍食品是指通过加工，包括但不限于粉碎或添加增稠剂、凝固剂等食品调整剂后制成的符合吞咽障碍人群经口进食要求的特殊食品，应具备流体食品黏度适当、固态食品不易松散、易变形、密度均匀顺滑等特点[5]。吞咽障碍食品调配应根据病人吞咽功能评估结果，既要保证营养均衡搭配，又要考虑容易吞咽，不易引起误吸的安全食品。食物性状可通过切碎、研磨或与液体混合等方法对原食品黏稠度进行机械改变，从而使其更易食用。近年来，增稠剂逐渐应用于吞咽困难的护理干预，常用的增稠剂为淀粉和凝胶类，目的是使液体变稠，以提高吞咽的安全性[33]。有学者提出,舌运动受限者，开始时进食浓稠液体，逐渐进食流质，避免糊状食物；舌的协调性不足者，先予浓稠液体,避免糊状食物；舌的力量不足者，进食流质饮食，避免大量糊状食物；咽部吞咽延迟者，予浓稠液体食物，避免流质饮食；喉上抬不足或咽壁收缩不足者，予流质，避免很浓稠和高黏稠性食物；舌根部后缩不足者，予流质，避免高黏稠性食物[34]。护士在临床护理工作中，可通过吞糊试验进行病人吞咽功能的评估，根据评估结果调配相应的饮食类型进行进食干预，以保证病人进食安全。目前，我国吞咽障碍病人使用增稠剂的研究仍处于起步阶段，缺乏长期的观察研究，亟须统一流质属性标准，规范增稠剂安全应用。医护人员在使用增稠剂时需要进行辨证，认识增稠剂带给病人饮食、用药的改变，综合分析利弊，合理使用增稠剂。护理人员应尝试使用天然食品，如山药粉等，作为增稠剂进行摄食训练，以符合国人的饮食习惯[35]。

3.2 进食体位 适当的体位可以减轻症状、预防并发症，适应医疗、休息、进食需要[36]。通过对病人进食体位进行科学干预，适当调高床头，使病人呈半坐卧位，保持床头抬高30°～45°，病人头部稍偏向健侧，颈部保持向前弯曲状态，可有效降低脑卒中后吞咽障碍并发症发生概率，提高病人依从性及生活质量[37-38]。杨晨晨等[39]通过检索文献进行Meta 分析，结果显示进食时抬高床头30°～90°可降低脑卒中后吞咽障碍病人误吸、肺部感染、反流、腹胀的发生率，是吞咽障碍病人安全、有效的护理措施。

3.3 吞咽姿势的调整 通过调整头颈部姿势，改变食物运转路径，增加感觉输入刺激，使吞咽器官结构、位置发生变化，促进食管上括约肌开放，改变吞咽通道压力，从而减少或避免食物残留及误吸[40]。常用的吞咽姿势调整方法包括头颈部伸展、头颈部屈曲、颈部旋转、头颈部侧屈等，不同方法的预期作用与适用对象不同[41]，没有任何一种姿势可以改善病人所有的吞咽状况，可以通过纤维喉镜或吞钡造影技术来评估脑卒中病人吞咽过程中相关解剖结构的形态和运动情况，以选择最佳的进食姿势[42]。吞咽姿势调整一般仅作为暂时性使用的方法，逐步过渡到能以正常吞咽姿势进食后应停用。

3.4 进食注意事项 进食前须通过吞糊试验评估病人是否有能力进食，并选择合适的进食浓度，首次进食应由责任护士喂食，并对家属或者陪护进行培训，帮助病人进食[23]。进食时，注意保持病室安静，避免边进食边讲话，让病人集中注意力进食，避免和减少误吸，进食时间以30～40 min 为宜，时间过长可导致吞咽疲劳，增加误吸风险。每次进食后要及时清理口腔内残留食物，防止误吸入呼吸道造成定植菌繁殖，增加吸入性肺炎发生率。严格掌握喂食的一口量，一口量容积过大，食物难以一次通过咽腔，容易从口中漏出或滞留在咽部，加大了误咽风险；过少则因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射，先以1～4 mL 开始，然后酌情增加至适合病人的一口量，对于吞咽功能较好的病人喂食时，液体控制在20 mL 以内，布丁5～7 mL、浓稠泥状或糊状食物3～5 mL、肉团2～3 mL[43]。进食前建议对病人进行心理疏导，使病人保持轻松、愉悦的情绪，进食后保持坐位或半坐卧位20～30 min，以防止病人发生误吸，进食后30 min 内不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作。

3.5 心理护理 部分脑卒中后吞咽障碍病人伴有焦虑、抑郁等心理，害怕进食时出现呛咳、误吸，有的病人拒绝进食，不配合治疗。护理人员通过倾听和谈话的方式了解病人的痛苦和忧虑，找出情绪低落的原因，及时进行疏导，帮助病人树立战胜疾病的信心，同时指导病人进行松弛训练，充分调动家庭及社会的力量，共同关心、支持病人，提高病人自我效能感，增强病人的锻炼信心，促进吞咽功能的恢复[44]。护理人员在病人进食过程中应耐心指导，尊重病人，保护病人自尊心，对病人的进步给予鼓励和表扬，增强病人的进食和康复信心[45]。

4 小结

吞咽障碍是脑卒中病人预后不良的独立危险因素，影响脑卒中病人的康复，增加病死率和致残率。吞咽障碍解决的核心问题是吞咽的安全性和有效性，重视急性脑卒中病人吞咽功能的早期评估、筛查、规范饮食管理和康复，可有效降低吞咽时误吸、残留的风险及其程度，降低吸入性肺炎的发生率。吞咽障碍的治疗包括多个方面，要以团队合作模式完成，医生、护士、治疗师应密切配合才能取得事半功倍的效果。护理人员是吞咽障碍管理当中的执行者、协调者、治疗者，在康复师缺乏的地区，护理人员扮演着至关重要的角色[41]。因此，护士对吞咽障碍相关知识及技能掌握程度对病人吞咽管理至关重要。只有重视病人吞咽障碍管理，加强自我学习，努力提升专业服务能力，才能为病人提供优质的护理。