段亚亭从湿热论治崩漏经验

刘小红，彭 凤，刘 陈，肖金海，沈 燕

（重庆市巴南区中医院妇产科/国医大师段亚亭传承工作室，重庆 400055）

崩漏，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者为崩中，后者为漏下，二者常相互转化，概称崩漏［1］。本病为妇科常见病、多发病，约占妇科门诊阴道流血病例量的10%，发病人群以青春期和绝经过渡期为主［2］，其中无排卵性异常子宫出血占90%［3］。因其病程较长，易于反复，亦为妇科的疑难重症。该病病因较为复杂，历代医家大多从“虚、热、瘀”三方面论治，认为“脾虚、肾虚、血热、血瘀”为其常见病因，而从湿热论治崩漏鲜有论述。《兰室秘藏》载：“湿热下迫，经漏不止”。国医大师段亚亭针对当地气候多湿及人们喜食肥甘厚腻之品的饮食习惯，提出从湿热论治崩漏，并通过三因学说，拟定了段氏除湿方治疗该病，临床疗效显著。

1 病因病机

段师认为近年来气温逐年上升，南方地处山水之地，高温高湿相结合而形成湿热之气，则之为外因；加之人们喜食辛辣肥甘厚腻之品，易使脾失健运，脾气虚损，而肥甘厚腻之品酿生湿热，则之为内因。外感湿热之邪与内生湿热两邪相合，湿为阴邪，易伤阳气，脾虚不摄，易致崩漏；湿性重浊黏腻，易阻遏气机，致血行瘀滞，湿瘀互阻，血不循经而致崩漏；日久湿瘀化火，迫血妄行，也可致崩漏。湿瘀胶着，经久难化。山西杨老亦提出湿热是妇科血证最常见的致病因素，在临床中运用清热利湿法治疗妇科血证疗效显著［4］。成都中医药大学博士生导师张琦教授也提出，崩漏责之湿热者尤其在四川等湿热较甚的地区更为常见，其治则为健脾除湿、清热止血，以茵陈四妙汤为主，与段老的段氏除湿方有异曲同工之妙［5］。

2 治疗方法

湿热型崩漏临床常见经血非时暴下不止或淋漓不尽，经色鲜红或深红，质稠，兼见神疲体倦，身重，脘腹胀闷，口中粘腻，纳呆，便溏不爽等症，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数［1，6］。段师通过三因学说，拟制了段氏除湿方［7］：藿香、佩兰、石菖蒲、厚朴、炒二术、生薏苡仁、党参、茯苓、甘草。方中藿香和佩兰味辛，归脾胃肺经，芳香化湿和中，治疗湿阻中焦。《本草述》中言藿香“散寒湿、暑湿、郁热、湿热”。《本草正义》中亦提到：“藿香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，倦怠无力，饮食不好，舌苔浊垢者最捷之药”。藿香以气用事，不燥烈，为芳香化浊之要药。而《素问·奇病论》提到“津液在脾，故令人口干也，治之以兰，除陈气也［8］”。石菖蒲化湿和胃，《本草从新》谓“辛苦而温，芳香而散，……开胃宽中”。厚朴燥湿行气。《名医别录》云：“主温中，益气，消痰下气”。茯苓、薏苡仁利水渗湿健脾。《本草衍义》曰：“茯苓、茯神，行水之功多，亦心脾不可阙也”。《本草纲目》中有关薏苡仁的记载“阳明药也，故能健脾益胃”。苍术、白术燥湿健脾。《玉楸药解》曰：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行”。《本草求真》及《本草汇言》中分别记载“白术为补气第一要药也。”“白术乃扶直脾胃，脾虚不健，术能补之”。《本草从新》云：“党参主补中益气……中气微虚，用以调补，甚为平安。”现代研究发现［9］，党参可调节胃肠运动、增强免疫功能，同时降低血液黏度、防止血栓形成。另外党参能使红细胞数目与血红蛋白明显增加。全方具有较强的健脾除湿之功。段老以此方为基础方，加用泽泻、仙鹤草、茜草、海螵蛸、地榆炭、升麻，治以健脾除湿、化瘀止血，治疗湿热型崩漏效果显著。《本草纲目》谓：“泽泻，渗湿热，利痰饮［8］”。《本草汇言》言其为“利水之主药”。《黄帝内经》中记载了首张妇科药方“四乌贼骨一芦茹丸”，为妇科止血之要方。《神农本草经疏》记载“茜草，行血凉血之要药也。非苦不足以泄热［10］”。《本草汇言》亦曰“茜草治血，能行能止［11］”，止血而不留瘀。现代药理研究证实茜草能止血、抗血小板聚集、升白细胞，能兴奋子宫，提高子宫肌壁张力，促进子宫内膜剥脱，减少局部充血及促进血液凝固［12］。实验研究发现，海螵蛸能明显缩短凝血时间和出血时间，可抑制凝血因子、血小板，具有明显的凝血作用［13］。因而海螵蛸和茜草为妇科止血常用药对，临床止血效果显著。地榆凉血止血，《本草求真》“其性主收敛，既能清降，又能收涩，则清不虑其过泄，涩亦不虑其或滞，实为解热止血药也”。药理研究表明地榆煎剂有明显的止血、凝血作用［12］。仙鹤草味苦涩，收敛止血，其药性平和，大凡出血病证，无论寒热虚实皆可应用。升麻入脾胃经，善引脾胃清阳之气上升，与益气健脾之药合用达到升提止血之功。《药品化义》中记载：“升麻，善提清气，佐参、芪升补中气。”现代药理研究发现，升麻对未孕子宫有收缩作用，能明显缩短凝血时间。在治疗崩漏时少佐升麻，升中州之气，水升血亦升，既有健脾升举之力，又达升阳止血之功［9］。

3 验案举隅

文某，女，42岁，于2021年4月26日初诊。月经紊乱1年多，阴道不规则流血16天。14岁初潮，平素月经规律，周期28～30天，经期5～7天。近1年月经紊乱，周期23～40多天不等，经期10～20天，量时多时少，色深红，每次均需服用止血药，阴道流血才能停止。末次月经2021年3月4日。2021年4月10日阴道出现流血，量时多时少，色深红，至今未尽。平素喜食辛辣肥甘之品，神疲体倦，脘腹胀闷，纳呆，大便稀，舌红苔黄腻，脉滑数。孕2产1。妇科彩超提示子宫附件未见明显异常。血常规提示Hb106g/L。血HCG阴性。中医诊断为崩漏，辨证为湿热证。治以益气健脾，清热除湿、化瘀止血。予以段氏除湿方加减。药用广藿香15g，佩兰15g，厚朴10g，炒苍术15g，炒白术15g，生薏苡仁30g，党参15g，茯苓15g，泽泻15g，仙鹤草30g，茜草30g，海螵蛸30g，地榆炭20g，升麻15g，甘草10g。5剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。二诊服药后阴道流血逐渐减少，3天后阴道流血完全停止。神疲体倦、脘腹胀闷、纳呆较前好转，大便正常，舌红苔微黄腻，脉弦滑。在原方基础上减去仙鹤草、茜草、海螵蛸、地榆炭，再服6剂。三诊，服药后诸症缓解。

4 小 结

段老临床中对妇科疾病的诊治有着独到的见解和治法，重视对病情的追根溯源，强调治病以求本。根据“因时、因地、因人”的治疗原则，对病情进行辨证施治，在崩漏临证治疗中，结合病程长短、病情轻重缓急及出血量多少，遵循“塞流、澄源、复旧”三大原则分步骤、分阶段进行，但临床治疗中三法亦不能截然分开，往往需结合运用，贯穿治疗始终。同时治疗过程中应对兼症随症加减，如热重加黄芩、地榆炭，少腹疼痛加忍冬藤、茵陈、连翘，口干口苦、烦躁易怒、胸胁胀痛加夏枯草、栀子、龙胆草，血块较多加炒蒲黄、三七粉。辨证用药才可达到最佳的治疗效果。