李新华用中药浴足法治疗糖尿病周围神经病变临床经验

胡芷萱，郑应红，李新华

（1.湖南中医药大学2020级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208；3.重庆市垫江县中医院内分泌肾病科，重庆 垫江 408300）

糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Nuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，发病率为30%～90%［1］，以感觉神经受累、肢体疼痛麻木为突出特点，是导致糖尿病足、下肢溃疡以及截肢的主要原因［2］，严重影响患者生活质量［3］。目前西医对于糖尿病周围神经病变的治疗方案多为控制血糖的基础上，运用营养神经、改善循环、抗氧化等药物治疗，西医治疗方案对DPN虽有一定疗效，但缺乏临床特异性，副作用较多，费用昂贵，部分患者无法承担。其高患病率及高致残率，使得效防治本病已成为现阶段重要的公共卫生问题之一。李新华主任中医师系重庆市名中医，从事中医药治疗内分泌疾病30余年，对糖尿病周围神经病变有独特的见解，依据临床经验将糖尿病周围神经病变分为阳虚寒凝型、阴虚血瘀型、瘀血阻络型、阳虚水泛型，用中药浴足辨证治疗糖尿病周围神经病变。

1 病因病机

糖尿病周围神经病变属中医“消渴”变证，属“消渴脉痹”、“消渴”、“痹证”、“血痹”、“痿证”等范畴。《黄帝内经》载：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”最早提出消渴病名。《普济方》云“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”。描述了消渴病口干、眼涩、阳痿、手足疼痛等症状。《丹溪心法》云“肾虚受之，腿膝枯细，烦疼”。提出了消渴病久，下肢痿痹等症状。《王旭高医案》曰“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”。记载消渴日久，患者出现手足麻木，肢体冰凉的症状。吕仁和教授认为其与“痹证”联系密切，又有“消渴病”的一些特征，故命名为“消渴病痹痿病”［4］。孟凯等［5］认为阳气亏虚为发病之本，痰瘀阻络是发病关键，阳虚与络瘀互因互果发为此病。伍云洲［6］通过对本病证候研究，提出本病的病机以气虚为本，血瘀等为标。庞国明等［7］认为本病病位在肌肤、筋肉、脉络，以凉、麻、痛、痿四大主证为临床特点，属本虚标实之证。

李新华认为，本病因消渴日久，阴虚内热，耗伤津液，阴血亏虚，久病阴损及阳，致气血阴阳俱虚，肌肉筋脉失养，气血运行不畅，血行瘀滞，脉络痹阻，属本虚标实证。病位在肌肤、筋肉、脉络，内及肝、脾、肾等脏腑，尤以肾为关键。以气血阴阳亏虚为本，痰瘀阻络为标。《素问·五常政大论》云：“气反者，病在上，取之下。”从中医整体观念出发，人体脏腑、经络、九窍、表里上下以及气血津液之间互相联系，而足为足三阴经和足三阳经汇聚点，为经气产生之根本，并且膝关节以下分布大量特定穴位，易于激发经气。《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻。”外治法作用于皮肤、经络、腧穴，使药物直达局部病所，降低药物毒性，提高临床疗效。依据“上病下取”、“外治之理及内治之理”的原则，李师提出了中药浴足辨证治疗糖尿病周围神经病变。

2 辨证论治

阳虚寒凝型。证见神疲乏力，咽干口燥，腰膝冷痛或手足畏寒，下肢麻木，夜尿频多，舌淡且胖，脉沉弱无力。以温阳散寒，活血化瘀为治疗大法。选用浴足1号方：制草乌100g，鸡血藤60g，制川乌100g，麻黄60g，干姜60g，胆南星60g，桂枝60g。消渴病程日久，阴损及阳，易致阴阳两虚，其中肾阳虚较为多见。此方以小活络丹化裁而成。方中重用川乌、草乌以逐风湿痹痛，止痛力宏，胆南星辛温燥烈，散寒通络，佐以麻黄、干姜、桂枝温阳散寒，鸡血藤功专通经活络，外用浴足，除去药物竣猛之性，“去性存用”，使经络之风寒湿得除，经络畅通而诸症自解。

阴虚血瘀型。证见咽干口燥，五心烦热，头晕耳鸣，下肢麻木刺痛，溲赤便秘，舌红苔少，舌下脉络可见瘀点瘀斑，脉细弦数。治宜滋阴清热，活血通络。选用浴足二号方：黄连40g，黄柏40g，黄芩40g，生地黄30g，赤芍30g，当归30g，川芎30g，玄参30g，牡丹皮30g，地骨皮30g，鸡血藤30g，全蝎20g。糖尿病周围神经病变病机主要在于阴津亏损，尤以肾阴虚为关键。本方以三黄四物散为基础，方中黄连、黄芩、黄柏清泻三焦火毒，四物汤养血活血，佐以玄参、牡丹皮、地骨皮滋阴清热，鸡血藤、全蝎舒筋活络，共行活血行血、通利脉络之效。

瘀血阻络型。证见肌肤甲错，口唇紫暗，局部刺痛，部位固定，肢体麻木，疼痛夜甚。舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，脉弦，或沉而涩。治宜活血化瘀，通络止痛。选用浴足三号方：丹参90g，威灵仙60g，赤芍90g，当归60g，三七50g，桃仁60g，路路通90g。李师认为，瘀血既是病理产物，也是发病因素，可贯穿整个疾病过程。应当“从瘀论治”，注重活血化瘀法的运用。方中当归、丹参养血和血，桃仁、三七、威灵仙活血化瘀、通经止痛，佐以赤芍散瘀止痛，舒筋活络。路路通为引经药，引诸药直通病所，共奏活血化瘀通络之功。

阳虚水泛型。证见腰膝酸软，耳鸣，身体浮肿，腰以下尤甚，按之没指，畏寒肢冷，下肢麻木拘急疼痛。或见心悸，气短，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。水之制在脾，水之主在肾，脾阳虚则湿难运化，肾阳虚则水不化气而致水湿内停，水湿泛滥于四肢，则沉重疼痛，肢体浮肿；水渍筋肉，则身体筋肉拘急失稳，痿软无力。治宜温肾助阳，下气利水。选用浴足四号方：茯苓60g，白术50g，肉桂50g，生姜60g，附片80g，红花50g，桃仁50g。《金匮要略》云“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”。本方以真武汤为基础，重用附片以温肾助阳，运化水湿。茯苓、白术健脾燥湿，佐以肉桂、生姜温散，既助附片温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。桃仁、红花为佐，加强活血化瘀力度，以助血行。

若见气虚乏力者加人参、黄芪补气养阴；手足发凉者，加肉桂、附子温阳散寒；腰以上肿，加紫苏、秦艽、荆芥、防风发汗解表；腰以下肿者，加赤小豆、茯苓、泽泻、车前子、萆薢利水渗湿；夜尿多者则加益智仁、桑螵蛸、金樱子；若口干、口渴明显者，加麦冬、生地黄滋阴生津；瘀血甚者可加桃仁、红花活血化瘀；若上肢偏重者，加桑枝、姜黄；若下肢偏重者，加牛膝、鸡血藤；筋脉拘紧者，加桑枝、伸筋草、全蝎、土鳖虫舒筋活络，通利关节。

3 医案举隅

黄某，男，68岁，于2020年10月16日初诊。6年余年前出现口渴、多饮、多尿症状，遂于当地镇医院完善相关检查，测得空腹静脉血糖10.4mmol/L，后行OGTT糖耐量试验，2h血糖12.4mmol/L，诊断为2型糖尿病。规律口服二甲双胍缓释片，格列齐特片，阿卡波糖胶囊。期间未规律监测血糖，血糖控制不佳。1年前逐渐感肢软乏力，双下肢麻木疼痛，肢端皮肤感觉减退，如套袜样。伴有头晕耳鸣，双眼视物模糊，午后低热。舌红苔少，舌下脉络迂曲，可见瘀点瘀斑。脉细数。食纳可，睡眠一般。夜尿频数，每夜3～4次，大便日一行，量少，质偏干。查体双下肢未见明显浮肿。双侧足背动脉搏动减弱，双下肢浅感觉稍减退。测得空腹静脉血糖8.7mmol/L，糖化血红蛋白7.6%。肝肾功未见明显异常。初步诊断为2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。中医诊断为消渴痹病，辨证为阴虚血瘀证，治以滋阴清热、活血通络。用浴足2号方。黄连40g，黄柏40g，黄芩40g，生地黄30g，赤芍30g，当归30g，川芎30g，玄参30g，牡丹皮30g，地骨皮30g，鸡血藤30g，全蝎20g。制成粉剂，加入4000mL热水中足浴，将药液的温度控制在38℃～42℃，共7剂，每日1剂，每剂浸泡1次，每次浸泡20min。调整降糖药物剂量，严格遵照糖尿病饮食。2020年10月22日二诊，肢软乏力、双下肢疼痛较前减轻，头晕耳鸣、午后低热较前明显好转，双下肢仍感麻木、套袜样感觉。舌红苔少，脉细。夜尿1～2次，大便量正常，质地不软不硬。舌下脉络可见小范围瘀点。查空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖10.9mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。在原方基础上加用川牛膝30g，土鳖虫20g，14剂。继续规律服用西药降糖。2020年11月7日三诊，双下肢麻木疼痛已不明显。偶有头晕耳鸣。随访半年双下肢麻木疼痛明显缓解，基本不影响日常生活。

按语：患者为老年男性，消渴病日久，耗伤气阴，进一步致气血津液亏虚，脉管空虚，则不能濡养肢体筋络，故出现肢体麻木，筋脉拘急；气血运行无力，血行瘀滞，不通则痛，故出现下肢疼痛；肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不足，不能上承头面耳目，故见头晕耳鸣，双眼视物模糊，午后低热，结合舌脉，辨证为阴虚血瘀证，治宜滋阴清热，活血通络。本方以三黄四物散为基础，方中黄连、黄芩、黄柏清泻三焦火毒，四物汤养血活血，佐以玄参、牡丹皮、地骨皮滋阴清热，鸡血藤、全蝎舒筋活络，共奏活血行血、通利脉络之功。运用中药浴足之法，可刺激局部血管和神经，促进血液循环，使药效更佳。