芪术通络汤治疗中风临证体会

戚传远，李治双

（山东省临沂市中医医院脑病科，山东 临沂 276000）

中风是以半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言语不利、突然昏仆、不省人事为主要表现的一类病证。其发病率、致死致残率、复发率高，是脑病科的常见疾病。近年随着医疗水平的进步，中风病人存活率不断增高，但其致残率却居高不下。笔者根据王清任所创补阳还五汤化裁为芪术通络汤治疗中风属气虚血瘀疗效较好，介绍如下。

1 病因病机

正气亏虚是中风根本。早在东汉时期，《黄帝内经》便对中风的病因病机进行了系统论述，唐宋以前，强调外风侵袭的重要性，金元以后，医家始从内风立论。李东垣在《医学发明·中风有三》中指出：“中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾。”［1］《杂病源流犀烛》曰：“总由于虚，虚固为中风之根也。”［2］中年以后，脏腑机能减退，往往正气亏虚，若兼久病重病，劳倦过度，亦伤元气。明清以后，诸医家更重视气血虚衰，多用补虚扶正等药。王清任大力提倡元气亏虚学说，他认为凡病皆因气血，无气则不能动，不能动则为偏瘫，所谓“半身不遂，亏损元气，是其本源。”［3］强调中风的病机根本便是正气亏虚。

血瘀是重要病理因素。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”［3］气虚可导致多种病理变化，气为血帅，若运化无权，推动无力，不能行血，可致瘀血阻滞，致经络血脉闭阻，发生中风。中风后若误治失治，迁延至后遗症期，则往往难以痊愈。而病久则虚，中风恢复及后遗症期，常因正气未复、邪气独留，而导致气血失调、血脉不畅，后遗经络形症。可见气虚血瘀是中风的重要病机，气虚是中风致病之本，瘀血阻滞是发病之标，两者常互为因果。

2 治疗方法

虚则补之，中风发生的根本在于正虚，治当补虚益气为主，配合祛瘀化痰。益气活血法源于《内经》，主要用于治疗气虚和血瘀证，《素问·阴阳应象大论》曰：“定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜掣引之。”［4］但历代文献应用较少，至王清任创立补阳还五汤，成为益气活血的代表方剂，扩宽了治疗中风的思维。

临床观察发现，正气亏虚，气化失常，往往亦可导致津液输布障碍，化湿生痰，痰热生风，蒙蔽清窍，发为中风。痰为百病之长，随处皆可为患，病久可与瘀血互结，临床常见痰瘀阻络之象，其治疗当在益气活血的基础上，配合祛痰通络药物。自拟芪术通络汤。药用黄芪120g，白术12g，当归12g，赤芍12g，川芎9g，红花9g，炒桃仁9g，丹参15g，石菖蒲9g，远志9g，茯苓15g，郁金9g，地龙9g。方中黄芪甘温，用量较大，能“益元气，温三焦，壮脾胃”［5］。《本经逢原》尚提到黄芪“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也。”［6］气为血帅，黄芪补脾肺气，使气旺能促血行，瘀去络通，其用量远超于其它祛瘀化痰之药，虽此一味，乃必不可少之药，故为君药。五脏者，皆禀气于胃，脾胃为后天之本，气血生化之源，白术温中健脾，配合黄芪能补气通阳，脾健则能生气，故为臣药。当归为血中之气药，活血通络而无伤血之弊，且能养血，血为气之母，和黄芪同用。赤芍、川芎、炒桃仁、郁金、红花活血祛瘀，茯苓甘淡渗利，与黄芪、白术同用，能健脾化痰，治痰之本，石菖蒲、远志开窍化痰。地龙通经活络，力专善走，并引诸药力直达络中，使黄芪之气周行全身。诸药合而用之，有补气活血，祛痰通络之功，使气旺、瘀消、痰去、络通。全方以补气为主，使气旺血行治其本，祛瘀化痰治其标，标本兼顾。

3 病案举隅

案1：曹某，女，54岁，2015年3月19日来诊。言语不清、右侧肢体活动不利并加重8小时。既往高血压病史5年。入院症见精神差，烦躁，周身乏力，头晕，恶心欲呕，言语謇涩，右侧肢体活动不利，不能行走，纳可，眠多，二便正常。舌质暗淡有瘀斑、苔白腻，脉沉细涩。颅脑CT示左侧基底节区脑梗塞。结合病史及辅助检查，配合舌脉四诊，中医诊断为缺血性中风、气虚血瘀证。西医诊断为脑梗死、高血压。给予西医常规治疗，中药用芪术通络汤原方。药用黄芪120g，白术12g，当归12g，赤芍12g，川芎9g，红花9g，炒桃仁9g，丹参15g，石菖蒲9g，远志9g，茯苓15g，郁金9g，地龙9g。3剂，每日1剂，水煎300mL，分早晚温服。3剂服完，患者精神改善，烦躁及头晕消失，言语较前清晰，右侧肢体力增，可下地行走，纳眠正常，大便质干难下，小便正常。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。上方去石菖蒲、远志、红花，加肉苁蓉12g、麻子仁12g、陈皮9g。继服3剂。3月25日，言语稍欠流利，右侧肢体力量略差，行走较稳，大便通畅。舌质略暗、苔薄白，脉沉细，较前有力。出院后继服中药14剂，1个月后回访，言语如常，右侧肢体力量完全恢复，纳眠及二便正常。

按：患者素日劳倦伤正，突发中风，乏力懒动，舌有瘀斑，诊为气虚血瘀证，且头晕恶呕，舌苔白腻，有痰浊阻络之象。予芪术通络汤益气活血，祛痰通络。再诊诸症改善，但出现便秘，考虑为气虚无力推动，加用肉苁蓉、麻子仁润肠通便，陈皮理气行气，取黄芪汤益气通便之意。患者共服药20余剂，基本恢复正常生活。

案2：姚某，男，78岁，2018年12月7日来诊。右上肢麻木无力1年，既往高血压、糖尿病病史20余年。症见神清，言语流利，右上肢麻木无力，右肘关节疼痛，活动受限，时有咳嗽胸闷，稍动则汗出，纳少，眠差，小便频数，夜间尤甚，大便正常。舌质暗淡，苔黄腻，脉细涩。颅脑MRI示左侧脑梗塞。结合病史及辅助检查，配合舌脉四诊，中医诊断为缺血性中风、气虚血瘀证，西医诊断为脑梗死后遗症、高血压、糖尿病。给予益气通络汤加减。药用黄芪90g，白术12g，当归12g，赤芍12g，川芎9g，红花9g，炒桃仁9g，丹参15g，石菖蒲12g，胆南星12g，陈皮9g，远志12g，茯神15g，郁金9g，地龙9g。7剂，每日1剂，水煎300mL，分早晚温服。12月14日复诊，右上肢麻木无力未见明显改善，咳嗽胸闷缓解，汗出减少，纳增，睡眠改善，小便仍频。舌暗淡，苔黄，脉细涩。上方去陈皮、丹参，黄芪加量至120g，加生地12g、益智仁15g。再服14剂，每日1剂，水煎300mL，分早晚温服。12月28日复诊，精神良好，体力增，右上肢活动较前灵活，麻木减轻，夜尿明显减少。半年后随访，诉来院取药不便，在当地继服原方5个月，现右肘关节活动改善，生活自理，麻木明显缓解，小便正常，余未诉不适。

按：患者年高久病，正气自虚，中风年余，诸症困扰，辨其咳嗽胸闷、纳少无力、小便频数，皆为痰瘀阻络之象，遂以芪术通络汤加减，因畏黄芪之力峻猛，用量酌减，并加胆南星、陈皮理气化痰，茯苓改为茯神安神定志。半月后复诊，肢体无力未见改善，考虑病久难愈，且黄芪量少，加至足量，恐诸药伤阴，配伍生地养阴生津，益智仁温脾补肾缩尿。再诊诸症减轻。此后继服此方近半年，症状持续改善。

4 体 会

气虚血瘀是中风的重要病机［7］，益气活血、祛痰通络是重要治法，芪术通络汤无论是中风急性期或是后遗症期皆有显著效果。