盆底超声诊断产后早期压力性尿失禁的研究进展

孙世甜，殷伟红

1 滨州医学院医学影像学院，山东烟台 264003；2 滨州医学院烟台附属医院超声医学科

压力性尿失禁（SUI）是女性尿失禁中最常见的类型，随着国家“三胎”政策的实施，其发病率逐年升高。国内女性产后一年SUI 发病率为16.3%~23.8%［1］，国外为21%［2］。女性盆底结构和功能非常复杂。DELANCEY 等［3］于1992 年提出“三个水平”理论，其中提到由耻骨直肠肌和耻骨内脏肌组成的肛提肌位于第二水平，作为盆底的支撑结构，其生物力学特性与盆底功能密切相关。同时，其“吊床”假说认为，尿道和膀胱颈“躺”在由盆腔筋膜和阴道前壁组成的“吊床”上，在人体休息和活动时，“吊床”对尿道保持一定的挤压作用，有效地关闭尿道腔，使尿道内压大于膀胱腔内压，从而避免腹压增加时发生非自主漏尿［4］。“三腔室系统”理论将盆底在垂直方向上划分为前中后三个腔室，以便于对盆底功能障碍性疾病的发生进行定位描述。SUI 发病机制复杂，目前常见病因包括盆底支撑结构异常、尿道高度活动和尿道括约肌功能障碍。如何预防和尽早诊断高危产后SUI 并控制其发展，是目前研究的热点。随着人们生活水平提高的，产妇对产后复查盆底功能的意识也在不断加强。盆底超声由于具有操作快捷、费用少及动态实时等优点，成为目前诊断产后SUI 最常用的影像技术手段。本文对盆底超声诊断产后早期压力性尿失禁（SUI）的研究进展进行综述。

1 产后SUI发生的危险因素

妊娠和分娩是导致产后SUI 的主要危险因素。硬膜外麻醉已成为缓解分娩疼痛的普遍干预手段，但其对盆底的影响存在争议。GAO等［5］对612例初产妇进行回顾性分析，认为产前体质量指数≥24 kg/m2、糖尿病、流产史、经阴道分娩、新生儿体质量指数≥3 kg/m2、硬膜外麻醉及第二产程≥90 min 均是初产妇产后发生SUI 的危险因素。而DU 等［6］研究表明，硬膜外麻醉除了与产后性交障碍有关外，暂未发现与其他产后盆底功能障碍性疾病（包括SUI）相关。WANG 等［7］的研究也支持硬膜外麻醉对产后6 周女性的盆底肌功能和SUI 发生率无显著影响。因此，硬膜外麻醉对产后SUI的影响有待进一步研究。目前，随着人们生活方式的改变，孕妇超重现象越来越普遍。肥胖成为产后发生SUI的另一个重要危险因素［8-9］。产妇妊娠期体质量增长过多或过少均会导致孕产妇及新生儿出现不良结局［10］，然而，妊娠期体质量增加情况与产后SUI发生的关系尚不清楚。此外，YANG 等［11］认为年龄≥35 岁、会阴裂伤及妊娠期发生SUI同样是产后发生SUI的危险因素。

2 盆底超声在产后SUI诊断中的应用

盆底超声对女性产后盆底功能的检查一般在产后42 d左右，恶露干净后进行。此时，盆腔各器官的位置已恢复到怀孕前的状态。盆底超声的扫查方式主要包括经腹部、会阴及阴道扫查，而经会阴盆底超声检查应用得最为广泛。其通过三个状态（静息态、最大瓦氏动作及缩肛状态）来评估膀胱、尿道位置及周围支持结构的变化，弥补了表面解剖评估盆底功能的不足。盆底超声具有操作快捷、耗时少、费用低及动态实时等优点，已成为诊断产后盆底功能障碍的首选影像技术手段。

2.1 二维超声 在标准正中矢状切面上，盆底二维超声可以观察盆底“三腔室系统”的主要结构，包括前盆腔的耻骨联合、尿道和膀胱，中盆腔的阴道和宫颈以及后盆腔的直肠、肛管及直肠壶腹部。检查者在三种状态下采集与前盆腔相关的超声参数，从而对SUI进行评估。国内外的研究都在不断找寻诊断SUI 的可靠超声参数，目前如膀胱颈移动度（BND）、膀胱尿道后角、及尿道内口漏斗是否形成等指标已被应用于临床。然而，二维超声诊断产后SUI的研究较少。何萍等［12］认为，二维超声在静息态下观察到产后女性膀胱颈位置较未育女性更低，尿道倾斜角更大，可能与分娩造成盆底结构损伤有关，但获取的信息有限，并未发现不同分娩方式对盆底的影响。进一步研究发现，在最大瓦氏动作下，不同分娩方式对产后女性前盆腔的影响有所不同，其中阴道分娩影响更大［13］。以上研究均未将产后SUI 女性纳入。卞均［14］测量产后SUI女性与健康产妇的盆底二维超声参数，发现在瓦氏动作状态下SUI组女性的BND、膀胱底移动度、尿道移动度及膀胱后角均大于健康产妇组，提示产后SUI患者可能存在膀胱颈、尿道周围支撑结构缺陷，盆底支撑结构松弛受损，肌肉收缩力降低等问题。当腹压升高时，一旦尿道不能有效地闭合，尿道阻力无法对传输到膀胱的压力产生有效的抵抗作用，导致SUI。曹丽等［15］也支持这一结论。

2.2 三维超声 三维盆底超声不限于对盆底矢状面的观察，可以从盆底轴平面、冠状面和横切面完整地显示盆底解剖结构，诊断结果与磁共振有较高的一致性［16］，但又较磁共振费用低，患者更易接受。此外，通过三维超声技术，比如较常用的三维超声断层显像（TUI）技术和近几年发展起来的Omniview-VCI技术、Render 技术对数据进行后处理，可提供与肛提肌有关的信息。肛提肌裂孔大小可反映盆底肌肉的弹性、顺应性。钟春燕等［17］通过盆底三维超声检查发现，SUI 组的肛提肌裂孔面积无论是在静息态下还是在最大瓦氏动作下均明显大于对照组。虽然三种状态下的肛提肌裂孔面积均与SUI 有关，但由于最大瓦氏动作真实模拟了SUI发生时的腹压增高状态，因此最大瓦氏动作状态下的肛提肌裂孔面积被认为更具有诊断价值［18］。应用TUI技术可以观察到肛提肌的具体损伤部位，该研究发现SUI 组肛提肌撕裂的发生率较高，以左侧为著，提示肛提肌撕裂伤与产后SUI 的发生有关，与YOUSSEF 等［19］研究结果一致，但后者并未提示哪一侧肛提肌更容易损伤。因此，位于左侧的肛提肌是否更容易损伤，是个别现象还是必然规律，需要扩大样本量进一步研究。有研究利用Omniview-VCI 技术以及Render 技术分别测量未婚未育女性尿失禁的肛提肌裂孔面积，进而确定诊断该人群尿失禁的截断值，前者操作更为高效［20］。以上两种技术尚未应用于诊断产后SUI，也未有研究报道将较为常用的TUI技术与这两种技术对诊断SUI的效果进行比较。

诊断产后SUI不能仅依靠单一的三维盆底超声参数，还需要结合多参数和（或）危险因素进行全面评估。肖汀等［21］认为BND是诊断女性SUI较为特异的盆底超声指标，也是尿道活动性的直接反映。由于部分SUI患者与健康女性的膀胱颈部和尿道上端无明显差异，BND 不能准确识别SUI，因此提高产后SUI 的诊断效能势在必行［22］。近期，黄慧琨等［23］研究发现，BND 在筛查产后SUI的众多超声指标中，受试者工作特征曲线（ROC）下面积较高，为0.836，与肖汀等［21］研究结果一致，但通过（瓦氏动作状态下膀胱颈位置、肛提肌裂孔面积、尿道旋转角、膀胱颈活动度）超声参数联合诊断产后SUI 较单一指标的诊断价值更高，ROC 曲线下面积为0.849，为临床诊断产后SUI提供了参考依据。随着临床研究不断侧重于产后SUI 的筛查，越来越多的风险预测模型开始出现，可早期识别高危人群并提供有效的临床干预措施。楼叶琳等［24］通过经会阴二维超声参数联合临床因素构建列线图预测模型，该模型对产后发生SUI 有较高的预测准确性。然而，该研究未将三维超声参数纳入，临床资料考虑不充分，样本量也偏小，同时该模型为内部验证，缺乏外部验证，为建立一个更稳定、外推性强的模型，后续可继续扩大样本量并进行多中心外部数据验证。张丹莉等［25-26］基于团队前期开发的产后SUI预测模型，对初产妇、经产妇开展外部验证，结果显示该模型对经产妇患产后SUI 的风险有一定的预测能力，但在初产妇模型中校准度不足。此外，仅将回顾性临床资料纳入模型，可能产生选择偏倚。未来需要开展前瞻性的外部验证，并与超声参数联合临床资料的模型相比，构建一种更稳定、准确性更高的模型以供临床使用。

2.3 实时剪切波弹性成像（SWE） 弹性成像是20世纪90年代发展起来的一种医学成像方式，其目的是表征组织的力学特性，并提供定量信息以补充医生的定性触诊。SWE 是超声弹性成像的一种，它通过物理参数即杨氏模量反应组织硬度。目前较多的研究将其应用到肝硬化［27］、甲状腺［28］和乳腺［29］等恶性肿瘤的诊断中。经过妊娠、分娩女性的盆底支持结构有不同程度的损伤，从而导致盆底肌力减弱，甚至会产生盆底功能障碍性疾病。因为肌肉硬度与其收缩力呈正相关，国内外学者开始以SWE 可以评估肌肉弹性和硬度为出发点，对患有盆底功能障碍性疾病的这一类人群尝试展开研究［30-31］。TANRIDAN等［32］首次在SUI 中使用SWE 评估尿道、尿道周围和耻骨尾骨肌区域的SWE值，在瓦氏动作下，非SUI组与轻度SUI 患者的SWE 值差异无统计学意义，而与重度SUI组比较，差异有统计学意义。这说明SUI的严重程度越重，盆底肌肉收缩力降低越明显。李宁等［33］通过多模态超声定量评估高龄与适龄产妇产后6~8 周患有SUI 的盆底结构和功能变化，其中应用SWE 技术测量高龄产妇产后有无SUI 两组人群，在静息及缩肛状态下双侧耻骨直肠肌弹性参数平均值（E1、E2）及其变化量（ΔE=E2-E1）。结果显示，存在SUI 的高龄产妇其耻骨直肠肌弹性及缩肛状态下的变化量明显减小，可能是由于妊娠过程中，不断增大的子宫和胎儿对盆底支撑组织的牵拉作用导致盆底肌肉张力降低，同时妊娠期激素水平改变及盆底肌组织中的胶原蛋白、弹性蛋白含量下降造成的。部分产妇在分娩后盆底肌力不能完全恢复，从而引发SUI。高龄产妇耻骨直肠肌的弹性参数均小于适龄产妇，表明年龄可能是发生SUI的危险因素，随着年龄的增长，人体的生理功能逐渐衰退，盆底支持组织逐渐松弛，表现为盆底肌收缩力减低。SWE 是一种很有应用前景的成像方式，其测量技术具有简便、快捷及可靠等优点。当前国内外对盆底功能障碍性疾病的弹性成像研究非常缺乏，对产后SUI 的研究更是少之又少。今后需要对更大的产后患者群体进行研究，以期实现标准化检查，并确定SWE 诊断产后SUI的临界值。

综上所述，虽然女性盆底结构及产后早期SUI的发生机制复杂，但盆底超声可清晰、直观地了解女性前盆腔及肛提肌的结构和功能变化。临床可早期识别危险因素，对产妇给予适当干预措施，然而对于无法避免的危险因素，临床医生应提醒产妇按时进行盆底超声复查，督促高危患者及早进行盆底康复治疗。随着盆底超声技术在不断发展，临床对产后SUI的理解将更加透彻。