中医药循证医学教育浅析*

李秀敏 王 杰 刘 勇

（1.大连医科大学附属第一医院康复医学科，辽宁 大连 116000；2.大连医科大学附属第一医院神经外科，辽宁 大连 116000；3.大连医科大学附属第一医院康复医学科，辽宁 大连 116000）

自医学专业学习伊始，掌握临床证据就作为医学教育的核心，这不仅仅是从临床实际问题出发，更是方法论的提升。那么循证医学作为目前寻求证据等级的最好方法，在中医药类专业的教学中，教师也应该结合中医学科特色，做出规范化的循证医学教育。

1 国内循证医学教育发展现状：

循证医学（Evidence based medicine，EBM）的核心理念是准确、明智、审慎的根据临床证据做出最佳治疗措施。1992 年G.H.Guyatt 小组在JAMA 发表的《Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine》标志着循证医学的正式诞生，1997 年由华西医科大学附属第一医院李幼平副院长在国际Cochrane 协作网和英国Cochrane 协作网帮助指导下筹建中国Cochrane 协作网，即中国循证医学中心成立。1998 年李幼平等人在广州中医系统针对高职人员开展高级培训班，虽然我国循证教育开展稍晚，但进展日新月异。2007 年李幼平等发表题为“中国循证医学中心促进中医药现代化的策略”一文提到在中医从业人员中进行循证医学教育，建立和推广能够被国际社会广泛接受的中医临床实践模式。2004—2007 年，教育部连续4年指定中国循证医学中心举办教育部循证医学师资培训班，为全国25 个省市自治区的35 所医学院校、17 所医院，培训413 名骨干师资和后备力量。循证医学在中国已经推广了20 余年，并对医学领域产生了卓越的影响。医学生、从业者和政策制定者已经用来自精心设计和实施的研究证据来优化决策[1]，这种高效科学的证据体系不仅使临床决断更精确，且培养了一种新的临床思维。以中国中医科学院、成都中医药大学（原成都中医学院）、天津中医药大学为代表的中医药高校率先成立循证医学中心，把循证概念带到中医类专业。党的十九大报告中明确提出：“坚持中西医并重，传承发展中医药事业”[2]，用中医药的实际疗效与精准的数据征服世界。随着循证医学、真实世界研究、叙事医学等临床疗效评价方法技术体系的发展，人们试图用现代医学所接受的疗效评价语言来阐释中医药临床疗效[3]。

国内在中医药类专业开展循证医学课程为数不多，只有部分中医药大学成立循证医学中心，并配备相应师资力量。另外，中医药循证实践更是寥寥，中药方剂的药味药量虽然在药典上有明确规定，但是由于具体方剂可变量太多，可评价指标大范围存在主观臆断，这对学生掌握中医证候的客观性产生阻碍。国学哲理、临床经验与古籍医案等，都可以运用大数据技术、激活医案数据挖掘，这既是循证医学的证据，也是创新中成药研发的零期试验的起点[4]。

2 在中医药专业开展循证医学教育的必要性

截至2017 年底，中医药系统评价发文量由2002 年的20 篇猛增至500 余篇。为了“修复”循证医学（EBM）并促进循证实践，当下还需要解决倡导循证医学和基础医学知识的教学策略[5]。近年来循证医学在各领域发展卓越，循证教育目标之一即利用全球现存教育研究和文献证据，使各层次的教育工作者都能提出教育问题[6]，另外，针对目前证据不足的学科产生证据。中医类的临床教育思维重点在辨证论治、个体化治疗，而当代中医药需要整合数据、统计文献，在各个临床证型中提取证素，达到循证治疗学的培养，以延伸循证中药学、循证中医护理、循证传统康复的知识储备。

郜文秀[7]等选取韶关医学院2014—2018 级临床医学、检验和护理医学本科生进行循证医学课程相关问题问卷调查，根据California 版批判性思维量表调查学生寻找真相、批判性思维等特质，结果提示在循证课程学习后，各专业学生总体批判性思维明显提高，临床专业为著。刘雅莉[8]等调查了三级医院临床医师对循证的认知及需求服务分析，统计范围为河南省12 家三级医院，需求度靠前的为文献检索的技巧、循证医学专业资源库、如何发表高质量循证文章等，由此可见无论何种专业，临床医生对循证医学的实用性普遍认同，因此中医药的基础循证教育显得尤为必要。中医诊疗特点在于对望、闻、问、切的掌握及精准判断，在遵循现代医学规律的基础上，如何总结中医药治疗证据，使中医药疗效能被世界范围认可，在中医学中引入EBM，与现代医学进行有效的接轨，具有重要意义[9]。目前，国际对于循证医学的教育认识，已经从争论中总结经验，探索出各个领域的循证方法。EMB 教学中使用的过于简单的问题定义方法无法使学习者将他们所学到的技能整合到实际操作中[10]，那么在各个专业性极强的西医专业中，EBM 学习培训班仍然是循证教育的主要媒介，由此，循证医学教育在中医药类专业的目的旨在掌握循证医学的方法学，学会评估证据的等级，在高质量研究的基础上做出明确的临床疗效。

3 中医药循证策略

3.1 基础知识的学习 教师按照学生学龄的不同，掌握医学思维的情况，逐步开展相关基础知识的学习。例如对于大三的学生开展循证医学概论的学习，需明确以下几个概念：随机对照研究的评价工具、非随机对照研究、队列研究、二次研究等[11]。与此同时，了解循证医学的历史及国外的一些经典案例，激发学生浓厚的学习兴趣，这一阶段的课时数不需要很多，目的是输入概念，同时教授文献检索的基本方法及技巧。

3.2 中医药循证举例 目前我国脑卒中发病率居高不下，关注点从最初的能站能走逐渐向纠正步态、姿势异常转换，国际上也更注重以《国际功能、残疾与健康分类》（International Classification of Functioning，ICF）来强调人体功能残疾的生活质量，那么传统医药所发挥的优势就是提高生活质量，改善以心肺功能为主的体质指标。按照中医体质分型，对脑卒中患者进行辨证，从经方验方出发，选取特定方剂或治疗原则，选择观测指标，进行效应量的合成，最终得到定量合成结果。

3.3 文献检索的学习 文献检索在不同数据库中有系统的检索技巧，虽然可以通过官网的检索说明进行实践，但效率低下，查全率及准确率不能保证，系统地教授文献检索技巧以及大宗数据库的特点，学生务必亲身动手操作，记住检索要点。为了严格遵照PRISMA 原则，教师进行文献检索的可以选择西医病种，因为这样在外文数据库中检索起来会更容易。

3.4 制定文献检索策略 以主题词、相关自由词、款目词进行全面检索，举例如下。中文：脑卒中，脑梗塞，脑梗，脑梗死，中风，脑血管意外，脑出血，大脑出血，小脑出血，颅内出血；中药治疗，中医治疗，中成药治疗；英文：Stroke，Cerebrovascular Accident（s），CVA（s），Cerebrovascular Apoplexy，Brain Vascular Accident；Chinese Medicine Treatment。计算机检索Medline、Embase、Cochrane 临床对照试验中心注册库/Cochrane library，中国生物医学文献数据库CBMdisc，清华同方（CNKI），万方数据库，中文生物医学期刊数据库CMCC，VIP 中文科技期刊数据库，美国国家医学图书馆Pubmed。

对于以上检索结果进行质量学评价，作为证据使用者，高质量的临床对照随机试验（Randomized controlled trial，RCT）提供最佳证据，但是由于疾病的流行病学特点，目前对证据进行定量分析是不够现实的，需要思考以下几个问题。（1）检索出的RCT 的质量；（2）对于所获得的证据进行等级评级，是否可以定量合成；（3）评判中医临床疗效的评判标准是什么，除了主观评定之外，还是否有客观评价指标，是不是能在大量的临床证据的基础上，选择出能佐证中医疗效的检验或检查数据。

3.5 评价指标的选择 中医思维抽象晦涩，与我国的古代哲学思想发生发展密切相关，伴随我国“十三五”中医药教材改革，中医药教育继续传承创新，在发展中提高。在中医药疗效的评价上，总体上是以归纳、总结、主观感受评价，不具备客观统一性。双盲随机对照试验在中药方剂应用上还比较困难，目前临床基于RCT 的循证分析，大部分质量不高，疗效判定是根据总有效率、中医证候积分、中医药临床指南和专家共识，甚至是患者主观感受性判断。有国内学者就中医药疗效评价研究热点的双向聚类计量学分析指出，近年来中医药疗效评价的文献数量呈指数级增长[12]，中医类各二级学科的科学化的疗效评价研究正突飞猛进的开展，这同时也是证据级别的进步。近期由教育部直属院校北京中医药大学牵头，与国际GRADE 标准比对，就国内中医药临床指南及专家共识进行推荐意见分级标准的制定[13]。

3.6 师带徒模式的循证医学学习 为确保中医药文化薪火相承，国家在中医药人才高等教育上下足功夫，2014年，我国大部分地区已筹备中医住院医师规范化培训基地的建设及人才培训，在完善相关规章制度前提下，我国尤其重视“跟师”学习方式，不仅传承中医四诊特色诊法，还能够不断总结，真正把中医经典应用到实际临床中。以导师熟悉并具有经验的优势病种为例，记录老师的用药方剂，问诊特点，患者个人病史及随访，通过对优势病种中西医数据库的检索，找出治疗此病的方剂或者治疗原则，并评价证据等级，再根据结果，比对老师对于不同患者的用药规律或治则治法，总结老师用药特色。再以此为基本，深入理解用药配伍特点及规律，对现代医学的相应基础研究做出佐证及猜测。安徽中医药大学尤良震团队对糖尿病前期的中医证据进行探讨，根据《糖尿病前期中医药循证临床实践指南》的推荐意见，总结了出对于该病的循证指导方法[14]。

4 问题及展望

继非典疫情之后，WHO 见证了中医药在提高患者治愈率及生活质量等方面的明显疗效。结合我国国情，特别是乡镇地区，中医药的内外治法应用广泛，效果显著，借助于现代方法学，通过对不同等级进行数据的整理及挖掘，可以呈现出更直观的证据。然而，对于临床证据的等级判断，临床医师必须从学生时代开始培养提出问题和解决问题的技能[15]。国外学者就教育的新形势也提出建议，通过JAMAevidence 数据库的检索，可以更好地为不熟悉EBM 基本原理的用户提供服务[16]，而教师在临床教学中也应该加大对中医药数据库的应用和整理，摒弃故步自封，直视中医药数据化的迫切需求。

对于中医类专业学生而言，不乏拘泥于课本古籍经典的同学，但运用循证医学的方法总结临床证据并不违背经典。回顾中医药类临床对照随机试验的数量及质量，不难发现近30 年来方剂、针灸、中药药理等方面的发文量明显上升。在实验设计、结局指标、随机化、盲法、方法学质量等方面设计严谨，当然，这与我国中药制备和国际标准化密不可分。关注教育实践的本质、方法和目标，体现了循证医学实践是一个系统、持续、多方参与的过程[17]。虽然传统医药的RCT 整体质量仍有待提高，但从循证教育的角度出发，不失为中医药现代化的手段之一。当今国际临床试验的前景发生了变化，部分原因是越来越重视个性化医学，分层医学和精密医学[18]，所以对于患者的治疗并不是千篇一律，机械化的，这与中医学教育理念不谋而合。中医学是基于中医基础理论、古代人文及哲学基础上的循证医学是建立在当前临床最佳决策证据、临床专业技能、患者价值观基础上，这完全符合中医药的人文价值。国外循证医学的学习和认识比较充分，能够认识到广义的循证概念，我国中医药类文章大部分停留在狭义循证概念上，即Meta 分析就是循证证据，在此中医药循证方法学的精确性一直成为争论热点。更有学者从医学思维模式和理论特征论述了Meta分析不适合作为中医药研究的方法学，Meta 分析是天人分离宇宙观，以逻辑论证为主，是运用范畴、概念把握客体的能力结构，相对应的研究方法是实验法和严密的逻辑推导[19]，不符合中医药整体观。然而纵观现代中医药，循证医学的中医药探索迄今已有20 余年，建立了中药知识图谱以及中医药循证数据库，方法学是手段，怎么呈现证据是学习循证医学的目标。自中医药领域开展临床疗效评价研究开始，循证中医药是一步步完善质量评价体系的，因为循证医学证据很大程度上是对个体的异质性进行了忽略，总体是建造在一个无差异性的群体中，那么中医药类循证证据，某种程度可纠正决策的盲目或偏倚，从证据、伦理、社会效应等多维度进行整合优化，统筹兼顾。

在多媒体鼎盛的今天，搭建国际中医药循证交流通道十分必要。国际循证医学一直在发展及更新，教学方式也可以搭建多个平台，尤其是教育模式发生变革，线上结合线下的混合式教学成为新主流，教学资源被充分利用。教授方法也可以灵活多变，借助各种师生互动的形式，例如宾夕法尼亚大学Glenn Forister 团队为避免学生学习循证医学的枯燥厌倦，通过预测治疗的活动、模拟和游戏，来增加学生自我翻译材料的能力，增强学习效果[20]。我国第十届亚太地区循证医学研讨会探讨了“循证医学+中医药+人工智能”三位一体发展模式，为慢病防控和健康管理贡献了中国办法和智慧。随着大数据时代的到来，“互联网+”技术不断革新，人工智能为中医的健康管理提供了新的平台，打开了新的局面，也为中医临床研究开拓了新的领域[21]。本团队将借东风，乘数据时代便车，积极开展循证中医药教育，提高学生们的循证技能，为中医药国际化做好储备军。