萎缩性胃炎 肠化生的中西医研究进展*

邵 亮 程晓鹏 谷圣青

（1.山东省寿光市人民医院消化内科，山东 寿光 262700；2.山东省寿光市圣城街道卫生院药房科，山东 寿光 262700）

慢性胃炎在日本的日常诊疗中，采用以下3 种思路。首先是根据患者的症状，如上腹部疼痛、胃胀、恶心等，作为诊疗的病名使用，称为症状性胃炎；其次是内镜检查见到形态学异常，形态学胃炎；第三胃镜下取活检，如贲门、胃底、胃体、胃窦通过10%甲醛固定、包埋、制片，通过组织学检查称组织学胃炎。根据组织病理学情况，根据腺体减少的程序（小于1/3，1/3～2/3，大于2/3）可评估胃炎的严重程度，分为轻、中、重度萎缩性胃炎，根据化生的程度分轻、中、重度肠化。慢性萎缩性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一种类型，主要表现为剑突下疼痛不适等症状，胃镜下可见胃窦、胃体黏膜变薄、血管显露表现，伴随化生时可出现白色平坦扁平隆起，病理组织学可见胃幽门腺、胃底腺的减少，有时伴有化生，后期可出现高级别、低级别上皮内瘤变（重度异型增生、中度异型增生、轻度异型增生）；在日本，高级别上皮内瘤变被认为是一种早癌。所以它是一种非常重要的癌前疾病。这种萎缩性胃炎、肠化生认为多由幽门螺杆菌（Hp）的感染引起[1]，Hp 感染也是胃恶性肿瘤、胃溃疡、鸡皮样胃炎、巨皱襞胃炎、缺铁性贫血、MALT 淋巴瘤、胃黏膜黄色素瘤等的致病因素[2]。根除幽门螺杆菌后联合使用胃黏膜保护剂（替普瑞酮50 mg，每日3 次）、加用中药如胃复春、康复新液等治疗轻、中、重度萎缩性胃炎以及轻、中、重度肠化生[3]，取得一定效果。

萎缩性胃炎、肠化生严重影响人们的生活质量，且可引起多种胃恶性肿瘤等重要并发症。如果胃镜检查发现萎缩性胃炎、肠化生，病理学确诊，西医多建议定期复查，中医依据萎缩性胃炎的症状进行辨证分型治疗可以降低复发率。遵循传统的中医理论，探讨减轻或者延缓萎缩性胃炎的进展，提高生活质量[4]。

1 中医辨证治疗

中医学认为，慢性萎缩性胃炎、肠化生属于“胃痞”等范畴，患者多因气机升降失调，气机阻滞中焦发为此病[5]。在慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见中分6 个基本类型[6]。结合中医学“久病必瘀，蕴久则化热”的理论，考虑气滞、血瘀、热毒为萎缩性胃炎的主要病理因素。治之首当顾护脾胃、清热解毒。小建中汤治疗胃体、胃窦的萎缩性胃炎取得较好效果，主要中药为白芍、桂枝、大枣各10 g，生姜3 片，饴糖30 g（烊化），乌梅8 g 等[7]。本团队曾选用萜烯的衍生物施维舒（替普瑞酮）联合自拟药物愈胃方（主要组成：黄芪、太子参、茯苓、半枝莲、薏苡仁、黄精、石斛、枳实各10 g，山楂20 g，鸡内金15 g）口服，按照木村-竹本评分分级评估治疗效果，效果显著。黄芪有利尿消肿、排脓、调血压、保肝强心，是一种非常重要的补气药；太子参具有补气、生津的作用；茯苓有利水消肿、健脾止泻、补益心脾、宁心安神的作用；半枝莲能够清热解毒，凉血散肿，活血化瘀，临床上常用半枝莲来治疗各种炎症，比如妇科炎症、慢性肝炎、胃炎等；黄精，又名鸡头参；石斛多在南方人工种植，需要合适温度湿度，北方栽种成活率低，多为补品；山楂味酸；鸡内金甘而平的性味，入脾经、胃经、小肠经，也入膀胱经，可以起到治疗消化不良的效果，同时还可以用于尿路结石。各种药物搭配加减治疗CAG，可避免病情恶化，发展为高级别上皮内瘤变（重度异型增生）、癌变等，提高患者生活质量。

2 中西医结合治疗

早在18 世纪，人们通过尸体解剖，已经猜想了胃炎的存在，于20 世纪早期，用胃镜观察胃黏膜，证实了胃炎的存在，慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜上皮遭受胃酸腐蚀、生物学因素（Hp 感染）、物理、化学因素损伤等导致腺体减少的一种慢性胃部疾病，如胃镜下表现为白色、灰白色平台、扁平结节则多为肠化生。可继续发展为上皮内瘤变（异型增生），上皮内瘤变分为高级别上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变，上皮内瘤变（欧美国家多以异型增生，同日本的上皮内瘤变）是当前公认的胃癌癌前病变[8]，将有发展为早癌的倾向，出现高级别上皮内瘤变需要内镜下EMR、ESD、射频消融等治疗，如病变进犯SM2，则需要手术。

慢性萎缩性胃炎、肠化生，多因上腹部不适、纳差、恶心等就诊，也可无明显症状，通过机会性筛查确诊，多通过胃镜观察是否有黏膜变薄、皱襞变薄消失等表现，取组织病理学，看胃黏膜腺体减少情况及是否有假幽门腺、肠腺化生等，多采用木村-竹本分型评分，病理萎缩多采用OLGA 分期判断严重程度，肠化生多采用OLGIM分期来判断疾病严重程度[9]；但总的来说无明确的治疗方法，一般采用祛除诱因，增加叶酸、维生素摄入的方法，萎缩性胃炎病因多与幽门螺杆菌有关，治疗药物主要为阿莫西林、克拉霉素、PPI、胶体铋剂等，此外应多吃新鲜水果蔬菜、补充叶酸[10]，张煜敏等[11]发现根除HP可以降低、改善胃腺体减少的程度，促进腺体增生，但对胃黏膜化生改善不明显，根除HP 可使胃癌的风险降低39%，有研究表明PPI 制剂在联合替普瑞酮治疗胃窦黏膜变薄、血管显露为表现的胃炎（B 型萎缩性胃炎）也有较好效果，不良反应少[12]，后期维持治疗主要为替普瑞酮，通过单纯西医治疗，很多时候治疗效果差，容易迁延不愈可继续进展，有时会对药物产生依赖性和耐药性，在很多慢性疾病中，中医中药起到越来越多的作用，胃复春、摩罗丹等可作为萎缩性胃炎药物。中西医结合可以优势互补、相得益彰。根据上述理论，本团队与寿光市中医医院赵良洁主治医师、寿光市人民医院中医科等多位医生合作，自拟“愈胃方”治疗萎缩性胃炎肠化生，方案科学、严谨，可取得较好效果。

有研究表明，中药方剂联合替普瑞酮胶囊能够逆转治疗胃窦、胃体黏膜腺体萎缩、化生，究其原因可能是替普瑞酮有保护胃黏膜的功能，且通过干预能减少前列腺素胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、白细胞介素32 等水平以减轻胃黏膜的损伤；2016 年1 月成江英[13]在《替普瑞酮联合叶酸对慢性萎缩性胃炎患者疗效分析》采用替普瑞酮联合叶酸治疗萎缩性胃炎，有一定效果。本团队自拟中药愈胃方（主要组成：黄芪10 g，太子参10 g，茯苓、半枝莲、薏苡仁、黄精、石斛、枳实各10 g，山楂20 g，鸡内金15 g）联合替普瑞酮（又名施维舒50 mg，每日3 次）治疗萎缩性胃炎取得较好效果。有研究表明[14]针灸治疗CAG 也有一定效果。

3 基础研究

从1932 年开始，软式胃镜发明后，逐渐明确了胃炎的胃镜图像，如发红、水肿等；在日本形成了独有的胃炎诊断学；后来，发明了直视下进行活检的纤维内镜，萎缩性胃炎的诊断、分类取得了飞速发展。日本教授竹本比较了显微内镜表现与胃活检组织，确立了萎缩性胃炎的诊断标准。20 世纪60 年代，定义了移行带的概念。后来发现萎缩性胃炎不只存在于胃窦（B 型胃炎），也向胃体扩张（A 型萎缩性胃炎），移行带向口侧扩展，认为A型胃炎多伴有壁细胞抗体、高胃泌素血症等，主要位于胃底腺区域（胃底、胃体），多与免疫相关，1969 年根据萎缩性的范围，木村-竹本分类发表。由于对萎缩性胃炎的萎缩位置、轻重程度，特别是能对胃体胃炎进行评估，木村-竹本分类受到了世界上很多国家同行的好评。1983 年，幽门螺杆菌的发现对胃炎、消化性溃疡、胃癌等胃部疾病的诊断治疗产生了很大影响，认为单纯外因导致胃炎的原因很少，胃黏膜内浸润的白细胞、单核细胞等炎症细胞产生的细胞因子等损伤胃黏膜是很大因素。悉尼系统中把胃体黏膜皱襞粗大、黏液附着、弥漫性发红、点状发红、化生、鸡皮样胃炎等作为幽门螺杆感染的影像学诊断，RAC（胃体小弯等位置的集合静脉）认为是没有感染HP 的证据。

在京都胃炎共识中，通过胃镜的表现，根据是否有胃体的皱襞粗大、黏液附着、弥漫性、点状发红、胃窦的密集小结节、化生等诊断幽门螺杆菌感染，并根据组织病理学的异型增生等评价萎缩性胃炎、MALT 淋巴瘤、胃癌等风险性，以达到上消化道肿瘤早诊为早治疗的目的，萎缩性胃炎的临床表现不典型，多因上腹部不适、纳差就诊，有时也可无明显表现，多通过胃镜、病理确诊，胃镜下表现黏膜变薄、皱襞变薄消失等，内镜下多采用木村-竹本分型评分，病理多采用OLGA 分期判断严重程度，肠化生多采用OLGIM 分期来判断疾病严重程度，以便于制定个体化治疗方案，比如药物、手术等；但总的来说无明确的治疗方法，且如果继续进展，将有发展为早期胃癌等的倾向。在治疗上一般采用增加叶酸、维生素摄入，祛除诱因，如清除HP，建议使用胃黏膜保护剂，如施维舒，现在很多研究表明，中药在萎缩性胃炎的治疗中也起到比较重要的作用，如胃复春[15]等。

4 问题与展望

根据《健康中国行动（2019—2030 年）》要求，癌症严重影响人民的生命健康。慢性萎缩性胃炎（A 型、B 型）、肠化生作为一种重要的胃癌癌前疾病，成为影响我国人民健康安全的重要问题，必须得到重视；现在王贵齐教授组织上消化道早癌筛查工作，取得的较大成果，笔者有幸参与了山东省全省重点癌症筛查及诊断技能竞赛，提高了上消化道早癌机会性筛查的诊治技能。

有研究表明，60 岁以上的老年人患萎缩性胃炎的发病率较高。消化系统慢性疾病中，老年人慢性萎缩性胃炎患者占有很大比例[16]，随着我国老龄化加重，萎缩性胃炎的患者数量呈上升趋势。近年来中医药治疗萎缩性胃炎在理论研究、临床研究、基础研究等各方面都取得了一些新进展，但同时也存在一些尚待解决的问题和不足，总体研究水平不高，且中药的方剂较难配置，患者的依从性较低，在数据统计方面仍存在一定问题。建议今后对萎缩性胃炎的研究应立足于中医理论，开展系统的基础研究，使萎缩性胃炎的中医诊疗客观化、标准化，进一步提高中医药对本病的诊治及研究水平。