类鼻疽肺病与其它特殊病原体所致肺病的临床特征对比分析

李少宁 周向东,2 吴海丰 李亮 熊晓嫚 李秋呈 李慧媛 李琪,2

类鼻疽伯克霍尔德菌是一种短小的革兰阴性杆菌，主要分布于热带地区[1]。据报道主要侵犯肺部，导致呼吸道症状如咳嗽、呼吸急促等，可进展为重症肺炎、脓毒血症等，具有临床表现多样、高死亡率特点[2-4]。许多疾病在海南省易发生或流行，与其气温高、湿度大等独特自然环境密切相关，目前类鼻疽肺病虽未按传染病管控上报，但曾出现过地区性暴发流行[5-6]。我省由非典型病原体所致的特殊病原体肺病也存在一定规模[7]，此类病原体临床表现与类鼻疽肺病类似，对类鼻疽肺病早期诊断形成干扰。此外，目前新型冠状病毒肺炎在全球广泛传播下，临床表现也常以呼吸道症状为主[8]。在此背景下对特殊病原体所致肺病的临床特征进行归纳总结，对肺病的鉴别及防控新型冠状病毒肺炎提供一定帮助。

资料与方法

一、研究对象

为2010年4月-2021年8月就诊于海南医学院第一附属医院、海南医学院第二附属医院的类鼻疽肺病、肺曲霉病、肺隐球菌病、肺诺卡菌病、马尔尼菲青霉菌肺病、非结核分枝杆菌肺病、白色念珠菌肺病、立克次体感染患者。

本研究经海南医学院第一附属医院、海南医学院第二附属医院伦理委员会批准，伦理审查编号：2022(科研L)第(28)号、LW2022043，所有患者均知情同意。

二、纳入标准及排除标准

纳入标准：(1)类鼻疽肺病：有发热或咳嗽、咳痰等呼吸道症状，有胸部影像学改变，且血液、痰液、肺泡灌洗液三种中至少有一种培养出类鼻疽伯克霍尔德菌。(2)肺曲霉病：呼吸道分泌物标本进行培养并2次或2次以上曲霉阳性或经支气管镜、肺组织病理活检出曲霉菌。(3)肺隐球菌病：行肺穿刺或手术病理证实存在隐球菌感染。(4)肺诺卡菌病：有咳嗽或咳痰、发热等呼吸道症状，有胸部影像学病变，痰标本培养至少2次阳性，或无菌操作条件下所取的肺组织活检或病变部位支气管肺泡灌洗液培养诺卡菌阳性者。(5)马尔尼菲青霉菌肺病：有发热或咳嗽、咳痰等呼吸道症状，有胸部影像学病变，且血液、痰液、肺泡灌洗液三种中至少有一种培养出马尔尼菲青霉菌。(6)非结核分枝杆菌肺病(Non-tuberculous mycobacterial, NTM)：符合中华医学会结核病学分会制定的NTM的诊断标准[9]，具有呼吸系统症状和(或)全身性症状，经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断:①痰NTM培养2 次均为同一致病菌。②支气管灌洗液NTM培养1次阳性，阳性度 2+以上。③经支气管镜或其它途径肺活组织检查存在分枝杆菌病组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且NTM培养阳性。④活检发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性),并且1 次或1 次以上的痰标本和支气管冲洗液标本中NTM培养阳性。(7)立克次体病：包括临床诊断病例及确诊病例，两种病例均要求有胸部影像学改变。临床诊断病例为疑似病例加特异性焦痂和溃疡或同时具备流行病学史、发热及特异性焦痂和溃疡。确诊病例指疑似病例加间接免疫荧光试验阳性、PCR核酸检测阳性、分离到病原体中的任意一项;或临床诊断加实验室检测阳性结果的任意一项。(8)念珠菌肺病：有呼吸道症状，有胸部影像学改变，连续3次痰培养中找到白色念珠菌，痰或支气管肺泡灌洗液涂片镜检可见孢子及菌丝。

排除标准：病例资料不完整者。

三、统计学方法

结 果

一、患病人群分布特征

1 性别及年龄分布

性别方面，类鼻疽肺病组、肺曲霉病组、肺隐球菌病组、立克次体组、念珠菌肺病组的男性构成比均高于女性，且类鼻疽肺病组中男性占比高达88.3%，而肺诺卡菌病组、马尔尼菲青霉菌肺病组、非结核分枝杆菌肺病组的女性构成比高于男性；类鼻疽肺病组与其它肺病组性别差异有统计学意义(P<0.05)。年龄方面，类鼻疽肺病组[(52±14)岁]与肺曲霉病组[(59±18)岁]、肺诺卡菌病组[(64±9)岁]、非结核分枝杆菌肺病组[(62±12)岁]、念珠菌肺病组[(75±13)岁]差异有统计学意义(P<0.05)，与肺隐球菌病组[(46±13)岁]、马尔尼菲青霉菌肺病组[(50±22)岁]、立克次体组[(55±16)岁]差异无统计学意义(P>0.05)，详见(表1、图1)。

2 地区及季节分布

类鼻疽肺病组沿海地区占比高达91.7%，其它肺病组沿海地区占比也均80%以上，与各组沿海地区差异无统计学意义(P>0.05)。四个季节患病人数方面，与非结核分枝杆菌肺病组、念珠菌肺病组差异有统计学意义(P<0.05)，与其它肺病组差异无统计学意义(P>0.05)，详见(表1)。

表1 类鼻疽肺病组与不同肺病组一般资料对比

图1 类鼻疽肺病组与不同肺病组年龄对比

3 职业分布

农民176例(46%)，退(离)休人员122例(32%)，职员20例，工人8例，学生1例，儿童1例，不详52例。

二、 基础疾病

与各组在2型糖尿病差异有统计学意义(P<0.05)；脑血管疾病、慢性心血管疾病、慢性肺部疾病中与念珠菌肺病组差异有统计学意义(P<0.05)，与其它各组差异无统计学意义(P>0.05)；免疫疾病中，与马尔尼菲青霉菌肺病组差异有统计学意义(P<0.05)，与其它各组差异无统计学意义(P>0.05)；消化系统疾病、恶性肿瘤病史中与其它各组差异无统计学意义(P>0.05)，详见(表2)。

三、临床特征

与肺曲霉病组(咳嗽、咳痰、畏寒、气促、发热、咯血、湿啰音、干啰音)差异有统计学意义(P<0.05)；与肺隐球菌病组(畏寒、发热)差异有统计学意义(P<0.05)；与肺诺卡菌病组(咳痰、咯血、胸痛、湿啰音、干啰音)差异有统计学意义(P<0.05)；与马尔尼菲青霉菌肺病组差异均无统计学意义(P>0.05)；与非结核分枝杆菌肺病组(咳嗽、咳痰、畏寒、乏力、气促、发热、咯血、胸痛、湿啰音)差异有统计学意义(P<0.05)；与立克次体组(湿啰音)差异有统计学意义(P<0.05)；与念珠菌肺病组(咳嗽、咳痰、畏寒、气促、发热、湿啰音、干啰音)差异有统计学意义(P<0.05)，详见(表3)。

四、感染指标

与肺隐球菌病组、非结核分枝杆菌肺病组、立克次体组在白细胞计数差异有统计学意义(P<0.05)；与肺曲霉病组、肺隐球菌病组、非结核分枝杆菌肺病组、立克次体组、念珠菌肺病组在中性粒细胞比率差异有统计学意义(P<0.05)；在超敏C-反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率中，与马尔尼菲青霉菌肺病组差异无统计学意义(P>0.05)，与其它各组差异均有统计学意义(P<0.05)，详见(表4)。

五、胸部病变部位

与肺隐球菌病组在两肺差异有统计学意义(P<0.05)；与肺曲霉病组、肺诺卡菌病组在左上叶差异无统计学意义(P>0.05)，与其它各组差异有统计学意义(P<0.05)；与各组在左下叶差异无统计学意义(P>0.05)；与肺隐球菌病组、非结核分枝杆菌肺病组、立克次体组、念珠菌肺病组在右上叶差异有统计学意义(P<0.05)；与肺曲霉病组、肺隐球菌病组、非结核分枝杆菌肺病组在右中叶差异有统计学意义(P<0.05)；与非结核分枝杆菌肺病组在右下叶差异有统计学意义(P<0.05)，详见(表5)。

表2 类鼻疽肺病组与不同肺病组基础疾病对比[n(%)]

表3 类鼻疽肺病组与不同肺病组临床特征对比[n(%)]

表4 类鼻疽肺病组与不同肺病组感染指标对比[n(%)]

表5 类鼻疽肺病组与不同肺病组病变部位对比[n(%)]

六、胸部影像学特征

与肺隐球菌病组在浸润(包括渗出及实变)差异有统计学意义(P<0.05)；与非结核分枝杆菌肺病组、立克次体组、念珠菌肺病组在空洞、结节/肿块差异有统计学意义(P<0.05)；与非结核分枝杆菌肺病组、立克次体组在纤维灶差异有统计学意义(P<0.05)；与非结核分枝杆菌肺病组在胸腔积液差异有统计学意义(P<0.05)；与非结核分枝杆菌肺病组、立克次体组在胸膜增厚差异有统计学意义(P<0.05)；与肺隐球菌病组、非结核分枝杆菌肺病组、立克次体组在纵隔淋巴结肿大差异有统计学意义(P<0.05)，详见(表6)。

讨 论

类鼻疽伯克霍尔德菌主要存在于流行区域的水和土壤间，可通过呼吸道、消化道、直接接触等途径导致感染，具有强致病及易对抗生素产生耐药的特性，已被美国疾病预防控制中心列为B类生物制剂和I级病原微生物[10-11]。由于其特性，临床上病情进展快，病程较久，复发率高，死亡率高达15%～50%[11-13]。热带病是指主要发生在热带或亚热带地区的常见感染性疾病以及少量热带地区所特有的非感染性疾病[14-16]。类鼻疽病属于热带病其中一种，但类鼻疽病的临床表现常多样化，常累及肺脏引起肺部感染，临床上又因为标本培养时间过长而难以早期识别，前期抗感染治疗涉及抗生素选择问题。而在肺部疾病中还有一些特殊类型的病原体感染，其表现与类鼻疽肺病具有一定的相似性及不同之处，在临床上常因诊断不明而延误治疗，使病情进展恶化的发生。因此，本研究在上述背景下，针对类鼻疽肺病与特殊类型病原体感染后的肺病进行多因素对比，以探寻其不同之处，为早期识别类鼻疽肺病提供相关依据。

表6 类鼻疽肺病组与不同肺病组胸部CT特征对比[n(%)]

本研究发现，类鼻疽肺病组男性占比高达88.3%，与其它肺病组性别差异有统计学意义(P<0.05)，与郑婉婷等[17]报道的类鼻疽病男性高占比类似；特殊病原体肺病组的肺曲霉病组、肺隐球菌病组、念珠菌肺病组的男性构成比均高于女性，与刘彬等[18]、傅顺金等[19]、曾彬等[20]报道的类似；立克次体感染与张丽媛等[21]报道的海南地区以男性为主类似，但王玉姣等[22]、张育富[23]等报道在北京、江苏地区女性构成比均高于男性，不同地区立克次体感染人群的差异可能与地区的人群分布等因素相关；肺诺卡菌病组、非结核分枝杆菌肺病组为女性构成比高于男性，与张盛斌等[24]、陈晓红等[25]报道类似；马尔尼菲青霉菌肺病组以女性为主，与王星等[26]报道的艾滋病播撒性马尔尼菲青霉菌病绝大多数以男性为主不同，该差异考虑是本研究纳入为马尔尼菲青霉菌合并肺病，其患病例数较少相关。类鼻疽肺病组在年龄方面与肺曲霉病组、肺诺卡菌病组、非结核分枝杆菌肺病组、念珠菌肺病组差异有统计学意义(P<0.05)，此特点可为与特殊病原体肺病的鉴别提供依据。类鼻疽肺病组与其它肺病组沿海地区发病占比均80%以上，且与各组差异无统计学意义(P>0.05)，可能与上述病原体感染均归类于热带病，沿海地区的夏季多雨、常年潮湿等自然特点是肺病患病率较高的原因。

本研究发现，类鼻疽肺病组与各组在2型糖尿病差异有统计学意义(P<0.05)，如钟有清等[12]报道的糖尿病患者为类鼻疽病的危险因素，故临床上对于2型糖尿病患者合并肺部病变时，可作为鉴别参考点；在脑血管疾病、慢性心血管疾病、慢性肺部疾病与念珠菌肺病组差异有统计学意义(P<0.05)，与宫姝宁等[27]、谢励明等[28]报道的类似，念珠菌肺炎患者常合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全等基础疾病，使机体免疫功能下降而患病；在免疫疾病与马尔尼菲青霉菌肺病组差异有统计学意义(P<0.05)，可能与后者多合并艾滋病[29]密切相关。因类鼻疽感染者常有百病之称，其临床表现多样化[10]，而本研究结果显示与肺曲霉病组、肺诺卡菌病组、念珠菌肺病组的多个临床症状差异有统计学意义(P<0.05)，而与马尔尼菲青霉菌肺病组差异无统计学意义(P>0.05)，与剩余各组均有个别临床症状差异有统计学意义(P<0.05)，类鼻疽肺病常常临床表现不典型，但仍可利用与其它肺病的差异性指导临床早期识别。笔者发现在本研究中，类鼻疽肺病组与肺隐球菌病组、非结核分枝杆菌肺病组、立克次体组在白细胞计数、中性粒细胞比率差异有统计学意义(P<0.05)，与各组在超敏C-反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率差异均有统计学意义(P<0.05)，此现象为类鼻疽肺部与其它类型肺病的鉴别提供强有力的依据，故临床上应重视在不明原因肺病时需监测上述感染指标。在胸部病变部位及影像学特征观察中，类鼻疽肺病的上叶病变均在63%之上，与钟有清等[30]报道的常累及上叶为主的多个肺叶类似；此外发现病变部位除与肺诺卡菌病组无统计学意义(P>0.05)外，与余各组均有差异性；与钟有清等[30]报道类似本研究的类鼻疽肺病浸润占比高达80%，但在与各组中只与肺隐球菌病组有统计学意义(P<0.05)；而与非结核分枝杆菌肺病组在空洞、结节/肿块、纤维灶、胸腔积液、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大差异有统计学意义(P<0.05)，其对于二者的鉴别具备一定的价值；此外与其余各组均有个别临床特征存在差异性，虽缺少代表性改变，但对于指导临床鉴别仍有一定的意义。

综上，类鼻疽肺病与其它特殊病原体肺病的鉴别在病原体鉴定结果出来前可结合本研究结果综合分析，以期达到早期诊断及早期选择敏感抗生素抗感染治疗目的。