乳腺癌保乳根治术中应用彩超引导下亚甲蓝边界定位技术的可行性分析

廖涌奇 彭 程 陈川华

福建省龙岩市中医院普通外科 364000

乳腺癌为发病率最高的妇科肿瘤，且统计数据显示乳腺癌患病人数呈快速增长状态，已成为威胁我国女性生命健康的主要原因[1]。手术为乳腺癌的最佳治疗方案，但传统术式切除范围较大，需将患侧乳房切除，术后恢复时间较长，且乳房为女性特征器官，全乳切除影响乳房美观，损害患者的身心健康，故现今常用保乳根治术代替[2]。术中准确定位乳腺肿瘤位置为手术成败关键，常规定位方法为超声体表定位，但准确度较低，亚甲蓝为临床定位技术中常用染色剂，彩超引导下亚甲蓝边界定位技术为术前在彩超引导下将亚甲蓝注射至癌肿区域从而帮助医生术中准确定位肿瘤位置，已有研究将其运用于甲状腺癌的术前定位中效果良好[3]。故本研究将其应用于乳腺癌保乳根治术的术前定位中并观察其效果，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2018年1月—2020年1月于我院就医的82例乳腺癌患者临床资料。纳入标准：(1)经X线等影像检查手段结合体征(触诊、临床表现等)确诊为乳腺癌[4]；(2)行乳腺癌保乳根治术并于术前采用上述两种方法定位；(3)年龄为18岁以上；(4)单侧乳腺癌；(5)患者对研究内容知情同意。排除标准：(1)既往乳腺手术史；(2)既往有亚甲蓝过敏史；(3)不符合保乳手术指征者。依据术前定位技术不同分为亚甲蓝组(n=43)和对照组(n=39)。其中亚甲蓝组患者年龄为27～61岁，平均年龄(43.87±12.25)岁；左侧乳腺癌22例，右侧乳腺癌21例；肿瘤直径为0.81～2.96cm，平均直径(1.62±0.51)cm；肿瘤位置为内侧13例(下象限5例，上象限8例)，外侧30例(下象限9例，上象限21例)；浸润性导管癌35例，小叶癌8例；分期为Ⅰ期29例，Ⅱa期14例。对照组患者年龄为26～63岁，平均年龄(44.62±13.11)岁；左侧乳腺癌20例，右侧乳腺癌19例；肿瘤直径为0.79～2.81cm，平均直径(1.57±0.49)cm；肿瘤位置为内侧11例(下象限4例，上象限7例)，外侧28例(下象限8例，上象限20例)；浸润性导管癌33例，小叶癌6例；分期为Ⅰ期27例，Ⅱa期12例。两组患者上述各项临床资料比较均无显著差异(P>0.05)，可比。

1.2 方法

1.2.1 术前定位：(1)对照组：给予超声体表定位，具体为术前使用多普勒超声检测仪(购自飞利浦公司，型号EPIQ5)，将探头频率调整至5.5～7.5Hz，患者平躺于检测台上，双手环抱头部，打开胸廓暴露乳房，涂抹耦合剂后将探头放置于患者双乳上，于超声影像下定位肿瘤位置并在体表用黑色记号笔标记。(2)亚甲蓝组：使用彩超引导下亚甲蓝边界定位技术。彩超检测方法同对照组，检测时间为术前1h，在彩超下观察肿瘤位置及与周围解剖结构联系，确定体表穿刺点并做标记，明确肿瘤位置后抽取0.2ml亚甲蓝(济川药业集团有限公司生产；国药准字H32024827；规格：20mg/2ml)于注射器内，混以少量空气，并于超声引导下进行穿刺直至病灶处，具体注射量应根据患者实际情况适当加减，穿刺途中应在超声下观察，注意避开主要血管，达到病灶所处位置后，于超声下经横切面及纵切面观察，确定穿刺针头位于病灶表面后推入亚甲蓝，于超声下观察亚甲蓝扩散情况。

1.2.2 手术方法：麻醉完成后，根据术前超声定位肿瘤位置选择沿皮纹切口/乳晕外缘切口，对照组于标记处做切口，切开后按照术前定位位置结合探查触诊切除病灶周围腺体组织，观察组则根据亚甲蓝染色定位点垂直切至乳腺后间隙。两组手术完成后均将标本送至病理室行病理检查。术中在亚甲蓝引导下取腋窝淋巴结(2～3枚)给予前哨淋巴结活检，若活检结果为阳性则需进行腋窝淋巴结清扫，若活检结果为阴性则不进行腋窝淋巴结清扫。

1.3 观察指标 对比两组患者的手术指标(手术时间、术中出血量)、定位指标(定位时间、切缘阳性率、最大切缘)、不良反应及术后并发症发生率，并对所有患者进行为期24个月的随访，观察肿瘤复发率。定位指标：测量病理标本最大切缘后将标本冰冻切片，染色后于显微镜下观察、检测切缘阳性情况。

2 结果

2.1 手术指标 亚甲蓝组手术时间、术中出血量明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 定位指标 亚甲蓝组定位时间、切缘阳性率、最大切缘>1.0cm的比例均明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组各项定位指标比较

2.3 不良反应及术后并发症 亚甲蓝组不良反应及术后并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组不良反应及并发症发生情况对比[n(%)]

2.4 复发情况 术后24个月内，亚甲蓝组有3例(6.98%)肿瘤复发，对照组有4例(10.26%)肿瘤复发，两组无统计学差异(χ2=0.282，P=0.596)。

3 讨论

凌金钰等[5]研究发现，约1/5乳腺癌患者癌肿结节通过触诊难以发现，需借助超声等影像技术检出，影像图片可帮助医生精准定位癌肿位置，明确肿瘤形态、大小、回声、血流等情况，从而初步判断肿瘤类型，制定手术方案[6]。乳腺癌保乳根治术的手术效果取决于术中的微创性及精准性，故需借助影像技术术前定位癌肿位置，以在确保癌肿完全切除的情况下最大限度地保留正常乳腺组织，从而保证乳腺的外观及功能[7]。

目前多认为术后病理检测切缘干净且最大切缘在≤1.0cm为高精准性、高微创性且成功的乳腺保乳术，若切缘呈阳性则表示肿瘤未切除干净，需进行二次手术，而若最大切缘>1.0cm则有损伤周围正常腺体的风险[8]。术前定位手段可分为超声体表、超声联合亚甲蓝、MRI线下立体导丝定位等，但MRI线下立体导丝定位价格较高，不适合推广使用[9]。本文结果显示，对比于对照组，亚甲蓝组手术指标和定位指标均显著更低，这表明彩超引导下亚甲蓝边界定位技术在乳腺癌保乳根治术中定位时间更短，可缩短手术时间，减少术中出血量，可在确保切缘阴性的情况下尽量缩小最大切缘直径，与任辉等[10]的研究结果类似。分析其原因为：超声体表定位仅在体表做标记，术中还需结合触诊探查定位肿瘤具体位置，故耗时较长，精准度较低，可能出现由于定位不准导致切除范围过大或未将癌肿完全清除的情况，影响手术效果[11]。而彩超引导下亚甲蓝边界定位技术通过超声注视下注射于局部病灶表层并确保亚甲蓝正常弥散，术中可根据亚甲蓝染色部位快速、精准定位癌肿位置，明确癌肿边界，故可缩短定位及手术时间，避免切除过多正常组织，减少术中出血[12]。亚甲蓝混以少量空气后，在超声影像上可表达为强回声的弥散，以便于观察亚甲蓝弥散全过程，将亚甲蓝注射量控制在最佳范围。同时通过超声全程监测过程，不仅可避免手术过程中损伤重要血管，减少出血量，还可高效精准定位，避免反复穿刺，损伤乳腺正常组织。但亚甲蓝的溶解速度较快，在乳腺组织内弥散可导致定位范围扩大，故注射亚甲蓝的最佳时机还尚待进一步研究讨论。

乳腺癌保乳根治术后并发症的发生与手术创伤及正常组织、血管等的损伤有关[13]。本文结果发现，相比于对照组，亚甲蓝组并发症及术后不良反应总发生率显著更低，这表明亚甲蓝边界定位技术下乳腺癌保乳根治术的安全性更高。分析其原因为：彩超引导下亚甲蓝边界定位技术可精准定位癌肿边界故切除范围更加合理，可在肿瘤完全清除的情况下避免过度损伤正常乳腺组织、血管，故并发症发生较少，且切缘为阳性的患者还需进行二次扩大切除术，可造成二次损伤[14-15]。其中亚甲蓝组有1例出现过敏反应，具体表现为皮疹，及时给予处理后缓解。且本文结果还发现，两组患者术后24个月内复发率无明显差异，其原因为：术后病理检查切缘阳性的患者均进行二次手术并再次进行病理检查，确保肿瘤切除干净故复发率无明显差异。

但本研究尚存在两点不足，经济成本也为手术治疗中需考虑因素之一，本研究未对两组患者住院花费进行研究分析；且本研究样本量相对较少，随访年限较短，未来应将经济成本纳入研究范围，扩大样本量及随访年限进行进一步研究。

综上所述，彩超引导下亚甲蓝边界定位技术应用于乳腺癌保乳根治术中，不仅可缩短定位及手术时间，还可最大限度减轻手术对正常组织的损伤，减少并发症的发生。