血栓弹力图联合同型半胱氨酸、叶酸水平对复发性流产的预测价值

董莹莹

黑龙江省佳木斯市中心医院输血科 154002

复发性流产(RSA)指妊娠28周前连续发生2次及以上的自然流产，在育龄女性中患病率1%～3%[1]。RSA病因复杂，目前尚未完全清楚，随着临床对RSA的研究不断深入，发生血栓前状态与RSA密切相关[2]。血栓前状态指血栓形成状态，即高凝状态。妊娠期间过度凝血反应可造成胎盘微血栓形成，引起胎盘微循环障碍，引起RSA[3]。血栓弹力图对机体凝血和纤溶过程进行动态监测，反映凝血情况[4]。同型半胱氨酸(Hcy)是代谢过程中的辅助因子，属于蛋氨酸和半胱氨酸的中间代谢产物，其血清水平表达升高与血液高凝状态有关[5]。叶酸缺乏时，可导致Hcy代谢途径障碍，导致Hcy升高，高Hcy水平可破坏凝血—纤溶系统平衡，导致血液高凝[6]。本文分析了TEG联合Hcy、叶酸对RSA的预测价值，旨在为临床寻找一种有效的早期RSA风险评估方法，为降低自然流产率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年1月我院收治的RSA患者100例为RSA组。纳入标准：(1)自然流产史≥2次，RSA符合《复发性流产诊治的专家共识》[7]诊断标准；(2)非孕状态；(3)年龄20～40岁；(4)距离前次流产时间≥3个月；(5)签署同意书。排除标准：(1)存在染色体核型异常；(2)合并自身免疫性疾病；(3)合并活动性感染；(4)存在酗酒、吸烟等不良嗜好者；(5)存在生殖系统解剖异常；(6)合并糖尿病、甲状腺疾病；(7)近2个月使用避孕药；(8)近1个月使用抗凝、促纤溶药物。另选同期行孕前检查的健康女性100例为对照组，均为经产妇，排除既往死胎、畸形儿、自然流产等不良孕产史。对照组年龄20～40岁，平均年龄(26.96±2.32)岁。RSA组年龄21～40岁，平均年龄(27.34±2.59)岁。两组年龄资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究已通过医学伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 血栓弹力图(TEG)检测：两组患者均在月经结束后第3天进行检测。空腹状态取外周静脉血2.7ml保存至真空抗凝管(管内含109mmol/L枸橼酸钠0.2ml)，充分混匀。取1ml抗凝全血加入样本管(内含高岭土试剂)，充分混匀，静置5min。使用美国Hae moscope公司生产的血栓弹力图分析仪进行检测，分别记录反应时间(R值)、凝血时间(K值)、α角、最大振幅(MA值)。R值反映凝血因子的综合作用，正常值5～10min。K值表示血凝块形成速率，正常值1～3min。α角表示血凝块形成及加固速率，正常值53～72deg。MA值反映正在形成血凝块的最大强度和稳定性，正常值50～70mm。

1.2.2 Hcy检测：空腹状态取外周静静脉血3ml，2 500g离心10min，取血清待测。采用循环酶法检测Hcy水平，试剂盒购自潍坊鑫泽生物科技有限公司，检测仪为德国罗氏P800罗氏模块生化分析仪，血清检测范围5～15μmol/L。

1.2.3 叶酸检测：取待测血清，使用放射免疫法检测叶酸水平，仪器采用BECKMAN-COULTER UniCel Dx1800全自动免疫分析系统及配套试剂(美国Eeckman Coulter公司)，严格按照试剂和仪器说明进行操作。

1.3 观察指标 (1)比较RSA组、对照组的TEG、Hcy、叶酸水平。(2)分析TEG、Hcy、叶酸水平预测RSA的ROC曲线参数。

2 结果

2.1 两组TEG、Hcy、叶酸水平比较 RSA组K值小于对照组，MA值、α角大于对照组(P<0.05)，两组R值差异无统计学意义(P>0.05)，RSA组血清Hcy水平高于对照组，叶酸水平低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组TEG、Hcy、叶酸水平比较

2.2 TEG、Hcy、叶酸水平预测RSA的ROC曲线参数 以RSA为因变量，TEG(K值、α角、MA值)、Hcy、叶酸为自变量，进行Logistic回归分析，计算联合预测变量，再以联合预测变量为自变量进行ROC分析，结果显示，TEG、Hcy、叶酸联合预测RSA的曲线下面积为0.865(P=0.001)，见表2、图1。

表2 TEG、Hcy、叶酸水平预测RSA的ROC曲线参数

图1 TEG、Hcy、叶酸水平预测RSA的ROC曲线参数

3 讨论

RSA病因复杂，目前已知有生殖系统解剖异常、遗传因素、免疫因素等，但仍有50%的RSA的病因不明[8]。正常情况下，妊娠后机体凝血状态会出现凝血因子增加、抗凝物质减少等一系列改变，这种变化增加了血栓形成的风险[9]。过度凝血可导致胎盘微血栓形成，造成胎盘灌注不足，当其发生在妊娠早期时，容易引起自然流产[10]。

近年临床研究表明，血栓前状态与RSA密切相关，血栓前状态即高凝状态，指的是持续的血栓形成倾向，但目前尚缺乏确切诊断RSA患者血栓前状态的指标[11]。血小板聚集功能在血小板参与血栓形成过程中起到重要的作用，能反映血栓前状态。TEG是反映机体高凝状态的指标，通过检测TEG各参数，能够评估机体是否存在高凝或低凝状态、凝血因子是否缺乏、血小板聚集功能、纤溶亢进等[12-13]。TEG中的R值指第一块纤维蛋白形成所需的时间，R值缩短提示凝血因子活性增强，R值延长提示凝血因子不足或活性下降。K值指从R时间终点到描记图幅变达20mm所需的时间。α角指血凝块形成点到描记图最大曲线弧度切线与水平线的类角。K值缩短、α角增大提示纤维蛋白原功能增强；K值延长、α角减小提示纤维蛋白原功能减弱。MA值指的是TEG最大切应力系数，主要反映血小板功能，MA值升高提示血小板聚集功能增强，其下降提示血小板聚集功能减弱或血小板数量减少。相关研究[14]显示，RSA患者的流产次数与TEG及血小板参数密切相关，监测TEG有助于预防复发性流产发生。另有研究[15]显示，RAS病史患者的K值小于非孕状态下健康育龄女性，MA值、α角大于非孕状态下健康育龄女性，存在明显差异。本文结果显示，与进行孕前检查的女性比较，RSA组K值减小，MA值、α角增大，与上述报道结果基本一致。提示，RSA患者在未孕状态下机体存在高凝状态，若不进行治疗则在妊娠期再次发生流产的风险较高。

Hcy是蛋氨酸、半胱氨酸的中间代谢产物，有促凝作用，正常情况下多数Hcy在细胞内完成代谢，仅有少量进入血液循环系统，女性妊娠后其血清Hcy有所下降[16]。高Hcy血症可破坏血管内皮细胞表面的凝血因子，破坏凝血—纤溶系统平衡，引起血液高凝状态，使胎盘微血栓形成，影响胎盘微循环，增加流产的发生风险[17]。此外，高Hcy血症还可导致绒毛膜损伤，影响胎盘发育，并导致子宫收缩增强，增加流产的风险[18]。叶酸是Hcy代谢途径的必需物质，叶酸缺乏是导致Hcy代谢异常，形成高Hcy血症的重要原因之一[19]。相关研究[20]显示，非孕状态RSA患者的血清Hcy水平高于有正常生育史的健康妇女，叶酸水平低于有正常生育史的健康妇女。研究结果显示，与同龄未孕的体检者比较，RSA患者的血清Hcy水平明显升高，叶酸水平明显降低。提示，RSA患者存在叶酸缺乏、Hcy代谢障碍的情况，可能是导致患者机体高凝状态的原因之一。因此，Hcy、叶酸对RSA可能有一定的预测价值。本文以RSA为因变量，TEG、Hcy、叶酸为自变量，进行Logistic回归分析，计算联合预测变量，再以联合预测变量为自变量进行ROC分析，结果显示，TEG、Hcy、叶酸联合预测RSA的曲线下面积为0.865(P=0.001)。提示TEG联合Hcy、叶酸对RSA具有较高的预测价值。监测 TEG、Hcy、叶酸有助于指导未孕RSA患者的早期治疗，同时对治疗效果也有一定的评估意义。

综上所述，复发性流产患者的TEG、Hcy、叶酸较健康女性呈异常改变，TEG联合Hcy、叶酸对复发性流产有较高的预测价值。因此，临床上应监测RSA患者的TEG、Hcy、叶酸水平，早期进行抗凝治疗，补充叶酸，调整Hcy代谢，调节生理指标水平，对RSA患者的再次妊娠有积极的意义。