重度胎盘早剥合并DIC产妇的围术期麻醉抢救处理探讨

王仕红 李云龙 王华

胎盘早剥是一种非常严重的产科并发症,胎盘早剥面超过1/2为重度胎盘早剥,不但会导致胎儿宫内死亡或新生儿窒息死亡,还会导致产妇产时、产后大出血、失血性休克、DIC,并发产妇多功能脏器衰竭,若发现不及时,处理不果断,就会出现不可逆转的结局。胎盘早剥国外发生率为1%～2%,国内为0.46%～2.1%。胎盘早剥并DIC的情况比较少见,但一旦合并DIC,病情凶险,进展迅速,死亡率高,若处理不当或不及时均可危及母婴生命［1-3］。2013年1月～2018年12月东莞市中西医结合医院(原东莞市大岭山医院)收治的 6例重度胎盘早剥合并DIC产妇全部治愈,无一例发生术后并发症。为了探讨重度胎盘早剥合并DIC产妇的围术期麻醉抢救处理方法和效果,本研究进行回顾性归纳分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2018年12月东莞市中西医结合医院(原东莞市大岭山医院)住院产妇10461例,年龄15～46岁,其中剖宫产3338例(31.91%)、顺产7123例(68.09%)；胎盘早剥79例(0.76%),其中重度胎盘早剥(Ⅲ度)25例(0.24%)、重度胎盘早剥并发DIC产妇6例(0.06%)。对其中6例重度胎盘早剥合并DIC产妇的围术期麻醉抢救处理进行研究分析。

1.2 纳入标准 同时符合重度胎盘早剥和DIC的诊断标准。

1.2.1 胎盘早剥的分级 胎盘早剥根据病情严重程度通常分为3度。Ⅰ度：分娩期多见,胎盘剥离面积小,产妇无腹痛或腹痛轻微。腹部检查子宫大小与妊娠周数相符,质软、胎位清楚、胎心率正常。Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘总面积的1/3左右,突然发生持续性腹痛、腰痛或腰背痛,少量阴道流血,腹部检查子宫大于妊娠周数,胎盘附着处压痛明显,宫缩有间歇期、胎位清楚、胎心尚存在。Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘总面积的1/2,产妇有出血性休克,子宫强制性收缩,触诊呈板状腹、胎位不清、胎心消失等。

1.2.2 DIC的诊断标准 ①存在容易诱发DIC的基础性疾病,如创伤、感染、病理产科、恶性肿瘤及大型手术等1项以上。②有以下临床表现2项以上：a.全身多发性出血倾向；b.无法用原发病解释的微循环衰竭或休克；c.全身多发性微血管栓塞症状、体征,如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等主要脏器急性功能不全；d.抗凝药物治疗有效。③实验室检查符合下列标准2项以上：a.血小板进行性下降或者＜100×109/L；b.纤维蛋白原进行性下降或者＜1.5 g/L,或纤维蛋白原＞4.0 g/L；c.鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性或纤维蛋白降解产物(FDP)＞20 mg/L 或D-二聚体升高(阳性)；d.凝血酶原时间(PT)缩短或者延长＞3 s或呈动态变化或活化部分凝血活酶时间(APTT)延长＞10 s以上；e.外周血破碎红细胞比例＞10%；f.血沉＜10 mm/h；g.疑难或其他特殊患者,可考虑行抗凝血酶及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定。

1.3 方法 采用回顾性归纳分析研究方法。6例重度胎盘早剥合并DIC产妇均采用MDT模式,快速超前干预,多措并举的规范化抢救处理方法。

1.4 观察指标 评估术前,记录术中情况,术后进行随访。

2 结果

术前评估：重度胎盘早剥ASA分级Ⅲ级25例,其中死胎3例。术中情况：重度胎盘早剥合并DIC产妇6例,其中死胎3例。术后随访：6例重度胎盘早剥合并DIC产妇全部治愈,无一例发生术后并发症。

3 讨论

胎盘早剥剖宫产合并 DIC病情凶险,死亡率高,若处理不当可危及母婴生命。麻醉处理有它的特殊性,需要MDT模式,共同协商处理,尽快去除引起DIC的病因、补充凝血因子和改善循环、呼吸功能等措施,积极纠正低血容量、低血压、凝血功能、严重贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等病理情况,尽力抢救生命［3,4］。

MDT模式彰显了在疑难危重病救治过程的重要作用。妇产科、麻醉科、手术室、血库、超声科、儿科等科室应紧密合作,体现医院良好的大环境,相关科室高超的急救水平和高危产科的团队协作精神。该院推行了以精准医疗、快速康复为主要内容的MDT模式,来本院治疗的疑难危重患者能转危为安是MDT发挥了大作用。术前,产科、外科、心内科、呼吸内科、麻醉科、重症加强护理病房(ICU)等进行疑难病例术前会诊与讨论。结合患者的年龄、既往史、病情、身体状况,MDT进一步明确诊断,制定出科学合理、规范的最佳治疗方案以及完善的术前准备。术中,手术医生、麻醉医生、手术护士默契配合,安全顺畅快捷。术后,护理团队高度重视,制定周密护理计划,实施专科护理。在MDT过程中,各个相关科室尽可能多的推广应用精准医疗、快速康复的理念和技术。该医院推行MDT模式以来,在疑难危重病救治过程中,有效整合医院各科室诊疗技术优势,强强联合、优势互补,保证了麻醉手术的安全性与成功率,使疑难危重患者得到更为科学、及时、全面、优化的救治。

整个救治规范有序、各方人员训练有素,妇产科医生及时诊断识别病情；手术室开通绿色通道,提前做好术前、麻醉前各项准备。待患者到达手术室后,护士及时为手术和麻醉医生提供协助(取物品、器械、设备、药品、对血等)；麻醉医生快速干练,最短时间完成全身麻醉诱导气管插管；妇产科医生果敢决策,快速手术止血；麻醉医生临危不乱,监测、输血输液、纠酸补钙、防治DIC［5,6］。

对产科大出血的急救复苏要点工作做的全面到位。快速确诊、建立有效快速静脉通道和呼吸通路、迅速稳定生命体征、迅速取得血源,并且无间断性的血库成分血液制品持续支持。妇产科医生快速止血,术中医生护士采用综合措施超前救治,避免产生低体温、代谢性酸中毒及凝血功能障碍形成的死亡三角。整个救治措施快速准确到位,为患者赢得新生［4-6］。

急救过程中具体要做到如下8个方面。

3.1 突出一个“快”字 即早发现、早诊断,开通绿色通道快速正确抢救处理是防止胎盘早剥诱发DIC的关键。

3.2 选择气管插管全身麻醉 气管插管全身麻醉不仅安全快捷,并且能有效保障患者的呼吸、循环功能,为后续的抢救处理、器官保护、脏器功能恢复等打好基础。

3.3 手术干预,尽快终止妊娠 胎盘早剥容易诱发DIC,应尽早剖宫产终止妊娠,手术干预如宫腔填塞、宫腔球囊压迫止血、B-Lynch缝合、选择性动脉栓塞、结扎等,必要时子宫切除,这是改善和抢救胎盘早剥所致DIC的重要环节［7-9］。本组研究对象由于抢救处理及时无一例切除子宫。

3.4 纠正低血容量 快速输液、输血、降低麻醉深度减轻麻醉抑制、使用激素提高应激反应以及血管活性药的综合运用,维持血流动力学稳定,维持心、肾、肺、脑等有效组织灌注,从而保护主要脏器。

3.5 防治DIC 早期输入红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等可改善凝血功能,有效防治胎盘早剥并发DIC。血红蛋白(Hb)＜80 g/L需要输红细胞；凝血时间、部分凝血活酶时间延长超过正常的1.5倍需要输新鲜冰冻血浆；纤维蛋白原为80～100 mg/ml需要输冷沉淀；血小板＜50×109/L需要输血小板［8,9］。

3.6 加强呼吸管理 机械通气以小潮气量和最佳呼气末正压(PEEP)保护性肺通气策略,有预防肺损伤的作用,改善氧合功能,纠正低氧血症。

3.7 稳定内环境 纠酸补钙、应用血管活性药、缩宫素和激素等稳定内环境、提高应激、促进宫缩［10］。

3.8 有创动静脉穿刺置管 监测生命体征、生化指标有助于重度胎盘早剥合并DIC产妇的围术期诊断、抢救、处理。

综上所述,MDT模式,快速超前干预,多措并举的规范化抢救处理方法,可提高胎盘早剥产妇手术安全。