直肠脱垂的临床外科诊疗进展综述

王力源 于海泓

直肠壁部分或全层向下移位称为直肠脱垂。直肠壁部分下移,即直肠黏膜下移,称为黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称为完全脱垂［1］。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称为内脱垂；下移到肛门外称为外脱垂［2］。直肠脱垂常常发生于中老年女性和儿童。儿童直肠脱垂多为黏膜脱垂,通常5岁前可自愈［3］。成人完全性直肠脱垂并不多见,如直肠反复脱出引发直肠出血、溃疡、坏死和狭窄的危险,需手术治疗［4］。直肠脱垂在1～3岁儿童中发病率最高,在性别上差异不大,且大多可自愈。但是,成人的直肠脱垂发病率中男性低于女性［5］。直肠脱垂的治疗应根据病因、病情程度、年龄、病史和自身情况等综合评价为患者选取治疗方式,治疗直肠脱垂的主要手段仍然是手术,但是在中医治疗中则采用保守治疗,因此治疗直肠脱垂的方法多种多样,只是至今也没有一种很满意的疗法。外科疗法是治疗直肠脱垂比较常见的方法,经过这些年临床上的治疗和完善,已经有一套较为完善的外科疗法流程,本文将对直肠脱垂的外科治疗新进展进行阐述,全文如下。

1 直肠脱垂的概述

1.1 病因 至今,直肠脱垂的病因也没有完全找到,根据以往经验记载,与以下几种因素有关：①腹压增加；②解剖因素：肛提肌和盆底筋膜薄弱无力,直肠周围组织对直肠的固定减弱；③其他：内痔、直肠息肉经常脱出,诱发黏膜脱垂。在学说理论上,又有会阴下降综合征学说、肠套叠学说、滑动疝学说、肛提肌功能障碍综合征等多种学说［6］。

1.2 临床表现 直肠脱垂在临床上表现为肿物从肛门里面脱出。一开始的时候脱出物比较小,会在大便时排出,大便后就会自行恢复原位。之后,随着肿物脱出频率的增加,体积也逐渐增大,患者在用力咳嗽或站立时都可能发生直肠脱垂。伴随着脱垂加重,会导致肛门失禁。患者内脱垂时症状不明显,主要表现为排便不尽感、肛门阻塞感等症状。有的患者在排便时有下腹和腰骶部胀痛。病程较长者亦可引起肛门失禁。若为完全性直肠脱垂,临床表现多为失禁、便秘等［7］,当肛管并未脱垂时,肛门与脱出肠管之间有环状深沟［8］。

1.3 临床检查和诊断 有多种方法可以检查直肠脱垂,如排便造影检查、直肠指诊、肛门镜检查。根据病史让直肠脱垂患者下蹲位模拟排便,使直肠或直肠黏膜脱出肛门外后观察,一般即可作出诊断。扪诊法和双合指诊法检查有助于鉴别黏膜脱垂和全层脱垂,排粪造影法可协助诊断内脱垂［9］。直肠脱垂一般分二型,诊断标准如下：一型：不完全性直肠脱垂,表现为直肠黏膜层脱出肛外,脱出物呈半球形,其表面可见以直肠腔为中心的环状的黏膜沟；二型：完全性直肠脱垂,脱垂的直肠呈圆锥形,脱出部可以直肠腔为中心呈同心圆排列的黏膜环形沟。二型根据脱垂程度分为三度：Ⅰ度为直肠壶腹内的肠套迭,排粪造影呈伞状阴影；Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外,肛门括约肌功能正常,肛管位置正常,不伴有肛门失禁；Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外,肛门括约肌功能受损,伴有肛门不全性或完全性失禁［10］。

2 治疗

直肠脱垂的治疗方法有很多,中西医都有很多治疗方式,但是尚未有一种治疗方式可以完全解决此问题［11］。临床上,治疗直肠脱垂,会根据患者的年龄、病因、病情、患者自身身体、疾病历史等情况的具体情况而定。外科疗法是治疗直肠脱垂比较常见的方法,经过这些年临床上的治疗和完善,已经有一套较为完善的外科疗法流程。目前被业界和患者较为认可的有缩窄肛门、切除冗长或引起便秘的肠管、修复重建盆底肌肉、消除腹膜Douglas陷凹和固定直肠。手术方法中最常见的是经腹和经会阴,偶尔经腹会阴和经骶部,具体的手术方式一般根据患者的具体实际情况确定。

2.1 经腹手术 经腹手术是直肠脱垂的主要治疗方式,经腹手术的复发率大约为5%,经腹手术术前要评估患者的自身情况,看患者能否耐受手术。以前的开腹手术损伤较大,现在医疗技术特别是随着现今医疗器械的发展,经腹手术对于患者的伤害已经较为减少。经腹手术主要涉及直肠悬吊、合并结肠直肠切除、折叠、盆底抬高等。手术方式包括直肠后缝合固定手术、乙状结肠切除手术、经腹直肠悬吊固定手术和侧直肠固定手术。直肠后缝合固定手术是目前经腹常用的手术,操作要领为游离直肠至肛提肌水平,固定直肠,腹膜抬高等。若患者还有便秘,可并行乙状结肠切除术；乙状结肠切除手术一般只用于便秘患者,其作用为拉直直肠和固定直肠；经腹直肠悬吊固定手术目的是恢复直肠正常的解剖结构、重建或抬高盆腹腹膜陷凹,一般采用悬吊固定直肠,使患者的便秘有所改善［12］。或者采用补片悬吊固定直肠,现在最常用的是经腹直肠前悬吊补片固定术,其操作要领为：抬高直肠,直肠悬吊固定,恢复弧度,其他手术方式多是其演变而成；侧直肠固定手术特点是并发症少,减少了损伤,降低了便秘的发生率,乙状结肠的不切除,操作含游离直肠前壁、补片另一端固定在骶骨岬、补片另一端固定补片固定Cooper韧带,该种方式复发率较低。

2.2 经会阴入路 经会阴入路的优点：对于患者年龄不做要求,手术时不用全身麻醉,不用进行腹腔的游离,没有手术切口,对盆腔伤害小。经会阴入路的缺点：复发率较高,切除肠管后肠道功能可能改变。目前,对于其术后并发症发生率尚存在一定争议［13］。经会阴入路的手术方式有经肛门吻合器直肠切除手术、经会阴直肠黏膜剥除肌层折叠手术、肛门紧缩手术和经会阴直肠乙状结肠切除手术。经肛门吻合器直肠切除手术一般用于直肠内脱垂,也可用于直肠外脱垂 ＜5 cm和轻度完全性直肠脱垂治疗,手术时间较短且患者术后恢复快,但是术后易复发、有可能出现直肠阴道漏。经会阴直肠黏膜剥除肌层折叠手术一般用于不能做经会阴直肠乙状结肠切除手术且直肠脱垂＜5 cm的患者,大多用于治疗直肠外脱垂,手术含剥离脱垂的直肠黏膜,缝合肠壁肌层,其优点是损伤小、术后恢复较快,缺点是时间长了容易复发。肛门紧缩手术一般用于大龄直肠脱垂患者,常用银丝环绕紧缩肛门,其缺点明显,效果不佳。经会阴直肠乙状结肠切除手术一般用于年龄较大、直肠全层脱垂＞5 cm和直肠脱垂并嵌顿的患者。手术含切除(切除过长的乙状结肠和直肠)、修复(修复盆底腹膜)和重建(重建折叠重建盆底肛提肌),国外应用经会阴直肠黏膜剥除肌层折叠手术的经验丰富,国内发展迅速,其优点是术后无吻合口漏、生殖功能影响较小等。经会阴手术和经开腹手术相比,损伤程度更小,并发症发生率更低［14］。

2.3 经腹会阴和经骶部 经腹会阴和经骶部在直肠脱垂中用得较少,经腹手术一般可用腹腔镜完成,现在也有采用机器人完成的。最近几年,因为医疗技术的发展,腹腔镜和机器人的发展突飞猛进,腹腔镜手术和机器人手术开始被医院使用,与传统的经腹手术不同,腹腔镜手术和机器人手术由于智能化、精度高,其操作更简单、损伤更小、视野更清楚、术中和术后感染几率更小、术后患者恢复也更快［15］。但是,由于腹腔镜手术和机器人手术应用的比例不大,相关并发症等的统计也较不完善。

3 讨论

直肠脱垂任何年龄段都可以发病,男性患者多在40岁以上发病,女性患者多在70岁以上发病［16,17］。目前,治疗直肠脱垂尚无标准方法,患者患病的病因多种多样,临床上,一般还是以西医治疗为主,有时候也有患者采取中医治疗。中医虽然对患者伤害较小,但是中医治疗效果不佳,因此,很少选用。手术治疗带来的创伤对年龄较小患者会造成二次伤害,临床可以采用加强营养、中药服用、去除诱发因素等非手术治疗来治愈患者。年龄较大患者则应根据其自身情况、病因和发病机制进行充分评估,制定最为合适的治疗方案［18］。

在治疗选择上,医生应该采用多学科整合,针对患者自身情况制定特定的治疗方案,让患者的治疗效果最大化。一般而言,完全性直肠脱垂患者如果无其他基础疾病或者严重病史,可以采取经腹手术。因为经腹手术术后复发率相对更低、损伤小、恢复也快。但是,术后有时会因为肠粘连而使患者出现肛门失禁、排便困难和性功能减退等并发症［19-21］。而完全性直肠脱垂患者如果有基础疾病,不能全身麻醉则要选择会阴治疗。因为会阴治疗损伤小,可以局部麻醉,虽然复发率高,但是大龄患者的首选,因人而异个性化的治疗措施是直肠脱垂的关键。现在,很多医生形成了不成文的共识,患者如果能采取经腹手术就选择经腹手术,特别是腹腔镜手术。这样选择的原因是经腹手术复发率低。直肠脱垂患者如没有便秘,可以采取直肠固定术［22］。越来越多的研究重视提高手术疗效,减少术后复发和并发症发生率［23,24］。

切除病变部分直肠和过长的乙状结肠无需折叠,使肠道内容物顺畅通过,预防了术后便秘发生,降低复发率；缝合固定直肠侧壁,避免再发肠套叠［25］。缝合或者补片就看医生个人抉择。直肠脱垂合并便秘患者可选乙状结肠切除联合。不能经腹手术的可选经会阴手术。直肠外脱垂＜5 cm可选经会阴直肠黏膜剥除肌层折叠手术,直肠外脱垂＞5 cm的可选经会阴直肠乙状结肠切除手术。目前,治疗直肠脱垂尚无标准方法,但是随着科学的进步和医学技术的发展,治疗直肠脱垂的相关难题终会得到解决。