有限取样法研究吗替麦考酚酯的药时曲线下面积及其验证

陈仕蕾,蔡文娥,孙煦勇,梁园

吗替麦考酚酯(MMF)是吗替麦考酚酸(MPA)的前体药物,在体内水解后发挥抗排斥作用。不同受者的MMF药时曲线下面积(AUC)的个体差异较大,种族、血清白蛋白水平及伍用药物等均会影响MMF的药代动力学过程并影响MPA暴露水平[1],使MPA达不到应有的治疗效果,因此需要进行药物浓度监测。AUC0-12h与MMF药理效应具有较好的相关性,但通常需要9～12个采血点,采样时间长,检测成本高。但采用基于多重线性回归的有限取样法(LSS)可将受者的采样点减少为2～4个点,得到接近AUC0-12h的AUC值[2-5]。过去已证明LSS可较为准确预测MPA AUC0-12h,并且已广泛应用于各大移植中心。MMF在临床常用的剂型有胶囊、分散片及肠溶片(EC-MPS)。目前关于中国人群肾移植术后早期MMF LSS拟合方程及临床验证的相关研究均较少。建立具有精确性和实用性的LSS拟合方程,对指导临床实际用药具有一定意义。本文旨在研究肾移植术后第7天接受MMF、他克莫司(Tac)、泼尼松(Pred)三联免疫抑制方案治疗的中国受者,建立时间点最少、估算结果准确的LSS拟合方程[6],并进行临床验证,为推动中国肾移植受者术后早期MMF的治疗药物监测提供理论依据,为医师根据监测结果结合临床实际调整治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2015年1月—2020年8月在中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院器官移植中心随机选择接受脑死亡供体肾移植并接受MMF+Tac+Pred免疫抑制方案的符合标准的受者52例,年龄18～60岁。将所有受者根据硬币投掷方法随机分为研究组和验证组。

1.2 免疫抑制方案 MMF初始剂量为每12小时750 mg,根据受者临床表现实时调整。Tac初始剂量为0.05～0.18 mg·kg-1·d-1,根据血药浓度和肾功能恢复情况结合临床实际调整用药,使移植后1个月内血药浓度维持在10～15 mg/L。术前静脉注射甲泼尼龙1.0 g,术后第1天和第2天分别静脉注射0.5 g和0.25 g,第3天改为泼尼松片30 mg/d口服给药,之后每周减少5 mg,维持剂量为10 mg。本研究经医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

1.3 血清MPA样本收集、测定及药代动力学参数测定 分别收集所有受者服药前(0 h)和药后0.5、1、1.5、2、4、6、8、10、12 h含MPA的血清于含乙二胺四乙酸的试管中,采用酶放大免疫分析技术(EMIT)分析。使用药代动力学和药效学数据处理软件PKSolver(version 2.0,中国药科大学,中国南京)中的非房室模型估算2组受者AUC0-12h和其他药代动力学参数,包括生物半衰期(t1/2)、达峰时间(Tmax)、峰值浓度(Cmax)、平均滞留时间(MRT)和口服清除率(CL)。

1.4 估算和验证MPA AUC0-12h的LSS拟合方程 在研究组中将MPA AUC 0-12h作为因变量,将每个时间点的MPA浓度作为自变量进行LSS方程模型的多元线性回归分析。相关系数(R2)用于评估方程的回归水平。将验证组中全点MPA AUC0-12h与代入每个时间点的MPA浓度估算的MPA AUC0-12h进行比较。使用Bland-Altman法检验评估验证组中估算MPA AUC0-12h和全点MPA AUC0-12h之间的一致性(偏差和精度),二者之间的相关性用散点图表示。

1.5 统计学方法 采用t检验比较连续变量(表示均数±标准差),采用χ2检验比较分类变量,P<0.05为差异有统计学意义。研究组数据通过逐步多元线性回归分析构建LSS拟合方程(引入值0.05,排除值0.10),并用SPSS软件分别计算得出相关系数(R2)、估算的标准误差(SE)、残差及其均方(ME)和P值。根据Sheiner and Beal指南,引入平均预测误差百分比(MPE%)、平均绝对误差百分比(MAPE%)进行临床验证,将验证组数据代入LSS拟合方程,用MPE%评估偏差,MAPE%评估精度,MPE%、MAPE%<15%视为临床可接受[7-9],公式如下:

2 结 果

2.1 受者基本信息 2组受者性别、年龄、体质量、他克莫司剂量、他克莫司谷浓度及术前肝功能、肾功能等比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 研究组和验证组、所有受者基本信息比较

2.2 非房室模型药代动力学参数分析 所有受者的平均MPA AUC0-12h为(56.32±26.81)μg·h-1·ml-1,平均MPA Cmax为(10.81±4.63)μg/ml,见表2。Cmax出现在MMF给药后(2.51±1.34)h,研究组、验证组、所有受者服用MMF后MPA的平均血浆浓度—时间曲线见图1,曲线具有相同趋势,但个体差异很大。患者在服药后1～1.5 h急剧上升,并在2 h左右达峰,然后缓慢下降。曲线中只有1个明显的顶点,但在1～3 h都保持在峰值水平。每个时间点的MPA浓度与测得的AUC之间的相关性见表3,4 h的浓度与完整AUC的相关性最强。使用逐步多元线性回归,3点和4点方程相关系数最高,见表4。

表2 52名肾移植受者的MPA药代动力学(PK)参数

图1 研究组和验证组、所有受者服用MMF后MPA的平均血浆浓度—时间曲线

2.3 验证LSS拟合方程 将验证组代入2组拟合方程得到的估算AUC和全点AUC做一致性分析,全点AUC0-12h和各估算AUC差值的均值分别为(1.29±3.98)、(0.30±3.39)μg·h-1·ml-1。3点方程和4点方程的95%置信区见图2。3点方程全点AUC和3点方程估算AUC分别为(59.95±31.18)、(58.66±30.74)μg·h-1·ml-1;4点方程全点AUC和3点方程估算AUC分别为(59.95±31.18)、(59.65±31.39)μg·h-1·ml-1,其余见表5。3点、4点方程估算AUC和全点AUC的散点图的相关性见图3。

3 讨 论

MPA非竞争性可逆抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶(IMPDH),从而抑制T、B淋巴细胞中嘌呤从头合成途径,导致DNA合成受阻,使细胞停留于S期而不能分化、增殖。MPA主要在肝脏通过二磷酸尿苷葡萄糖醛酸转移酶代谢成无药理活性的葡萄糖醛酸,经肠肝循环后,出现第2个MPA的吸收峰,使MMF半衰期延长至18 h左右,但MPA谷浓度(C0)与MPA AUC0-12h无明显相关性[7-11]。尽管存在个体差异,但药代动力学和药时曲线在研究组和验证组整体均有相似趋势。所有受者在2 h左右达峰(研究组平均MPA-Tmax:2.18 h;验证组MPA-Tmax:2.86 h;所有受者MPA-Tmax:2.51 h)[12-13]。与之前一项研究中的MPA-Tmax分别为2.2 h、3.2 h的研究结果基本一致[6]。本研究结果可能反映了中国人群MMF的代谢特征,曲线中只有1个明显的峰,这可能是由于采血样本点的限制。由于肝肠再循环在给药后3～12 h,并可能会引起MPA的第2个峰值,因此含C8这个采样点可明显提高方程的精度,但降低TDM在门诊应用的便利性。

表3 单点MPA浓度与估算MPA AUC的相关性分析

表4 全点AUC0-12h的多元线性回归分析

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表5 拟合方程预测性能评估

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表6中给出了一系列具有相似参数的研究来评估方程。在本研究中,所有样品均使用EMIT分析,与被认为是“金标准”的高效液相色谱法相比,准确性较差,但更有效,灵敏度也较高,所以广泛应用于医院临床实验室,在调整药物剂量时应考虑到这一点。

表6 MMF的LSS拟合方程

摄入的其他药物、食物、胃排空等也可能对口服MMF的吸收有影响:抗酸剂会降低胃内pH值,使MMF分解吸收受到影响,使MPA暴露不足引起排斥反应[14-15]。抗菌药物中的某些广谱抗菌药物会抑制肠道中MPAG分解,影响MPA的肠肝循环并与其他药物发生相互作用[16]。种族因素是影响MPA AUC的重要因素,在使用相同剂量1.0 g的MMF时,中国受者的MPA AUC较白种人受者高,也较非裔美国人高。所以,针对特定的受者群,通过使用经过临床验证的LSS方程调整MMF给药方案可降低急性排斥反应的发生率[17]。随着术后移植肾功能恢复及受者体内环境趋于稳定,术后3个月的总MPA和游离MPA会发生变化,使结果产生一定偏差,因此,本研究所得的LSS拟合方程只适用于肾移植术后3个月内的受者。进行临床验证和一致性分析后,在估算误差相对一致的情况下,在肾移植术后第7天可采用取样点较少的相对精确的拟合方程,使TDM检测方案更简单、便捷、经济,让肾移植受者术后3个月内门诊随访监测MPA AUC0-12h具备一定可操作性。

本研究存在以下局限性:(1)部分受者在术后7 d的肾功能不稳定,可能会存在药物吸收不足的情况,即MPA AUC0-12h达不到推荐水平;(2)本研究中所有受者并未进行有关MPA代谢的基因多态性检测,可能会造成实验误差;(3)服药后2～4 h时血药浓度迅速升高,但该时间段内采样时间点不足;(4)本研究为单中心研究,研究样本量有限,需进一步在多中心进行临床验证。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。