移动健康增强CR对STEMI患者健康相关生活质量的影响

汪丽芳 叶军 龚霞

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉粥样病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致的部分心肌急性坏死。急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌梗死（MI）的常见类型，具有发病率高、死亡率高等特点［1］。研究［2］显示，STEMI 可影响患者的健康相关生活质量（HRQoL），STEMI 术后常报道HRQoL 和身体机能降低。心脏康复（CR）是为急性冠脉综合征或心脏手术后患者提供的多学科干预，对STEMI 患者的研究表明，CR 可降低20%～47%的病死率，有效提高患者运动能力，提高患者的生活质量。虽然CR 的效果已得到证实并得到多国指南推荐，但CR 完成率仍然较低，我国124 家大型医院的研究显示，只有25%～40%的患者参加CR，且参加CR的患者康复过程中退出率较高［3］。CR 过程中最重要的制约是缺乏专业人员、设备和空间［4］。移动健康的使用可远程改善指导CR，克服医务人员不足的缺陷，是需要长期康复患者康复计划的有益补充［5］。基于此，本研究评估了移动健康增强CR 改善STEMI 患者HRQoL的有效性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019 年1 月至2020 年6 月在开化县人民医院接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者作为观察对象，所有患者均符合STEMI 的诊断标准，无PCI 禁忌症，发病12 h 内在本院行PCI 治疗，手术过程顺利，术后安返病房；年龄＜75 岁，精神认知、身体活动功能正常，可参与CR；患者有智能手机，熟悉智能手机的操作；对研究知情并签署知情同意书。排除不稳定性心绞痛或非STEMI 患者；合并心功能不全NYHA 心功能分级＞Ⅱ级；合并严重心律失常者；合并出血性或缺血性脑卒中者；合并肢体功能障碍或限制运动性疾病者；合并精神疾病或严重认知功能障碍者；共纳入106 例患者，采用随机数字表法将患者分为常规组和移动健康组，每组各53 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法（1）常规组给予常规CR 方案：针对患者个体特点针对性讲授STEMI 的病因、治疗、饮食管理、心理调整、健康行为养成、恢复知识和康复程序等，并制定针对性CR 运动方案，包括：①急性期（术后第1周）术后1 d 可逐渐在床上活动下肢，视情况进行床边站立、房内或走廊走动，此期间容易有合并症发生，活动量控制在＜1.5 METs。②亚急性期（术后2～3 周），活动量逐步提升，康复方式可采用起床、站立、室内活动、踏车等方式。③恢复期（术后4～8 周）：术后第4周以从容步态行走5 min（400 m），2 次/d；第5～6 周以从容步态行走10 min（800 m），2 次/d；第7～8 周以从容步态行走15 min（1,200 m），2 次/d；④复原期（术后9～12 周）：第9 周以从容步态步行20 min（1,600 m），1 次/d；第10 周以从容步态行走20 min（1,800 m），1次/d；第11 周以从容步态步行30 min（2,400 m），1 次/d；第12 周，测量1,600 m 距离，以40 min 的时间往返，最后心率应＜115 次/min。⑤功能提高期（13～24周）13～14 周，测量2,400 m 距离，以60 min 的时间往返；15～16 周，测量3,200 m 距离，以72 min 时间往返；17～19 周，测量3,200 m 距离，以60 min 的时间往返；第20～24 周，测量3,200 m 距离，60 min 时间往返，再以15～20 min 时间行走1,600 m。每2～3 周患者回门诊进行评估，必要时调整锻炼计划。（2）移动健康组给予移动健康强化CR 方案：患者健康宣教和CR 实施程序同常规组。在常规组的基础上，给予移动健康增强，通过微信公众号和微信群实施。具体做法是：①建立微信群，群内添加主治医师、康复师、护师、患者及家属，命名为移动健康增强群，对所有患者建立电子档案，并动态更新康复训练记录。②构建移动健康增强公众号，定期更新冠心病相关健康知识，要求患者登陆公众号≥2 次/周。③每周二、六，患者均被要求将最近的锻炼情况、血糖和血压等记录上传至微信群进行登记，团队每周对患者数据进行分析，根据分析结果形成个性化反馈意见，通过微信群或是一对一方式对患者进行指导。④指导患者及其家属感受和观察心绞痛、心力衰竭症状，如胸闷、喘息、下肢肿胀等，如有不适症状及时联系医生。⑤患者可以在小组内每天上午8 ∶30～10 ∶30 进行一对一的咨询，并提出有关日常生活、疾病及锻炼的问题，由专业医护人员回答。

1.3 观察指标（1）主要观察指标为HRQoL，使用简式量表12（SF-12）［6］和心肌梗死后Mac-New 生活质量量表［7］进行评估，SF-12 包括躯体功能对角色功能影响（PF）、躯体功能对角色技能的影响（RP）、疼痛（BP）、健康总体自评（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情绪对角色功能的影响（RE）、心理功能（MH）共8 个维度12 个条目，PF、RP、BP、GH 为生理健康总因子（PCS），GH、VT、SF、RE 为心理健康总测量因子（MCS），通过转换后PCS 和MCS 均得分0～100 分，得分越高说明患者生活质量越好。Mac-New 量表包括身体、情感、社会功能等3 个维度共27 个条目，采用Likert7 级评分法进行评估，得分1～7 分，得分越高说明患者的生活质量越好，本研究采用平均得分反映各个维度及总分，即维度得分=本维度总条目得分/条目数，总得分=总条目得分/27。（2）次要观察指标为CR 依从性，定义为患者干预期间达到强度-时间运动次数占规定次数的百分比，≥80%定义为完全依从，50%～＜80%定义为部分依从，30%～＜50%定义为依从性一般，＜30%定义为依从性差，完全依从和部分依从患者所占百分比定义为依从率。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件包，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后患者SF-12 量表相比较 见表2。

表2 干预前后患者SF-12量表相比较［（），分］

表2 干预前后患者SF-12量表相比较［（），分］

注：与干预前比较，*P＜0.05；与同期常规组比较，#P＜0.05

2.2 干预前后两组患者Mac-New 生活质量量表评分比较 见表3。

表3 干预前后两组患者Mac-New生活质量量表评分比较［（），分］

注：与干预前比较，*P＜0.05；与同期常规组比较，#P＜0.05

2.3 两组干预期间CR 依从率比较 见表4。

表4 两组干预期间CR依从率比较［n（%）］

3 讨论

PCI 可开通罪犯血管、重建血运、挽救缺血濒死心肌，是治疗STEMI 的有效手段。但PCI 只是改善心肌缺血的症状，不能阻止动脉粥样硬化的进展，并不能彻底治愈冠心病，PCI 术后患者仍存于“带病生存”状态，影响患者的康复过程和生活质量［8］。CR 是以运动训练为核心的综合管理项目，循证医学证据显示，CR 可有效降低心血管疾病复发率和病死率，提高患者的运动耐量和生活质量［9］。虽然CR 的效果已经得到证实，国内患者限于医疗、交通、费用等多种因素影响，对CR 的参与率较低，出院后患者继续参加CR 的依从性较差，迫切需要对出院后患者的CR 进行指导和监督，以提高其参与率和依从性。

STEMI 患者出院后CR 行为未稳定，需要更多支持，确保CR 的连续性和有效性。门诊随访和家庭访视是传统的随访方式，门诊随访有利于医务人员系统评估患者，但因为距离远、交通不便等原因，患者参与感较弱。本研究结果中，患者2～3 周门诊复诊，但患者依从率仅为35.85%，提示门诊随访在STEMI 患者CR 中遇到瓶颈。家庭访视虽然能保证医患一对一交流，但现有医护人员配置，短时间内尚难以实现。数字技术的不断进展为CR 提供了新的平台，基于微信、QQ、移动APP 或软件等的移动健康增强CR 可更方便和快捷满足患者的康复需求，其实质是由智能手机或其他移动终端系统支持的医疗和健康管理方式，为家庭CR 指导了新的方式。微信是国内主要的社交应用平台，其特点是操作简单、功能多样，普及人群广，常用作非药物干预的主要平台，也是近年来指导慢性病干预的重要方式。基于微信平台的移动健康增强CR正在作为一种新的远程CR 方式受到广泛关注。本研究设计采用微信群用于CR 指导、医患沟通交流、患者信息采集，采用微信公众号用于CR 的健康宣教。本研究结果显示，干预过程中移动增强CR 患者依从率显著高于对照组，这可能是因为本研究移动增强CR所采用的微信群联合微信公众号的方式集宣教、监测、评估和督促于一体，能随时掌握患者的CR 动态，针对性进行干预和调整，从而提高了患者的依从性。

HRQoL 包括个体生理、心理、社会功能及物质状态等方面，主要通过量表进行评估。SF-12 为SF-36的简化版本，内容包括HRQoL 评估的常用维度，且仅为12 个条目，可在5～10 min 内完成，患者易于接受。Mac-New 量表是在心肌梗死后生活质量问卷（QLMI）基础上发展而来的量表，涵盖躯体、精神和社会3 个维度，主要用于心肌梗死预后的评估。吴晓青等［10］曾采用Mac-New 量表评估行为干预对冠心病患者PCI 术后的干预效果。本资料结果显示，干预后移动健康增强组患者SF-12 量表PCS 和MCS、Mac-New 量表身体、情感、社会功能、总分等均高于对照组，结果提示，移动健康增强CR 可改善STEMI 患者PCI 术后的HRQoL，这可能与患者CR 依从率提高相关。

综上所述，移动健康增强CR 可增加STEMI 患者PCI 术后CR 的依从性，提高患者的健康相关生活质量，值得临床推广。