HCY HDL-C比值与急性缺血性脑卒中的关联性分析

上官醉飞 毛其芬 张鹏 齐伟翠 夏乐平 徐松泉 陈婷婷 李晓芳

急性缺血性脑卒中（acute ischemic storke，AIS）是一种好发于中老年人常见的严重脑血管疾病，具有起病急、进展迅速、高致残率和死亡率特征［1］。AIS 主要危险因素包括高血糖、高血脂、高血压、吸烟等。同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）是反映机体甲基化状态和转硫化异常状态的重要指标，持续高水平HCY 可造成血管、心脏、肾、眼、骨骼和神经系统等多器官损伤，被认为是心血管疾病发生的独立危险因素。高HCY与高血糖、高血脂和高血压成为判定人类健康风险的重要指标。然而HCY 对AIS 的作用还存在争议，HCY在AIS 早期诊断及病情监测方面的临床价值有限。高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）被称为“好的”胆固醇，具有抑制动脉粥样硬化性疾病的作用，其与心血管疾病的发生呈负相关性。外周血HCY 和HDL-C 水平变化以及它们之间比值与AIS 的关联性，本研究就此展开初步探讨为进一步提升HCY 的临床应用价值奠定基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年3 月至2022 年2 月浙江省中医院神经内科收治的AIS 患者56 例作为AIS 组，其中男37 例，女19 例，平均年龄（60.38±1.63）岁；同期本院非急性脑卒中体检者102 例作为对照组，其中男67 例，女35 例，平均年龄（57.89±0.46）岁。纳入标准：AIS 诊断符合《中国AIS 诊治指南2018》标准［2］，并经头颅CT 和/或MRI 检查确认。排除标准：心源性脑卒中、出血性脑卒中、陈旧性脑卒中、短暂性脑缺血发作发病、妊娠或哺乳期妇女、恶性肿瘤、颅脑外伤、颅内感染、近期手术、肾或肝功能严重障碍、自身免疫缺陷性疾病。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有研究对象均知情并同意。

1.2 方法 AIS 患者就诊48 h 内，采集空腹肘静脉血液5 mL 于分离胶促凝试管，3,000 r/min 离心15 min，分离血清，使用罗氏cobas 8000 全自动生化分析仪检测血清生化指标，所有标本均在采集后2 h 内完成检测。血清HCY 除以HDL-C 计算获得同高比值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以（）表示，组间数据比较采用独立样本t检验，多组间数据采用单因素方差分析（one-way ANOVA）；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验，同高比值与AIS 的关联性采用多因素二分类logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及血生化指标的比较 见表1。

表1 两组一般资料及血生化指标的比较

2.2 AIS 组与对照组差异性血生化指标与同高比值的比较 见图1。

图1 AIS组与对照组差异性血生化指标与同/高比值的比较

2.3 AIS 发病的危险因素回归分析 挑选组间具有统计分析差异的生化指标，将AIS 发病设为因变量，分别将葡萄糖、总胆固醇、HDL-C、同型半胱氨酸、同高比值设为自变量，进行多因素二元Logistic 回归分析，结果显示HCY 和总胆固醇差异无统计学意义（P＞0.05），葡萄糖、HDL-C 和同高比值差异具有统计学意义（P＜0.05），其中葡萄糖OR 值1.515、同高比值OR 值1.216，HDL-C OR 值0.022，见表2。

表2 AIS多因素二元Logistic回归分析结果

3 讨论

AIS 是由于各种因素导致脑组织缺血、缺氧从而受累大脑组织出现局部不可逆的坏死或软化，造成相关神经功能障碍。其占我国脑卒中的70%左右，以中老年人居多，急性期一般指发病后2 周内。糖尿病患者的动脉管壁弹性减弱，管壁僵硬，更易发生动脉粥样硬化和形成血栓，从而导致AIS［3］。为了排除急性脑卒中出现应激性高血糖干扰，在对照组中并未排除糖尿病体检者，本研究发现AIS 组中不仅血糖高于对照组，而且罹患糖尿病者明显高于对照组，多因素Logistic 回归分析也证实高血糖是AIS 发病独立危险因素，这与相关文献报道相符合［4］。高脂血症是AIS 的另一重要独立危险因素［5］。本研究两组甘油三酯和总胆固醇水平均不升高，而且组间甘油三酯无统计学差异，AIS 组总胆固醇较对照组低，回归分析认为两者均非AIS 发病的独立危险因素，这可能与研究对象以老年人为主、研究样本数量较少有关。上述血糖血脂指标，结合两组间接近的吸烟率和BMI 指数，实际上提高了两组数据的可比性，有利于分析HCY、HDL-C 及其比值在AIS 发生、发展中的作用。LDL-C 在游离氧等自由基的氧化作用下，会侵入至血管壁上，形成氧化低密度脂蛋白，加重内皮细胞损伤，同时增加细胞间空隙，促使单核细胞向内壁内渗透，导致出现炎症反应和形成泡沫细胞，随着病变发展，斑块增大、病变区坏死、平滑肌细胞过度增殖，血管腔变窄，血流动力学改变，这些均促进血栓形成，最终导致AIS［6］。HDL-C 是抗衡LDL-C 的保护性脂蛋白，尤其是在LDL-C 增高不明显，HDL-C 却明显降低的情况下，其临床意义更大。因此HDL-C 与心血管疾病之间呈负相关性［7］。本研究结果与相关报道一致，即HDL-C 降低不仅与AIS 相关联，而且是AIS 发病的独立危险因素。

HCY 作为独立心血管疾病危险因素已被广泛接受［8］。虽然HCY 诱发心血管病变增加了缺血性脑卒中的风险，但是由于缺乏大型的前瞻性流行病学研究证据，目前尚不明确HCY 与AIS 之间是否存在确切的因果关系［9］。包括美国心脏学会在内的部分组织和学者发现降低HCY 治疗在预防缺血性脑卒中方面的作用不明显。HCY 代谢酶缺陷造成HCY 增加约50%并未增加缺血性脑卒中风险［10］。此外，HCY 适度增加是组织损伤或修复标志。AIS 组HCY 水平明显高于对照组，并且超出了同年龄段中国人平均水平13.8 μmol/L，组间差异显著性却没有葡萄糖和HDL-C 明显，这可能跟对照组病例数高于AIS 组并且冠心病患病率比AIS 组高有关。此外，HCY 水平也随着年龄增长而增高。因此，AIS 组HCY 水平比对照组增高，但回归分析发现HCY并不是AIS 发病的独立危险因素。疾病发生通常是保护与破坏双方力量平衡失调相关，同高比值结合了损伤性（HCY）和保护性（HDL-C）两方面指标因素，我们推测当造成高水平HCY 对心血管损伤达到一定程度，机体保护因子失去有效防御时，导致AIS 发生。

综上所述，虽然在传统血糖血脂指标中葡萄糖、总胆固醇、HDL-C、HCY 与AIS 相关联，但是只有高血糖、HDL-C 降低以及同高比值增高是AIS 发病的独立危险因素。其中同高比值克服了HCY 在临床应用方面的不足，具有简单快捷、经济有效的特点，因此，其在HCY 预防和早期诊断方面具有一定的临床价值。然而，大样本数据的验证以及研究对象的严格选择将使本研究结论更具说服力，此外，同高比值在AIS 神经功能损伤方面关联性，以及在临床应用的敏感性和特异性也有待进一步深入研究。