Teach-back法在膀胱造口患者自我管理中的应用效果分析

施丽敏 胡莘 汪薏 吕丽

膀胱全切+回肠造口或输尿管皮层造口是膀胱全切尿路改道的重要手术方式。由于患者术后尿流改道由皮肤引出，需要佩戴膀胱造口底盘和造口袋（包括造口底盘和造口袋，以下简称造口装置），对患者的生活和社会功能造成了较大的影响。多数患者虽然通过术前告知对手术方案有了一定的了解，但对术后尿流改道，尿液须从腹部引流心理准备不足，对造口装置的护理能力缺乏，出现造口底盘脱落、因贴合不紧密致周围尿液渗漏并发造口周围皮肤炎症、瘙痒等，明显地降低了患者的生活质量和社会功能；其次，患者出院后因操作不当或者操作不熟练不能做到一次性更换成功，增加了耗材的使用［1］。Teach-back 法是一种双向的信息传输模式，护士可以通过提问患者、患者复述确认和演示的方式来了解患者对教育内容的理解和掌握程度，及时发现未掌握和错误的信息，并再次进行教育指导［2］。提高患者造口的自我护理能力，是泌尿造口护理的重点［3］。作者采用了Teach-back 法［4］联合工作坊和微信指导，取得了满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2022 年6 月收治的60例行膀胱全切+回肠造口或输尿管造口术的膀胱癌患者为观察对象。纳入标准：（1）年龄65～75 岁；（2）意识、沟通交流和理解能力正常；（3）有主动学习和自我护理膀胱造口意愿；（4）能使用智能手机者。排除标准：（1）患有耳聋、失语、眼疾和四肢活动功能障碍者；（2）老年痴呆者；（3）精神异常无法正常沟通交流的患者；（4）不愿参与本研究者或者配合差者；（5）再次入院的膀胱造口患者。按照随机分组原则分为对照组和观察组，每组各30 例。观察组中男18 例，女12 例；年龄67～73 岁，平均年龄68.5 岁；对照组中男19例，女11 例；年龄65～72 岁，平均年龄68.1 岁。两组患者在年龄、文化程度和语言沟通方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法（1）对照组：按常规护理模式实施护理，在术前2 d，责任护士向患者和家属简单介绍手术的方法，宣教术后膀胱造口底盘和造口袋更换的流程及更换时的注意事项、造口常见并发症的观察和处理方法；观看操作视频，并对每一步操作均进行讲解。住院期间全权由护士完成更换膀胱造口装置，护士每次更换时，一边操作，一边向患者进行个体化地讲解操作过程；在患者出院前护士在旁指导，患者或家属动手更换，在出院当日基本可独立完成；出院后遇到操作困难，护士予以电话或微信指导，或者将患者送回医院进行处理；对于预期更换的，可安排护士上门进行指导更换造口装置。（2）观察组：利用Teach-back 法联合工作坊进行健康教育指导。具体方法如下：Teach-back 法是对每个操作环节进行评估—教育—再评估—再教育的指导方式［5］，循环往复直至患者掌握为止。①成立造口护理小组：由有临床造口管理经验＞8 年的泌尿外科护士长担任组长，组员由造口治疗师1 名、在泌尿外科从事临床造口护理工作＞5 年的主管护师4名共同组建成膀胱造口小组。②组织培训：由造口师对组员进行造口相关知识的系统再培训，由组长进行Teach-back 健康教育方法的培训。经过考核通过后对观察组患者进行造口管理，达到同质化。③术前对患者进行培训，内容：术前由小组成员在示教室利用PPT 对患者进行一对一的健康宣教，包括讲解手术过程，告知造口管理的重要性和必要性；给患者观看更换膀胱造口装置操作视频［6］。责任护士在膀胱造口道具上演示整个操作过程，包括拆卸造口装置；测量造口直径，修剪造口底盘的大小；造口周围皮肤的处理；安装新的造口装置；接上和分离引流袋，排空尿袋；并指导患者在有输尿管支架时更换造口装置时的注意事项和技巧，避免尿液污染造口周围皮肤。小组成员将造口道具绑在自己腹前，在镜子前进行自行更换造口装置演示，一边操作，一边讲解其中的方法和技巧。同时邀请已出院能自行更换造口装置的患者或家属回院进行沟通交流，分享护理经验。每个步骤讲解和演示后都采用Teach-back 法进行提问和确认。循环培训三遍后，让患者或家属亲自动手进行操作，评价其更换造口装置操作的动手能力，针对不足之处再次进行指导和培训，直至患者术前达到在造口道具上能独立完成整个操作、底盘的贴合紧密、造口袋拆装正确等。最后，与患者和家属建立微信群，将培训内容发至群内，方便再学习和沟通交流。④术后培训：术后第5 天更换造口装置操作由患者或者家属进行，造口小组成员在旁把关，发现不符合要求或有迟疑的环节采用Teach-back 法进行再培训和评价。⑤出院指导：出院前1 d 在示教室用PPT 图文的形式向患者讲解造口异常情况如造口嵌顿、回缩、脱垂、黏膜分离及造口皮肤问题的表现和处理方法；出院前再次确认患者和家属是否已加入造口护患沟通微信群，便于患者出院后遇到任何问题可以随时与造口小组护士进行沟通、交流及视频指导［7］。每个步骤遵循Teachback 法的评估-评价-澄清-再评估，针对患者和家属不正确或者理解有偏差的，及时进行澄清纠正后再评价，直至正确为止。（3）效果评价：从患者对造口的认识；拆卸造口装置；测量造口直径，修剪造口底盘的大小；造口周围皮肤的处理；安装新的造口装置；接上和分离引流袋，排空尿袋7个方面进行评价。①分别对两组患者在干预前、干预1 周后采用本院自制知信行评价表评价患者的知信行情况，包括认知水平、态度信念及行为管理3 个方面，每个方面设定10 个问题，每个问题回答错误计0 分，正确计1 分，每个方面总分0～10 分。该评价表信度为0.710，效度为 0.681，可靠性高。②采用泌尿造口自我护理量表［8］，每个方面分4 个水平，计分为0～3 分，总分为21 分，分数越高，说明患者的造口自我护理能力水平越高。0 分为患者完全不会，完全依赖护士完成各项操作；1 分为患者会主动参与，但需要护士协助才能完成各项操作；2 分为患者会操作，但需护士在旁口头指导下才能完成；3 分为患者能独立完成各项操作。③生活质量评价采用量表SF-36，从躯体功能、心理健康、角色-躯体功能、角色情绪功能、总体健康观念、活力、社会活动功能8 个领域，36 个条目内容进行评估。评分为1～5 分5 级计分。分数越高，生活质量越高。社会功能量表（SFRS），主要是对社会功能缺陷筛选量表（SDSS）和日常生活能力量表（ADL）作修订后编制的。SFRS 包括SDSS10 个项目和ADL10 个项目。评分为0～7 分8 级计分，0：无资料，1：极好，2：好，3：稍好，4：一般，5：稍差，6：差，7：极差。分数越低，社会功能越好。（4）焦虑自评：焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS），由美国杜克大学医学院华裔教授编制，评定患者1 周内焦虑的主观感受和症状的严重程度。量表共有20 个条目，采用 1～4 分评分，20 题的总分为粗分，粗分×1.25 后取整数部分为标准分。按照中国常模结果，SAS 标准分的分界值为50 分，＜50 分为无焦虑，50～59 分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70 分为重度焦虑，标准分分值越高，焦虑越明显［9-10］。该量表已广泛应用，其Cronbach'α 信度系数为0.77，效度为0.87［11］。评估在膀胱造口自我管理方面干预前、干预后，患者的焦虑情绪程度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件。计量资料以（）表示，采用配对样本t检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的知信行情况比较 见表1。

表1 两组患者干预前后的知信行情况比较［n=30，（），分］

表1 两组患者干预前后的知信行情况比较［n=30，（），分］

注：与干预前比较，*P＜0.05

2.2 两组患者对造口装置自护能力的比较 见表2。

表2 两组患者对造口装置自护能力的比较［（），分］

表2 两组患者对造口装置自护能力的比较［（），分］

2.3 两组患者干预前后的生活质量、社会功能和SAS 评分比较 见表3。

表3 两组患者干预前后的生活质量、社会功能和SAS 评分比较［n=30，（），分］

表3 两组患者干预前后的生活质量、社会功能和SAS 评分比较［n=30，（），分］

注：与干预前比较，*P＜0.05

3 讨论

膀胱癌全切尿流改道后对造口局部的护理，过程复杂，患者难以掌握。常规的健康宣教方法是以单方面的输出，患者和家属的接收效果不理想。运用Teach-back 法联合工作坊和微信指导［12］，从基础知识到实际操作，手把手地反复与患者或家属互动通过，在每一个环节都进行确认后，患者或者家属通过自己的理解进行复述并在造口道具上进行动手操作；发现错误或者理解不当的，及时进行澄清和再确认。还通过案例的形式，让患者或家属更形象地理解和掌握对造口底盘类型的合理选择、造口并发症的处理。Teach-back 法联合工作坊和微信指导健康教育模式是由6 名有临床造口管理经验的护士组成的膀胱造口小组。经过培训考核通过后对观察组患者进行护理，结果显示观察组患者在运用Teach-back法联合工作坊和微信指导健康教育干预后，患者的认知水平、态度信念、行为管理护理水平及生活质量、社会功能和SAS评分明显优于对照组（P＜0.05）；观察组患者在术前1 d、术后1 周和出院当天对造口装置的自护能力均明显高于对照组（P＜0.05）。国内黄春明等［13］经过综合护理后研究组的自护技能明显高于参照组。王卓等［14］研究也显示采用知识讲座和网络平台，有助于提高患者对膀胱造口的自护能力。利用多媒体进行健康教育有一定的效果，但只是教育者的单向输出，被教育方未能主动参与进来。本研究运用了Teach-back 法联合工作坊和微信指导的健康教育模式，进行更换造口装置的操作流程培训及对术后并发症的观察和处理方法的指导，整个过程更直观、更形象，还充分调动患者的眼、耳、口、手等感官器官，护患互动交流，对每一个操作环节进行复述、反馈和纠正，便于患者理解、加深记忆和操作技巧的掌握。观察组患者中有5 人次造口底盘贴合不紧密致脱落，2 人次造口周围失禁性皮炎，通过微信上指导联合Teach-back 健康教育，5 例患者自行更换造口底盘操作过程顺利，第二次造口底盘贴合紧密，无渗漏；2 例造口皮炎患者1 周后痊愈。对照组患者中有4 人次造口底盘出现渗漏，经电话指导，2 例未成功，2 例不敢尝试再次操作，均回院，由造口护理小组护士予以更换和再指导。

总之，Teach-back 法联合工作坊和微信指导健康教育模式在膀胱癌患者更换造口装置中的运用，显著地提高了患者造口的自护能力，患者的焦虑情绪明显缓解，改善了患者的生活质量，回归社会功能良好，显著地提高了患者的满意度。