宫颈治疗支架对持续性高危型HPV感染转归及阴道微生态的作用*

王新宇，李翔，Raissa Abdouroihamane，肖松舒

（中南大学湘雅三医院 妇科，湖南 长沙 410013）

宫颈癌（cervical cancer）是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，也是唯一一个病因明确的恶性肿瘤，据统计约有90%以上的宫颈癌是由人乳头瘤病毒（human papilloma virus,HPV）感染引起［1-3］，高危型HPV 的持续感染是宫颈癌及其癌前病变的主要致病因素和发生发展的关键［2-3］。在促进HPV 转阴的治疗中，宫颈局部免疫的激活以及阴道内的微生态变化被认为发挥了极其重要的作用［4-5］。本研究通过比较两种不同清除HPV 感染的方法，对比应用宫颈治疗支架前后及HPV 转阴前后阴道微生态的变化，为临床治疗持续性HPV 感染提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021 年6 月至2022 年6 月因持续性HPV 感染于中南大学湘雅三医院妇科门诊就诊患者的病历资料，入组患者根据个人意愿、自身经济情况等选取不同的治疗方式，分为宫颈支架治疗组（下文简称支架组）165 例；重组人干扰素α-2b 组（下文简称干扰素组）202 例。对入组患者进行相应组别的治疗，收集并记录随访期间入组患者的阴道微生态及HPV 检测结果。纳入标准：①持续性HPV 感染。同一患者间隔至少6 个月连续2 次或2 次以上检测出同一型别HPV 即可诊断为持续性HPV 感染；②患者入组前未接受过宫颈支架治疗。排除标准：①合并恶性肿瘤；②妊娠期、哺乳期；③合并精神疾病；④病历资料缺失。

1.2 检测方法

1.2.1 标本采集 阴道微生态、宫颈HPV 标本均由有经验的妇科医师采集，受检者取膀胱截石位，充分暴露宫颈口，使用无菌棉拭子擦拭阴道侧壁，取适量分泌物以检测阴道微生物。用宫颈取样刷（广东潮州凯普生物化学有限公司，型号KPCJ1）插入宫颈口，在鳞柱上皮交界区沿同一方向旋转3～5 周刷取宫颈脱落细胞，将采样刷放入保存液中，用以HPV 分型检测。

1.2.2 阴道微生态检测 按照规范操作进行涂片、干燥、固定以及革兰氏染色等一系列操作后，用光学显微镜（日本OLYMPUS 公司，型号CX23）进行阴道微生态形态学检测，镜下观察标本菌群密集度、菌群多样性、优势菌，有无滴虫、真菌假菌丝、芽生孢子等病原微生物；采用阴道炎联合检测试剂盒（江苏硕世生物科技股份有限公司，苏械注准20152401397）进行阴道微生态功能学检测，检测阴道pH 值、过氧化氢（H2O2）、白细胞酯酶，检测所用方法为干化学酶法。

1.2.3 HPV 分型检测 HPV 分型检测采用21 种HPV 基因型分型检测系统，该系统由人乳头状瘤病毒（HPV）分型检测试剂盒（PCR+膜杂交法）（广东凯普生物科技股份有限公司，国械注准20143402188）以及HybriMax 医用核酸分子快速杂交仪（广东凯普生物科技股份有限公司，型号HHM-01A）组成，集合PCR 检测法、杂交法、基因芯片法，在一张低密度基因芯片薄膜上一次性检测21 种HPV 亚型感染，包括HPV 高危型（HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59 和68），HPV 低危型（HPV 6，11，42，43和44）和中国人群常见HPV 病毒类型（HPV 53，66 和CP8304）。

1.3 阴道微生态判定标准

①清洁度：共分为四个等级。主要为阴道杆菌，上皮细胞数量较多，则评定为Ⅰ度；主要为阴道杆菌，上皮细胞数量较多，伴杂菌，则评定为Ⅱ度；外皮与脓细胞数量较多，上皮细胞数量较少，则评定为Ⅲ度；主要为脓细胞，伴杂菌，阴道杆菌数量极少，则评定为Ⅳ度。②Nugent 评分：采用革兰染色，半定量评估法对乳杆菌、阴道加德纳菌及类杆菌、染色不定的弯曲杆菌进行评分，总分值是以上4 种细菌分值之和，0～3 分为正常。③H2O2：阳性为＜2 μmol/L。④白细胞酯酶：阳性为＞7 u/mL。⑤菌群密集度指阴道分泌物标本中细菌分布、排列的密集程度和不同细菌种群间的大致比例。将菌群密集度按照+～+++划分，其中+++视为正常。⑥菌群多样性指菌群中所有细菌种类的多少将菌群多样性，按照-/+划分，其中+视为正常。⑦pH 值：正常范围为3.8～4.5。⑧优势菌：正常应为革兰阳性大杆菌（乳杆菌）。⑨细菌性阴道病（BV），线索细胞＞20%，Nugent 评分≥7分。⑩外阴阴道假丝酵母菌病（VVC），存在芽生孢子或其菌丝。

1.4 干预方法

1.4.1 支架组 采用宫颈治疗支架（商品名：CEROMOVER®，善柔生物科技河北有限公司生产，冀械注准20212180455）。使用方法：①将扩阴器用生理盐水润湿后打开阴道，用浸湿的棉球或棉棒清洁阴道及宫颈表面的分泌物（注意：润滑扩阴器和消毒外阴只能使用生理盐水，禁止使用碘酒消杀类消毒剂）。②用宫颈样本采集刷（广东潮州凯普生物化学有限公司，型号：KPCJ1）刷宫颈管和宫颈管口，轻捻宫颈刷，刷至渗血状态为佳。用长棉棒将宫颈管内残留的血液擦拭干净。③用镊子夹住一块干纱布，重擦宫颈表面（注意：擦拭宫颈表面时应进行平面横擦或竖擦，避免向里垂直用力擦，牵拉内脏，造成不必要的不适感）。④对于宫颈表面光滑的患者，纱布重擦后微创面的效果不理想，可以借助注射器放射状划伤或者宫颈钳在宫颈表面重划。⑤宫颈表面的出血点用纱布或棉棒压迫止血并将残留的血渍清理干净（注意：务必将宫颈管、宫颈表面、阴道穹窿及阴道处的血液及分泌物擦拭干净）。⑥将支架用镊子折叠对准宫颈管，将柱状凸起插入宫颈管内旋转90°，镊子压住支架，将扩阴器往外退出1 cm，用三个棉球呈三角形压好固定支架，用镊子夹住棉球，将扩阴器轻轻退出，用无菌纱布擦净外阴。⑦3 d/次，9～15 个支架为一个疗程。宫颈治疗支架的主要机理一方面是通过支架中的过氧化铜利用CDT 机制杀伤HPV 宿主宫颈基底层储备细胞，而HPV 依赖宫颈基底层储备细胞才能完成病毒的整合、增殖和装配，从而达到降低病毒载量的目的。另一方面，支架亲水性的羟基（-OH）黏附死亡、脱落的HPV 宿主上皮组织（内含失活的HPV 病毒颗粒）；嵌合的羧基（-COOH）官能团又能提供持续的弱酸能促进尚未被HPV 感染的新生代储备细胞鳞化。最后支架特有的凸柱构造通过插入宫颈管，可以达到广谱杀灭宫颈面及颈管腺体中各种病原体（包括细菌、滴虫、支原体、衣原体、病毒），重新激活宫颈局部免疫的作用。

1.4.2 干扰素组 重组人干扰素α-2b 凝胶，［兆科药业（合肥）有限公司生产，国药准字S20020079，规格：10 g/支（1.0×105IU/g），1 支/盒］。用药方法：①清洁外阴后，取一支专用妇科一次性使用推进器，将内芯向外拉至刻度线，使推进器竖直向上，将凝胶滴满推进器上端（2 g），保持推进器竖直向上，患者取自然平卧位，臀部垫高，将推进器轻轻送入阴道深处至穹窿部，推进管栓将凝胶全部注入后，取出推进器弃之。②2 g/次，每晚1 次，每月避开月经期连用20 d，一个月为一个疗程，连用三个疗程为一个治疗周期。

干扰素的主要机理是通过作用于细胞的干扰素受体，然后经过信号转导等一系列过程，激活细胞基因表达多种抗病毒蛋白，以达到对病毒的抑制作用。干扰素不会直接灭活病毒，而是通过诱导细胞合成抗病毒蛋白发挥效应。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HPV 转阴率比较

对入组患者进行随访，追踪其HPV 转阴情况。截止至2022 年6 月30 日，支架组165 例中完全转阴135 例，部分转阴3 例，完全转阴率为81.82%（135/165），有效率［（完全转阴+部分转阴）/总人数］为83.64%（138/165）；干扰素组202 例中完全转阴69 例，部分转阴22 例，完全转阴率为34.16%（69/202），有效率为45.05%（91/202）。支架组完全转阴率及有效率均高于干扰素组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两种治疗方式HPV 转阴率比较 ［n(%)］

2.2 两组完全转阴患者HPV 转阴前后阴道微生态的变化

对两组共204 例完全转阴患者转阴前后阴道微生态变化进行分析：HPV 转阴前后，清洁度、Nugent 评分、H2O2、pH 值、优势菌、BV 及VVC感染率差异有统计学意义（P＜0.05），HPV 转阴后较转阴前，阴道清洁度及Nugent 评分明显改善，H2O2由阳性转阴性，pH 值降至正常范围，优势菌由非革兰氏阳性大杆菌变为以革兰氏阳性大杆菌为主，BV 和VVC 的感染率均降低。而白细胞酯酶、菌群密集度、菌群多样性差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 HPV 转阴前后阴道微生态分析（n=204,例）

2.3 支架组转阴患者治疗前后阴道微生态的变化

支架组完全转阴135 例。以上支架前和上支架后但HPV 转阴前为节点获得有效病历资料99 例。上支架前后pH 值、优势菌、BV 及VVC感染率比较差异有统计学意义（P＜0.05），上支架后pH 值降至正常范围，优势菌由非革兰氏阳性大杆菌变为以革兰氏阳性大杆菌为主，BV 和VVC的感染率均降低。而清洁度、Nugent 评分、H2O2、白细胞酯酶、菌群密集度、菌群多样性差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 支架组HPV 转阴患者支架使用前后阴道微生态分析（n=99,例）

3 讨论

中国是宫颈癌发病和死亡人数最多的国家，2021 年全球宫颈癌新发病例57 万，死亡病例31.1 万，居女性发病和死亡癌症原因第4 位［6］。宫颈癌作为最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，其发生因素多样，其中最重要的是HPV 感染［1,3,7］。

据统计，女性一生中感染HPV 的危险性高达80%［8］，但绝大多数人能够在1 年内清除这种病毒，少部分女性因机体或病毒本身特征使HPV 无法清除，导致HPV 持续性感染，而这种情况可能最终导致宫颈癌的发生［9］。目前，关于HPV 持续感染的定义尚未统一，一般来说同一患者间隔至少6 个月连续2 次或2 次以上检测出同一型别HPV 即可诊断为持续性HPV 感染［5］。

近年来，大量文献报道阴道微生态中微生物的种类结构和环境的变化与HPV 初次感染、HPV持续感染、宫颈黏膜局部免疫、宫颈上皮内瘤样病变等密切相关［10-14］。笔者发现HPV 的感染会伴随阴道微生态的失衡，HPV 的转阴也同时伴随阴道微生态的好转。本研究中，支架组和干扰素组HPV 转阴前后白带清洁度、Nugent 评分、H2O2、pH 值、优势菌、BV 及VVC 感染率均差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明无论用何种治疗方法，HPV 的转阴和阴道微生态的平衡是同时存在且相辅相成的，但二者的相互促进关系尚不明确。

目前，针对生殖道HPV 的持续感染尚无根治性治疗方法。临床上现采用的一线治疗药物为干扰素类抗病毒药物，但多数研究显示其对于持续性HPV 感染的疗效有限［15-17］。本研究也观察到，支架组HPV 完全转阴率81.82%，干扰素组完全转阴率34.16%，干扰素组完全转阴率及有效率均低于支架组。综合考虑两组治疗方式的不同和阴道微生态的差异，初步推测不同治疗方式产生的治疗效果差异较大的原因可能与药物作用机制和阴道微生态的改善程度有关。

笔者发现应用宫颈支架治疗后的阴道微生态发生了显著变化，主要体现在pH 值更接近正常水平，优势菌以革兰氏阳性大杆菌为主，BV 和VVC的感染率更低。结合宫颈治疗支架全新的特异性治疗机理，推测阴道微生态由失衡逐渐变为平衡可能与支架嵌合的羧基（-COOH）持续提供的弱酸环境更利于阴道乳杆菌的存活，帮助阴道乳杆菌成为阴道内优势菌群，以及支架特有的凸柱构造通过插入宫颈管对宫颈面及颈管腺体中各种病原体的广谱杀伤作用有关。这些阴道微生态指标的变化程度相较于干扰素组应用干扰素后改善更多，这说明使用宫颈支架后转阴率大幅提高确与阴道微生态的明显改善有关。

两组患者HPV 转阴过程中阴道微生态均有改善，且支架组HPV 转阴后改善更显著，提示支架可以直接改善阴道微生态，促进HPV 转阴及阴道微生态的进一步改善，这是一个连续的过程。由此推测，支架不仅可通过特异性机理促进病毒清除，还能通过改善阴道微生态为持续性HPV 感染转阴创造一个有利的环境，协助其发挥治疗作用。

综上所述，宫颈治疗支架能有效提高持续性HPV 感染转阴率，其机制可能与阴道微生态的改善有关，其中的具体机制有待进一步研究。