极低出生体重儿经下肢置入PICC尖端移位与体重及身长增长的关系

杨家鸣，王慧艳，杨传忠，黄颖穗，曹爱芬，熊小云*

·科研论著·

极低出生体重儿经下肢置入PICC尖端移位与体重及身长增长的关系

杨家鸣1，王慧艳1，杨传忠2，黄颖穗2，曹爱芬2，熊小云2*

1.山西中医药大学，山西 030600；2.南方医科大学附属深圳妇幼保健院

探索极低出生体重儿体重及身长增长与经下肢置入的经外周置入中心静脉导管（PICC）尖端位置改变的关系，以此确定导管尖端再次定位的时间。选取2018年1月1日—2019年12月31日南方医科大学附属深圳妇幼保健院新生儿重症监护室收治的经下肢置入PICC的极低出生体重儿为研究对象。记录首次置管与置管期间最后1次X线导管尖端位置以及相对应时间的体重及身长。使用Pearson相关分析法及多重线性回归方法对极低出生体重儿体重及身长增长与经下肢置入PICC导管尖端位置移动的相关性进行分析。共纳入418例患儿，Pearson相关分析结果显示，体重与身长增长与导管尖端移位呈负相关（值为-0.432，-0.669）。多重线性回归分析结果显示，极低出生体重儿体重及身长增长与导管尖端位置变化相关（<0.05）。极低出生体重儿体重及身长增长与PICC导管尖端位置移动相关。当极低出生体重儿体重每增加100 g，经下肢置入的PICC导管尖端位置远离心脏0.33个椎体；极低出生体重儿身长每增加1 cm，经下肢置入的PICC导管尖端位置远离心脏0.55个椎体，若极低出生体重儿身长和体重增长速度过快，需要增加定位的频率。

极低出生体重儿；经外周置入中心静脉导管；体重；身长；导管尖端位置；相关性

极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）是指出生时体重小于1 500 g的新生儿，极低出生体重儿出生后各器官功能发育不成熟，需要持续静脉输注机体所需的营养物质和药物，以保证患儿的生长发育需求[1]。普通的外周静脉留置针留置时间较短，多次穿刺不仅增加了患儿痛苦，还会破坏血管壁，增加感染风险，对患儿的生命造成威胁。经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一种从外周静脉穿刺置入导管尖端至上腔或下腔静脉的深静脉置管技术，一次成功穿刺可长时间使用，减少对患儿的穿刺操作，对救治极低出生体重儿有十分重要的作用[2]。美国静脉输液护士协会(Infusion Nurses Society，INS)2016年发布的实践指南指出，PICC导管尖端位置处于上腔静脉或下腔静脉与右心房的上壁交界连接点时安全性最佳，上腔静脉位置为第4胸椎～第6胸椎，下腔静脉为第8胸椎～第10胸椎[3]。PICC导管相关的机械性并发症包括机械性静脉炎、管路堵塞、输液外渗、继发性导管异位等，是拔出导管的常见原因。与成人相比，早产儿的生长速度快，PICC尖端位置会随体重和身长的变化发生明显改变，导致继发性导管异位的发生[4]。Van Den Berg等[5]研究发现，导管尖端位于非中心静脉时并发症发生率为32%，若不能早期识别移位，易出现静脉炎及胸腔积液等并发症[6]。因此，确保PICC尖端位于中心静脉非常重要。临床中，X线是确定患儿PICC导管尖端的“金标准”[7]，但患儿频繁地暴露在X射线下会增加辐射危害，不利于其生长发育[8]，如何持续、简单、动态地判断极低出生体重儿PICC尖端位置变化是一个亟待解决的问题，何时再次定位极低出生体重儿体内的导管尖端位置尚未达成共识。既往有经上肢置入PICC尖端位置改变与极低出生体重儿体重增长关系的报道[6]，但经下肢置入PICC尖端位置改变与极低出生体重儿体重和身长增长的报道较少。本研究以经下肢置入PICC的极低出生体重儿为研究对象，探索极低出生体重儿体重及身长增长与经下肢置入PICC尖端位置改变的关系，以此确定导管尖端再次定位的时间，减少PICC相关并发症的发生和极低出生体重儿暴露于X射线环境中的频次。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2018年1月1日—2019年12月31日南方医科大学附属深圳妇幼保健院新生儿重症监护室收治的经下肢置入PICC的极低出生体重儿为研究对象。患儿均采用Haolang⁃UNI1.9Fr规格的聚氨酯PICC导管。极低出生体重儿经下肢置入PICC尖端首次X射线定位为第8胸椎～第10胸椎。

1.2纳入与排除标准纳入标准：1）在本院出生且24 h内入住新生儿重症监护室；2）出生2周内经下肢留置PICC导管，出生体重<1 500 g；3）在胸腹部X片中PICC导管尖端可清晰分辨；4）胸片拍摄采取仰卧位，胸廓位置端正，头部居中，四肢自然放置于体侧。排除标准：1）胸廓或肢体畸形、水肿严重患儿、导管留置期间外露长度人为调整或改变；2）导管置入后出现严重心包积液、胸腔积液、腹腔积液，需要拔出导管者；3）胸片中导管尖端模糊不可见；4）置管期间出现死亡、带管转院等无法继续观察PICC置入情况的极低出生体重儿。

1.3研究方法

1.3.1资料收集记录患儿PICC的穿刺部位、首次及末次胸片导管尖端位置，同时在置管当天对患儿体重及身长进行测量，测量工作可由2名资深护理人员完成。

1.3.2记录患儿PICC尖端移动首次胸片按照美国静脉输液护士协会定位要求定位，以置管当日位置为起始位置，根据起始位置记录置管后胸片定位的PICC尖端移动距离，PICC尖端向心脏方向移动1个锥体记为“+1”，PICC尖端远离心脏方向移动1个椎体记为“-1”，以导管尖端处于椎体下边界为节点，在下边界之上即为所对应椎体。

1.3.3数据收集由2名获得PICC专科资格证的护士分别对纳入患儿的胸片进行解读，记录结果并交叉比对，对有异议的结果寻求第3位PICC专科护士进行讨论，由2名护士将所有资料录入电脑，第3人核对所有电子资料。

1.3.4统计学方法使用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，定性资料采用例数、百分比(%)表示，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(±)表示。采用Pearson相关性分析PICC尖端位置改变与体重和身长增长的关系，相关系数（）<0时，说明两者之间存在负相关，的绝对值越接近1表示2个变量之间关联越强。采用多重线性回归分析体重和身长增长与PICC尖端位置的移动情况。检验水准=0.05，以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1极低出生体重儿的一般资料本研究共纳入418例极低出生体重儿，包括227例（54.31%）男婴和191例（45.69%）女婴，出生时体重为（1 143.11±225.87）g，入院体重为（1 141.54±225.50）g，1 min 新生儿Apgar评分为（8.39±1.90）分，5 min新生儿Apgar评分为（9.69±0.98）分，入院时身长为（36.30±15.43）cm，入院时头围为（25.92±3.44）cm，住院时间为（62.21±32.31）d，置管时间为出生后（5.58±12.16）d，PICC留置时间为（28.10±12.81）d，置管时体重为（1 157.96±252.68）g，置管时身长为（35.24±2.68）cm，拔管前体重为（1 608.07±327.59）g，拔管前身长为（40.73±2.56）cm，拔管前体重增长为（450.11±262.82）g，拔管前身长增长为（5.49±2.43）cm，出生时孕周为（29.29±2.64）周，其他一般资料详见表1。

表1　极低出生体重儿一般情况（n=418）

2.2极低出生体重儿末次胸片PICC尖端位置变化 极低出生体重儿置管期间PICC尖端移动椎体数为远离心脏方向0～10个，拍摄末次胸片时，导管尖端位置移位以远离心脏方向3个椎体和4个椎体发生率最高，分别为16.03%和19.62%，有30例未发生椎体移动，详见表2。

表2　拔管前椎体移动数（n=418）

2.3PICC尖端移位与极低出生体重儿体重增长相关性Pearson相关分析结果显示，PICC尖端移位与极低出生体重儿体重增长呈负相关（=-0.432，<0.001），即随着患儿体重增长，PICC尖端远离心脏，详见图1。

图1　PICC尖端移动与极低出生体重儿体重增长的相关分析

2.4PICC尖端位置改变与极低出生体重儿身长增长相关性Pearson相关系数分析结果显示，PICC尖端移位与极低出生体重儿身长增长呈负相关（=-0.669，<0.001），即随着患儿身长增长，PICC尖端远离心脏，详见图2。

图2　PICC尖端移动与极低出生体重儿身长增长的相关分析

2.5PICC尖端椎体移动与置管期间身长、体重增长的多重线性回归分析以PICC尖端椎体移动数为因变量，以性别、孕周、分娩方式、羊水性质、穿刺血管、入院时身长、入院时体重、身长增长、体重增长为自变量进行多重线性回归分析，结果显示，极低出生体重儿体重增长、身长增长与导管尖端位置变化相关。当极低出生体重儿体重每增加100 g，经下肢置入的PICC导管尖端位置远离心脏0.33个椎体；极低出生体重儿身长每增加1 cm，经下肢置入的PICC导管尖端位置远离心脏0.55个椎体，详见表3、表4。

表3　变量赋值情况

表4　PICC尖端移位多重线性回归分析结果

3 讨论

3.1下肢置入PICC的优势PICC作为临床上常用的静脉输液治疗方法，具有操作简单、置管成功率高、并发症少、较安全、便于固定等优点，主要用于为极低出生体重儿和危重新生儿输注静脉营养和刺激性药物[9]。研究表明，经下肢静脉置管PICC尖端异位发生率低于经上肢静脉置管[10]；《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南推荐》[11]表明，经下肢静脉置管可降低PICC总并发症发生率，尤其是导管异位率、非计划拔管发生率等[12]。下肢静脉PICC置管的综合应用效果优于上肢置管的新生儿，表现为下肢置管新生儿一次操作成功率较高、出血量更少、操作时间更短、留置时间更长、不良情况发生率低及疼痛刺激程度小等方面[13]。上肢穿刺静脉中锁骨下与颈内静脉之间存在一定角度，加大了置管的难度，下肢静脉相对粗直、充盈度更好，同时下肢的活动频率明显少于上肢。但下肢置管也有堵管风险，通过下肢静脉置入时，穿刺点到下腔静脉长度相对较长，且下肢静脉瓣较多，容易产生血液涡流，造成血液反流，导管漂浮在血管中会使血液流动速度减慢，增加堵管风险[14]。

3.2PICC尖端移位与体重和身长的相关性PICC位置移位可能引起静脉炎、胸腔积液、心包积液等严重并发症[15]，导管移位是并发症发生风险的独立危险因素[16]。长时间留置PICC导管发生移位的可能性较高，体重和身长增长可预测导管尖端位置，降低PICC相关并发症。本研究结果显示，极低出生体重儿首次置管至导管拔出时体重增长（450.11±262.82）g，身长增长（5.49±2.43）cm。极低出生体重儿体重与身长增长与导管尖端位置移位呈负相关，即随着体重和身长增加，经下肢置入的PICC导管尖端离心脏位置越远。体重每增加100 g，导管尖端离心移动0.33个椎体，身长每增加1 cm，导管尖端离心脏移动0.55个椎体，超过40%的患儿有大于3个椎体的移动，超过60%的患儿有大于4个椎体的移动。由此可见，PICC导管尖端随着体重和身长的增长逐渐偏移原有位置，偏移的幅度各不相同，与体重和身长增长相关。新生儿生长发育迅速，体重1个月可增加700～1 000 g，身长可增长3～4 cm，极易因身体的自然生长使导管逐渐移至上腔静脉的远端位置，发生继发性异位[17]。张红梅等[18]研究表明，PICC尖端会随着体重的增长而发生移位，在患儿置管期间体重增长率达到了43.8%，PICC的尖端由第9胸椎移动到了第12胸椎，发生了3个椎体的移动。罗飞翔等[19]回顾性分析了57例极低出生体重儿体重增长与PICC导管尖端位置改变的关系，发现极低出生体重儿的PICC尖端位置受体重增长影响，结合PICC首次定位，体重增长40%、70%是导管位置追踪的关键时机，体重增长>100%应拔除或更换导管。Zhang等[20]在其研究局限性中指出，每个孩子的生长特点不同，有的孩子体重增长快于身长增长，有的孩子则相反，由于医院没有定期测量孩子的身长，因此还未得出身长与导管尖端移动的相关性。本研究同时分析了体重和身长增长对于经下肢置入PICC尖端移动的影响，发现体重和身长增长与PICC尖端移动存在相关性，导管尖端会随着体重和身长的增长向远离心脏的位置移动。在临床中，可以根据体重和身长情况来评估导管尖端的位置，减少不必要的并发症发生和辐射次数。

4 小结

极低出生体重儿住院时间长、PICC导管留置时间长，患儿因体重和身长的增长而出现不同程度的导管相关移位，建议在PICC日常维护中记录患儿身长及体重，结合PICC首次胸部Ｘ线摄片定位。临床上可以通过测量体重和身长的增长来预测导管尖端位置，以减少不必要的辐射损伤和并发症的发生。

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Relationship between PICC tip displacement via the lower extremities and weight and length gain in very low birth weight infants

YANGJiaming, WANGHuiyan, YANGChuanzhong, HUANGYingsui, CAOAifen, XIONGXiaoyun

Shanxi University of Chinese Medicine, Shanxi 030600 China

To explore the relationship between weight and length gain of very low birth weight infants and the change of peripherally inserted central catheter（PICC） tip via the lower extremities as a way to determine the time of catheter tip repositioning.Very low birth weight infants admitted to the neonatal intensive care unit of Shenzhen Maternal and Child Healthcare Hospital Affiliated to Southern Medical University with PICCs via the lower extremities from January 1，2018 to December 31，2019 were selected for the study.The location of PICC tip on the first placement and the last X⁃ray during placement，as well as the weight and length at the corresponding time were recorded.Pearson's correlation coefficient and multiple linear regression were used to analyze the correlation between weight and length gain and the tips position migration of the PICC via the lower extremity in very low birth weight infants.A total of 418 infants were included in this study，and Pearson correlation coefficient analysis results showed that weight and length gain were negatively correlated with PICC tip migration（=-0.432，-0.669）.Multiple linear regression analysis results showed that weight and length gain were correlated with the change in PICC tip position in very low birth weight infants（<0.05）.Weight and length gain of very low birth weight infants were associated with the movement of the PICC tip position.The weight increased for every 100 g，the PICC tip position moved away from the heart 0.33 vertebrae，for every 1 cm increase in length，the PICC tip position moved away from the heart 0.55 vertebrae via the lower extremity in very low birth weight infants.If the length and weight of very low birth weight infants increase too rapidly，the frequency of positioning needs to be increased.

very low birth weight infant； peripherally inserted central catheter， PICC； weight； length； catheter tip position； correlation

XIONG Xiaoyun, E⁃mail:x.xyun@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.012

（2022-07-11；

2023-05-23）

广东省高水平临床重点专科（深圳市配套建设经费），编号：SZGSP009

杨家鸣，护士，硕士研究生在读

熊小云，E⁃mail：x.xyun@163.com

杨家鸣,王慧艳,杨传忠,等.极低出生体重儿经下肢置入PICC尖端移位与体重及身长增长的关系[J].护理研究,2023,37(12):2151⁃2156.

（本文编辑 曹妍）