前交叉韧带部分损伤保留残束与标准重建比较

张青松，文华伟，方禹舜，李亚楠，张绍华，李 涛，汤 明

（武汉市第四医院，湖北武汉 430000）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）部分损伤占ACL 损伤的10%～12%［1］。目前，针对ACL部分损伤的治疗仍存在争议，一些研究表明，年轻、活跃的患者在保守治疗时有发展为ACL 完全断裂的风险，是否手术的决策是基于病史和体格检查来评估ACL 部分损伤为“功能性”或“非功能性”的［2］。手术治疗包括保残选择束重建与传统标准化ACL 重建。对ACL 部分损伤的患者行保留前内侧束（anteromedial, AM）或后外侧束（posterolateral, PL）的选择束重建的研究结果令人鼓舞，能有效提供移植物的神经再支配和血管化，并有助于本体感觉的恢复。然而，目前可用的证据还不足以支持在临床实践中常规使用前交叉韧带保残重建术［2～5］。为此，本研究回顾性统计分析2016 年10 月—2020 年1 月本科收治的630 例ACL 损伤患者的临床资料，术中证实为ACL 部分损伤患者36 例，分别采用标准与保留残束ACL 重建，现将临床效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）MRI 显示ACL 部分损伤（图1a,1b），关节镜下证实ACL 部分损伤（图1c）；（2）年龄≤45 岁；（3）能配合术后快速康复方案；（4）获得完整随访。

图1 患者，男，27 岁，前交叉韧带部分损伤，行保留PL 束重建AM 束。1a, 1b: 术前MRI 可显示PL 束残留（▲），AM 束撕裂（★）；1c: “4”字征体位经髌腱入路见AM 束（★）断裂、PL 束（▲）完整；1d: 适度清理显露股骨后髁及足印区标记AM 束股骨隧道定位点；1e: 于ACL 胫骨残端前内侧打入胫骨隧道定位导针；1f: 重建移植物镜下表现；1g, 1h: 术后24 个月复查MRI 矢状位可分辨重建AM 束（★）和保留的PL 束（▲）。

排除标准：（1）术中合并有内外侧副韧带或后交叉韧带等多韧带损伤需行修复术；（2）术中合并半月板复杂撕裂（如桶柄状撕裂、半月板根部断裂等）或软骨损伤（Outbridge 分型≥3 级）行相应修复；（3）前交叉翻修手术；（4）患侧胫骨平台后倾角＞12°或合并下肢力线不良；（5）双侧ACL 断裂或既往任一侧行膝关节镜手术；（6）Beighton 评分＞5 分；（7）现役运动员。

1.2 一般资料

回顾性分析本院2016 年10 月—2020 年1 月收治的36 例术中确诊为ACL 部分损伤患者的临床资料，其中2016 年10 月—2018 年1 月的连续17 例行标准ACL 重建手术（常规组），2018 年2 月—2020年1 月的连续19 例行保残束选择ACL 束重建（保残组）。两组患者一般资料比较见表1，两组年龄、性别、BMI、损伤至手术时间、侧别等一般资料的差异均无统计学意义（P＞0.05），本研究获本院医学伦理委员会批准（KY2022-009-01），患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

全麻或腰硬联合麻醉，仰卧位。建立前外侧入路镜检，切取自体股薄肌、半腱肌，保残组肌腱均对折成4 股，移植物直径：男≤7.5 mm，女≤7 mm；常规组移植物直径：女≥7.5 mm、男≥8 mm，股薄肌腱对折，半腱肌腱3 折。先探查处理半月板和软骨损伤。

保残组：“4”字征体位，经髌腱入路置入关节镜。若为AM 束损伤，定位于残留PL 束的股骨止点后侧（图1d）；若为PL 束损伤，定位于AM 束股骨止点前下；经低位前内侧入路建立股骨隧道。屈膝45°～60°，标记外侧半月板前角与内侧髁间嵴连线中点，AM 胫骨定位点较该点更偏前偏内（图1e），PL胫骨定位点较该点偏后偏外，建立胫骨隧道。

常规组：彻底清理ACL 股骨侧残端，显露股骨足印区及股骨后髁软骨缘确定标准IDEAL 点建立股骨隧道，于外侧半月板前角与内侧髁间嵴连线中点建立胫骨隧道。

导入肌腱移植物后，股骨端可调悬吊钛板（Tightrope, Arthrex），胫骨端钉鞘系统（Bio-intrafix,MITEK）固定（图1f）。

两组术后均行快速康复方案，术后即可行踝泵练习、股四头肌等长收缩、腘绳肌收缩等练习；逐渐增加屈伸膝活动，6 周至120°；术后第2 d 即可扶拐部分负重行走，4 周后可完全负重；8 周后增加静态闭链训练如靠墙静蹲、静态箭步蹲，本体感觉训练及平衡能力训练；12 周后开始慢跑、上台阶、下蹲、下肢抗阻肌力专项训练。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料。采用膝关节松弛度侧侧差值，即逸动Ligs 关节韧带数字体查仪施以120 N时的双侧最大位移的差值；轴移试验、Lachman 试验、Lysholm 评分、IKDC 评分评价临床效果。行影像学检查，记录股骨隧道位置，优良为位于解剖止点，不良为偏离解剖止点，末次随访时与术后即刻比较，评价骨隧道扩大情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期资料

两组患者均顺利完成手术，保残组19 例中，术中确认AM 束断裂17 例，PL 束断裂2 例。常规组17 例中，术中确认AM 束断裂16 例，PL 束断裂1例。两组围手术期资料见表2，两组手术时间、合并半月板损伤、合并软骨损伤、切口愈合等级、住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。下肢肌间静脉血栓形成保残组3 例，常规组2 例，经3 个月抗凝治疗后均好转，无肺栓塞或死亡发生。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间24～60 个月，平均（32.8±6.5）个月。两组患者随访结果见表3。术前两组间松弛度侧侧差、轴移试验、Lachman 试验、Lysholm 评分、IKDC 评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后12 个月保残组的Lysholm 评分、IKDC 评分显著优于常规组（P＞0.05），但是两组间松弛度侧侧差、轴移试验和Lachman 试验的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 个月，两组间松弛度侧侧差、轴移试验、Lachman 试验、Lysholm 评分、IKDC评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较

随访过程中两组患者均无再损伤，无膝关节僵硬，无翻修手术。保残组重返运动时间显著早于常规组（P＜0.05）。至末次随访时，重返运动率保残组为47.4%（9/19），常规组为47.1%（8/17），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 影像评估

保残组19 例中，5 例术后MRI 可分辨AM/PL 两束结构（图1g,1h），2 例移植物周围可见少许水肿信号。常规组3 例移植物周围可见少许水肿信号。两组影像评估结果见表4，两组术后股骨隧道定位优良率、胫骨隧道定位优良率的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后12 个月三维CT 显示，保残组骨隧道扩大2 例，其中股骨隧道1 例，胫骨隧道1 例；常规组仅1 例胫骨隧道扩大；两组骨隧道扩大发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访时，两组患者均未见移植物断裂征象，膝关节无显著退变征象（K-L 分级均＜Ⅱ级）。

表4 两组患者影像评估结果与比较

3 讨 论

有学者对残留束行组织学检测显示残留韧带内也存在新生血管形成、成纤维细胞增生、胶原纤维走行改变等损伤表现［4～6］。麻醉下查体和MRI 检查是术前诊断ACL 部分损伤的有效手段，其敏感性分别为100%和90.9%，特异性分别为65%和85.7%［6］，最终确诊需依靠关节镜探查［4］。Zantop 等［7］发现AM束撕裂主要涉及以前后向为主的高能量损伤，而PL束损伤可能涉及能量较低的旋转损伤。38%的ACL部分撕裂进展为完全ACL 缺损，62%的部分撕裂患者出现膝关节不稳定和活动水平显著降低，此外，11%的ACL 部分撕裂患者由于进展到完全断裂，在第1 年内接受了ACL 重建［8］。故Sonnery-Cottet等［4］建议针对有症状的ACL 部分损伤患者，尤其是从事轴移等高危运动者建议行手术治疗。

保留ACL 残留束中的神经机械感受器有利于移植物本体感觉功能的恢复，也助于更精准的隧道定位［6，9，10］。Adachi 等［11］发现保留完好的残留束可以减少术后膝关节松弛，增加关节的稳定性和本体感觉。Sonnery-Cottet 等［4］分析了805 例前交叉韧带部分损伤选择性束重建，发现在所有研究中主观和客观评分都有显著改善。黄东红等［12］、Pujol 等［13］亦发现自体腘绳肌单束保残重建功能恢复良好。Li 等［14］比较了术前侧侧差异＜5 mm 且轴移试验＜II 级的患者与≥5 mm 和/或轴移试验≥II 级的患者选择性重建前交叉韧带的结果，提出术前侧侧差异≥5 mm 或者轴移≥2 度的患者需谨慎应用选择束重建技术。

使用内支架技术修复ACL，早期内支架能承受一部分应力，减小移植物早期所受应力，有助于加速患者术后康复进程［15～17］。毛健宇等［18］采用三角编织”方法编织减张线减张重建ACL 结合术后快速康复取得较好的效果。2020 年发布的国际专家共识提出将重返运动的标准设定为重返伤前的同一运动水平，即不仅应重返到伤前的同一运动项目中，同时还应达到与术前相同的运动频率、强度和表现［19］。Ardern 等［20］对48 项研究共计5 770 名参与者的文献荟萃分析显示，63%恢复了受伤前的运动水平，44%恢复了竞技体育［20］。国内报道重返运动率为36.3%～52.2%［21，22］。目前大部分研究认为重返运动时间不应短于6 个月，Streich 等［23］研究发现ACLR 后6～9 个月是再次损伤发生率最高的时间段，而术后10 个月后回归运动损伤的风险则显著降低。部分学者则认为目前的早期快速康复方案和预计6～12 个月的重返运动时间仍有较高的风险［24］。而针对ACL 部分损伤选择束重建重返运动时间更短，Carulli 等［1］的36 例患者中有33 例在4～7 个月内恢复到了伤前的运动水平。本研究发现保残选择束重建配合术后快速康复重返运动时间为7.14 个月，优于常规组，但是保残组重返运动率与常规组无差异，究其原因可能是部分损伤保残选择束重建由于保留了ACL 完整残束相当于提供了生理减张结构，可为重建移植物提供早期额外机械稳定性，亦有利于快速康复时减轻移植物的牵张应力，同时残留束中保留的本体感受器也能为重返运动提供帮助。

本研究仍有不足，后松弛度侧侧差值评估为门诊非麻醉状态下评估，受患者肌肉紧张度影响较大；术后未行二次镜检无法直观评估重建束及残留束愈合情况。本研究提示针对ACL 部分损伤尤其是低度轴移的患者，保残选择束重建术后膝关节早期功能更优，配合术后快速康复重返运动时间更短。