“糖友”身上两处肿，快去查肾莫耽误

陈志达

专家介绍

马坤岭  浙江大学医学院附属第二医院肾脏内科主任，主任医师、教授、博士研究生导师。中国药理学会肾脏药理专委会常务委员，中国病理生理学会肾脏病理生理专委会委员，中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会委员，中华医学会肾脏病专科分会第 10 届青年委员。国家自然科学基金通讯评议专家，教育部学位论文评审专家，科技部项目评审专家。擅长各种原发性及继发性急、慢性肾炎，急进性肾炎，急、慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病干细胞治疗，难治性肾病综合征，狼疮性肾炎、血管炎相关性肾炎，难治性高血压，高尿酸血症、痛风，肾萎缩，电解质紊乱，血液透析患者顽固性高血压、顽固性低血压，肾性贫血，肾性骨病等疾病诊治，对肾脏病危重病、疑难病救治有丰富经验及独到见解。

门诊时间：周一上午，周三全天（解放路院区），周四下午（滨江院区）

司机张师傅（化名）得糖尿病已经七八年了，平时口服降糖药物，血糖控制得还不错。近半年，他总是反反复复出现腿脚肿的情况，起初张师傅也没有太在意，平时睡一觉，第二天就好了，想想以为是自己职业的原因，平时坐得多，腿脚血液循环不畅。但最近这半个月，张师傅觉得腿脚肿的程度加重了，穿袜子、穿鞋都觉得费劲，眼皮子也开始肿了，就急急忙忙来医院就诊。

张师傅腿部肿，按压后有明显压痕。根据症状，张师傅被分诊至肾脏内科，于是他找到了浙江大学医学院附属第二医院肾脏内科马坤岭主任医师。马主任为患者完善了血液和尿液检查，发现患者存在大量蛋白尿，于是安排张师傅住院做肾脏穿刺活检。结果出来后，原因终于找到了，张师傅患有糖尿病引起的肾病综合征。

张师傅很纳闷，明明血糖控制得还不错，为什么还会出现严重的蛋白尿和水肿，居然还严重到要住院穿刺才能搞清楚原因？

什么是糖尿病肾病

糖尿病肾病是指由糖尿病導致的慢性肾脏病，是糖尿病患者最重要的微血管并发症，糖尿病肾病在我国的发病率呈上升趋势，已成为引起肾衰竭的首位病因。由于糖尿病肾病存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病治疗更加棘手，且缺少特效药物。因此早期筛查、及时防治对于延缓糖尿病肾病来说意义重大。

糖尿病肾病早期信号要留意

糖尿病肾病早期表现不明显，容易被忽视。患者在日常生活中要注意观察自身症状，早发现、早诊治。通常，糖尿病肾病早期有以下信号：

1. 尿中泡沫增多  一般提示微量白蛋白尿增加，是早期肾损伤的标志。正常的尿液应该是透明的、淡黄色的，喝水多的时候，颜色会偏浅。值得注意的是，正常人和非肾病患者的尿液中也可能出现泡沫，但一般可以迅速消散，如果尿液中的泡沫明显增多且持续时间较长，可能是糖尿病肾病发生的征兆。

2. 夜尿增多  肾小管病变也可发生在糖尿病肾病中，主要表现为夜尿增多、尿比重下降。正常情况下，成人白天排尿4—6次，夜间0—1次，若夜尿超过3次，须警惕糖尿病肾病发生的可能。

3. 眼睑或下肢水肿  早期糖尿病肾病一般不会出现水肿，病情发展到一定程度，由于蛋白丢失过多或者排水障碍，可能导致眼睑或者下肢水肿。

4. 视物模糊  糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变同属于糖尿病微血管并发症，具有高度的相关性。糖友如果出现视物模糊，除了警惕糖尿病视网膜病变，还要注意糖尿病肾病发生的可能。

提升早期筛查是防治糖尿病肾病的关键

1型糖尿病一般5年后可发生糖尿病肾病，而2型糖尿病相对比较隐匿，部分患者诊断即可伴有糖尿病肾病。因此，此类人群应定期进行筛查。

大部分情况下，糖尿病肾病的筛查主要是尿液化验和抽血检查肾功能。尿液检查是肾脏疾病筛查的重要窗口，简单方便、出结果快。患者千万不能因为当时没有小便或者怕麻烦而放弃检查。

筛查时重点关注尿液检查：尿白蛋白与肌酐比值，还有抽血检查。抽血检查主要包含肌酐、尿素氮、肾小球滤过率（eGFR）检查。其他肾脏相关指标，如胱抑素C、β2-微球蛋白、ɑ1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白等，以及彩色多普勒超声，也是肾脏疾病筛查的有效补充。

出现什么情况要进行肾活检

当糖尿病肾病患者出现肾功能受损，或在随访的过程中出现以下情况，就一定要去肾脏内科门诊评估是否需要做肾脏穿刺活检：① 尿蛋白迅速增加，且出现颜面部水肿或者双下肢水肿；② 血肌酐短时间升高明显，肾小球滤过率（eGFR）出现下降；③ 尿液有活动性尿沉渣，比如尿红细胞、白细胞或者管型；④ 糖尿病病程时间短，没有合并糖尿病视网膜病变。

得了糖尿病肾病该怎么治

糖尿病肾病是糖脂代谢紊乱造成的肾脏损伤，因此在治疗上既要针对糖尿病本身治疗，又要兼顾肾脏功能受损的情况针对性用药。对于糖尿病肾病患者，除了戒烟、积极运动、控制体重等生活方式的改善，还需要更加严格地控制血糖、血压、血脂。如果患者出现水肿、低蛋白血症、大量蛋白尿的情况，即继发性肾病综合征，还需要评估患者的抗凝治疗和利尿治疗。

如果患者已经出现血肌酐升高，处于慢性肾脏病的阶段，还可以采用优质低蛋白饮食联合酮酸治疗。目前临床上也出现了一些具有肾脏保护的药物，可以帮助患者更好地控制蛋白尿，延缓肾脏疾病的进展，比如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、非奈利酮等。

如果患者的病情已发展至终末期肾衰竭，那么除了积极防治肾衰竭引起的并发症，还需要考虑肾脏替代治疗（比如血液透析、腹膜透析、肾脏移植等）。

（编辑    王    幸）