中青年脑卒中病人康复期健康管理研究进展

张凯琦,杨惠敏,张晓敏,刘彬彬,余静丽

脑卒中是我国成人致死、致残的首位重大慢性血管性疾病,其具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高、经济负担高的特点[1],病人患病后严重影响其身心健康,给家属带来了沉重的照护、康复、经济等负担,严重危害着国民的健康,影响病人的生存质量、家庭的生活质量。据报道,我国脑卒中发病趋势明显年轻化,中青年(世界卫生组织定义18～44岁年龄阶段为青年人,45～59岁年龄阶段为中年人[2])脑卒中发病呈现逐年上升趋势,且发病年龄明显年轻化。调查数据显示,我国成人终生罹患脑卒中风险可高达39.3%[3],中青年脑卒中病人在患病人群中占比31%[4]。相关研究已证明脑卒中是与健康行为相关的一种“可防可治”的疾病,进行健康的生活行为方式可降低脑卒中80%的发病风险[5]。半个世纪以来,美国脑卒中发病率和死亡率持续下降,与大范围有效控制高血压、高血糖、血脂异常等多种脑卒中发病高危因素[6]密切相关。健康管理是指对中青年脑卒中病人进行全面检测、分析和评估,提供康复期的健康咨询和指导,制定相应干预策略以病人自我能动性为主,调动社会有效资源,家庭辅助以达到实时监测、监督并提示病人改善不良健康行为,为其提供系统全面的健康指导与建议,进而提高病人生活质量的综合性卫生保健服务模式[7]。健康管理是有效帮助中青年脑卒中病人实现健康最大化的手段[8]。在发达国家,中青年脑卒中健康管理已形成体系,开展时间早、模式个性且多样,而我国尚处于探索和研究阶段。本文对国内中青年脑卒中康复期健康管理模式的研究进展进行相关综述,希望能对中青年脑卒中研究提供参考。

1 中青年脑卒中病人面临的问题

近年来,脑卒中是我国成年人致残和突发死亡的主要原因,中青年脑卒中发病率总体呈上升趋势,而中青年人群是家庭的核心力量,又处于事业发展期,患病后,对个人打击很大,给家庭带来沉重经济、康复与照顾负担[9]。据调查显示,中青年病人康复期病情虽然趋于稳定,但多数会伴随乏力、不同程度的肢体活动障碍、说话不清晰等并发症[10],若肢体功能恢复时间长,会让中青年病人压力倍增;中青年病人的康复功能锻炼依从性高于老年病人,但效果不乐观[11];中青年人群,作为家庭和社会的支撑力量,肩负更多责任,比老年病人承担的心理压力更为严重,长期康复治疗恢复情况、经济压力等会导致中青年病人负性情绪加重,导致其疾病进展恐惧水平较高[12],更易引发焦虑、抑郁、失用综合征的可能,甚至呈激进状态[13],严重影响病人的生存质量,甚至会导致病情恶化;我国中青年脑卒中病人重返工作情况不容乐观,远低于发达国家重返工作岗位的比例,其不愿参加社会活动,疏远与他人的关系,将降低病人获得社会支持的水平和质量,致使病人的生活质量降低、满意度不高,进而阻碍其康复进程[14]。因此,更应重视加强对中青年脑卒中病人开展健康教育与疾病康复学习的工作,及时进行干预与防治[15],促进病人康复,减轻其心理压力,提高其参与社会的愿望,让其充满自信并有尊严地活着,进而提高病人生存质量,从而获得更多的社会支持。

2 中青年脑卒中病人健康管理模式

20世纪20年代,美国首先开创了健康管理的理论并进行实践,健康管理是对不同人群自身状况进行全面检测、分析和评估,为病人针对可控的危险因素进行系列干预管理的过程,改善人体健康状况的策略[16],实现病人健康水平最大化的活动[17]。20世纪90年代,健康管理引入我国[18],当时处于初始发展阶段,理论体系、相关技能、模式尚未完善。在健康管理的实践探索中,形成了系列的健康管理模式,采用合适的健康宣教和健康促进模式,可以树立病人的健康行为,实现疾病的一级、二级、三级预防,达到预防疾病发生、控制疾病发展、改善健康状况的效果。

2.1 中青年脑卒中自我健康管理模式 自我健康管理是病人通过自我检测病情,来控制认知、行为、情感等系列表达的过程[19],强调其关注自身健康问题,通过个体获得的技能、策略和知识来参与设定和疾病相适应的自我管理目标,管理疾病对身体、心理、情绪和社会等影响,降低不良行为,提高自我效能,改善功能结局和生活质量[20]。在中青年脑卒中病人的健康管理中,通常采用适当的干预让病人积极参与康复的健康管理模式,提高病人的自我效能,帮助自身恢复健康[21]。朱洪斌[22]在调查中发现中青年脑卒中病人的自我管理得分较低,病人的自我管理意识不强,因此需要改善此现状。段宏为等[23]通过Meta分析显示,自我健康管理可有效改善脑卒中病人生活质量,降低病人负性情绪,进一步提高病人的日常生活能力和自我效能。Jones等[24]对自我效能在脑卒中病人自我健康管理中的应用进行相关分析,阐述自我效能健康管理模式能有效提高脑卒中病人的功能结局,包含病人的健康状况感知、躯体功能水平、情绪及生活质量等水平。何易等[25]开展以脑心健康管理师为主导的健康管理模式,改善了中青年缺血性脑卒中病人的自我管理行为,提高了其服药依从性。香港“三步健康管理”干预措施[26]让病人愿意并能够在自己的健康管理中发挥积极作用,在康复过程中对影响其生活的事件加以改变,进而促进功能改善恢复健康。目前,国内主要采用健康教育的方式让中青年脑卒中病人了解脑卒中相关疾病和知识[27]、掌握应对疾病危险因素的方法,使其体验到健康管理的效果,从而帮助中青年脑卒中病人实现自我健康管理。

2.2 医院-社区-家庭三位一体协同的健康管理模式 医院-社区-家庭三位一体协同的健康管理模式是通过医院、社区、家庭三位一体的相互协同联系,采用上下联动的方式对中青年脑卒中病人实施个性化、系统化的全方位健康管理模式,以提高中青年脑卒中病人的康复训练效果,帮助病人恢复健康。医院建立多学科健康管理团队,负责病人早期住院康复治疗,制定康复期健康管理质量;社区为出院病人建立病情档案,评估病人身体功能情况,对危险因素进行动态评估和干预,为其制订个性化康复计划;家庭全程监督、管理病人行为,确保病人有效实施并顺利进行系列康复健康措施。刘文硕等[28]调查研究发现中青年首发脑卒中病人健康素养不足,导致就医延迟意向,会耽误最佳治疗时间。秦敬柱等[29]构建了家庭-社区-医院多方参与的联动模式、对病人进行为期6个月住院救治、社区首诊及居家康复的干预,结果显示该模式能有效改善病人康复效果,明显提高了病人自理能力、生存质量和生活满意度,减轻了病人的医疗负担,经验证明是一种有效、安全且经济的新型康复治疗模式。娄佳奡等[30]Meta分析显示,医院-社区-家庭延续护理模式能提高病人日常生活能力、运动功能评分,降低神经功能缺损、焦虑和抑郁评分,显著改善卒中病人神经功能及肢体功能,促进病人神经功能恢复。罗丽蓉等[31]将基于保护动机理论的健康教育应用于中青年脑卒中病人的医院-家庭护理中,在病人入院治疗、出院后家庭康复行为中研究提高中青年脑卒中病人自我护理能力和自我效能,协同的模式有利于提高病人的康复治疗效果。夏钰婷等[32]将结构化健康教育方案应用于中青年脑卒中病人,结果显示能够更好地改善其自我管理行为, 提高其自身对疾病、安全用药、饮食、康复锻炼等方面管理。

2.3 基于“互联网+”的信息化健康管理模式 近年来,互联网的快速发展,能突破时间和空间的限制,具有广泛、便捷高效、互动性强的特点,使得以其为基础开发的信息化管理平台被广泛应用于各类慢性疾病的延续性护理中,使用基于“互联网+”的线上申请、线下服务信息化健康管理模式,可以为中青年人群提供护理服务[33],不仅能够更全面完整地为病人的健康管理路径提供基础数据和参考依据,实现了脑卒中病人的科学健康管理,还能帮助中青年人群形成良好的行为习惯,降低脑卒中致残率,改善病人的服务体验,加速中青年病人的功能恢复,减轻照护者的负担。刘华玲等[34]调查显示中青年脑卒中病人的健康行为水平有待提高。戴春花等[35]调查显示中青年脑卒中病人电子健康素养较差,健康行为水平为中等,电子健康素养与中青年脑卒中病人健康行为独立相关。美国医疗协会推广使用基于“互联网+”脑卒中的信息化健康管理模式[36],允许医务人员通过远程网络对病人做出评估、在线CT影像检查,为病人能够及时、有效地接受专业救治提供了保障[37],弥补偏远地区医疗资源匮乏的缺陷[38],实现了医疗系统的转型,很大程度上降低了医疗成本,通过“以病人为中心”的服务,降低了脑卒中后并发症的发生率,提高病人的生活质量。吉莉等[39]基于智能化全流程信息平台的团队资源管理模式在提升首发中青年缺血性脑卒中病人自我管理质量中的成效。敖梅等[40]将“互联网+护理服务”应用于脑卒中病人的居家康复,让护理服务从医院延伸到家庭,改善病人预后,提高了病人康复期肢体运动功能、日常活动能力。杨孟丽[41]通过微信网络的健康教育模式,干预研究显示能提高中青年脑卒中病人自我管理能力,改善病人的生存质量。

2.4 中西医结合的健康管理模式 在“健康中国2030”战略背景下,相比西医诊断用药治疗而言,我国中青年脑卒中病人在健康管理时多了一层个性化和连续性的中医辨证保障的健康管理模式,其充分发挥了中医优势,将传统中医理论、技术和临床医学、康复医学有机结合,形成了适合中青年脑卒中的特色健康管理模式。运用中医辨证施护的理论对病人进行证候辨识,分辨识别病人体质,在康复中进行中医推拿、针灸等技术来促进病人的康复,在中医护理上关注饮食和情志,建立多学科团队的中西医结合的健康管理模式,对病人进行动态评估。甘灵玲等[42]采用中医简易、方便适宜的刮痧、拔罐、放血疗法,在脑卒中高危因素高血压、糖尿病、高血脂等的治疗中取得理想的效果。曹凤等[43]采用中西医结合全程护理模式,干预后有利于降低脑卒中病人并发症的发生率,大幅度提高病人功能康复水平和满意度。曾正艳等[44]采用活血化瘀理论疗法,运用攻逐体内瘀血作用的药物以消散瘀滞、通畅血脉、通经止痛,发现对脑卒中病人有良好治疗效果。席自中等[45]相关研究认为活血化瘀药物的使用,可从多途径、多靶点促使微循环的改善,促进血肿消散、缩小,减轻血管痉挛,改善脑组织的氧供,进而缓解脑水肿、修复受损的血脑屏障,促进周围神经血肿的修复。陈苑婷等[46]运用互联网+中医特色延续性护理治疗首发中青年脑卒中病人,做到医院-社区-家庭的无缝隙结合,结果显示该方案可以促进病人康复,提高疾病治疗效果,提高病人满意度,并能减少病人的家庭负担及医疗卫生资源的耗费,能有效改善中青年脑卒中病人生活质量。

3 中青年脑卒中健康管理模式的优点和存在的问题

随着健康中国2030战略的提出,我国在中青年脑卒中健康管理模式上发展迅速,经过多年努力的探索实施,各种模式在多方面均取得了重大的成果与成就,不同的健康管理模式在一定程度上均能够有效提高中青年病人的生活质量,通过对中青年病人进行脑卒中健康教育,开展康复治疗,给予病人个性化的护理服务,对病人的自身情况从生理、心理、社会等各方面综合运用医护一体化、多元化等护理模式,能够让病人建立健康生活行为方式,并且有部分开展运用中医适宜技术同时改善疾病状况、提高病人的康复治疗效果及生存质量,加强了对病人的社会及情感支持。

但目前的健康管理模式还存在以下多个方面的问题:①病人身心状况不佳将不同程度地降低健康管理模式的应用效果,中青年脑卒中患病人群发病后对疾病的恐惧、消极等负面情绪会比其他患病人群严重,会影响其对中青年脑卒中病人健康管理的实施。同时针对病人的健康管理模式较多,但对家属和照护者的健康管理较少,赵红艳等[47]研究发现,中青年脑卒中病人配偶抑郁的发生率较高,疾病不仅影响病人,对家庭成员的影响也至关重要。因此,在对中青年脑卒中病人开展健康管理模式时,要关注病人自身的情绪,同时将家属和照护者的健康情况加入管理模式中,全方位多角度开展健康教育。②美国的相关研究表明在对脑卒中病人实施自我管理的健康管理模式中,应用慢性病自我管理模式对病人进行相关干预,虽可以提高病人自我管理水平,改善病人预后,但未能达到预期效果[48]。庞晨晨[49]调查显示积极心理资本水平较高的病人,能够较好地调节疾病带来的负性情绪,能够积极乐观地看待和认识自身疾病,有利于自身疾病恢复,病人会更愿意选择并采取有益于健康的生活方式。因此,在对中青年脑卒中病人开展健康管理模式时,要积极关注病人自身情绪变化,对未达到预期效果的方案及时分析原因,进行相关调整,使健康管理模式发挥最大作用。③经济发展不平衡的制约,会影响健康管理模式的普及,基于“互联网+”的信息化健康管理模式需要较大的资金投入,经济条件落后地区严重阻碍了该模式的应用和普及;远程医疗网络覆盖范围要求高,经济欠发达地区不能享受该项服务。因此,国家应加大对乡村医疗建设投资力度,加强乡村医疗与“互联网 +”医疗的合作,让更多的病人能够享受多种优化的综合医疗护理服务。④受教育程度的不同会影响病人的健康管理体验,可穿戴移动智能设备需要较大的资金支持,对于一些智能设备的应用,受教育程度低的人群在使用过程中会产生一定负担,进而降低其使用意愿,所以在对病人使用智能化设备及开展相关健康管理时,要根据病人能接受的程度进行,同时对于病人有疑问或不明白的地方及时补充说明,解答病人的不确定感,让智能化设备最大程度发挥作用服务病人而不是增加病人负担。⑤医院、社区及家庭间缺乏连续性的中青年脑卒中健康管理体系。多数医院虽开展了相关教育,但形式、内容较为单一,对病人出院后所面临的问题并不能给予良好的个性化指导建议;社区虽对病人建立了健康建档,但对病人没有具体的康复指导意见,未真正发挥其相应职能,且多数病人没有参与社区的健康管理;家庭中病人疾病自我管理的意识淡薄,不能充分调动自身能动性,家属长期承受照护负担,不会释放,会加剧中青年脑卒中病人焦虑等不良情绪。因此,在对病人进行健康管理时要大力发展实施医院社区家庭一体化健康管理服务模式,为病人连续性的护理服务,发挥病人主观能动性,对生活行为进行家庭有效监督,同时确保病人得到有效的健康知识,获得健康行为能力。

4 展望

基于当前中青年脑卒中健康管理模式的实施现状,为提高健康管理的实施效果,应充分利用各种资源,考虑到个体差异,针对中青年脑卒中病人开展形式多样、内容丰富的健康管理模式,促进病人康复,以降低其复发率、残疾率和死亡率,同时考虑家属身心健康情况,减轻照护者压力,让中青年脑卒中病人能够早日回归社会,减轻社会的医疗负担。加强建立健全的中青年脑卒中健康教育体系,针对可控可干预的危险因素进行多种模式的健康教育和治疗,提升全民健康素质,树立全面健康理念,建立健康文明的生活方式。加强医联体建设,在护理服务体系中,提高社区医疗服务水平,实现脑卒中一级、二级、三级预防,系统培训社区健康管理的人员,增强其业务能力、专业技能、综合素质。对乡村基层医疗加大投入力度,加强互联网建设,用远程会诊来均衡医疗资源,让病人能享受到多方位的治疗、康复、健康促进等服务。在大力开展的多种健康管理模式下,中青年人群能够正确看待疾病,采取积极的措施有效提高中青年脑卒中病人的健康行为和生存质量,能够早日恢复健康,回归家庭和社会,重拾信心承担自己原有的角色。