1例肾恶性肿瘤术后并发横纹肌溶解症病人的护理

聂天雪,杜艳华,杨悦婷,周海月

横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RM)是指由于各种原因所致横纹肌细胞组织急性坏死后分解,肌酸激酶、肌红蛋白等肌肉细胞内成分入血,引起内环境紊乱,严重时导致急性肾损伤(acute kidney inju-ry,AKI)、多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndmme,MODS)甚至死亡的临床综合征[1]。单纯的RM病人大多预后较好,但合并急性肾衰竭等严重并发症会使病死率大幅度上升。研究表明,15%～40%的RM病人合并急性肾衰竭,病死率高达20%[2]。2021年1月22日我科收治1例左肾肿瘤病人,于1月26日行3D腹腔镜下左肾根治性切除术+输尿管结扎术后并发横纹肌溶解症。经及时发现、及时处理,效果良好,病人病情平稳,化险为安,顺利转院继续治疗,并随访至今。病人现在已经康复。由于本院为肿瘤专科医院,术后并发横纹肌溶解症病例极其罕见,提高了护理难度,及时做好病人术后并发RM的护理,对于病人术后有重要意义。现报告如下。

1 病例介绍

病人,男59岁,体检发现左肾肿瘤20余天,于2021年1月22日入院,外院彩超发现左肾占位性病变。无肉眼血尿,无发热,无尿频,无尿急尿痛,后至北大医院行腹部CT平扫+增强提示:①左肾占位,考虑RCC可能(T3aN0M0);②左肾盂囊肿;③双肾多发囊肿(Bosniak Ⅰ);③胆囊多发结石。2021年1月11日查彩超提示:①左肾占位,考虑RCC(T1N0Mx);②左肾囊肿;③前列腺增生。随后,于2021年1月14日查双肾核磁共振成像示:①左肾肿物,大小约5.5 cm×4.5 cm×5.2 cm,考虑肾癌;②左肾盂旁囊肿,双肾散在小囊肿;③扫描范围内胆囊多发结石。为进一步治疗门诊以“肾恶性肿瘤”收入院。病人发病后精神食欲尚好,大小便正常,体重无明显变化,自述有“高血压”病史20余年,口服络活喜2.5 mg,每天1次,控制效果可。2011年曾因冠状动脉狭窄行冠状动脉支架置入术,后自行服用立普妥、阿司匹林。否认结核病、肝炎等传染病史,否认糖尿病史,否认药物、食物过敏史,否认有外伤、输血史。于2021年1月26日在本院手术室全身麻醉下行3D腹腔镜下根治性左肾切除术+输尿管结扎术,手术顺利,术后返回病房,留置尿管1根,左腰部引流管1根,给予持续心电监护及吸氧,按医嘱给予补液,营养支持,止痛泵止痛进行了预防感染等治疗。密切观察病情,准确记录24 h出入量。术后病理提示肉眼所见:肾及肾周脂肪组织,总大小20 cm×9 cm×3.5 cm,肾周脂肪不易剥离,裸肾大小11 cm×5.5 cm×2 cm,输尿管长6 cm,周径0.3 cm,于肾下极见一肿物大小6.0 cm×5.0 cm×1.5 cm,切面灰黄质韧界尚清,肿物凸向肾被膜及肾周脂肪,紧邻肾盂及肾窦脂肪,周围肾灰黄灰红质韧,未见明显异常。病理诊断:左肾透明细胞性肾细胞癌,G2(WHO2016)。肿瘤大小6.0 cm×5.0 cm×1.5 cm,累及肾被膜,未累及肾周脂肪、肾盂及肾窦脂肪,侵犯肾静脉,未见神经侵犯。输尿管切缘未见癌。周围肾组织间质纤维化及散在淋巴细胞浸润。PTNM分期:PT3a。术程顺利,术中病人体型肥胖,肾周脂肪厚,肾周脂肪与肾脏粘连,游离肾上极困难,术中出血少量,无输血,术中血压心率相对稳定,无特殊处理。术后返回病房病人生命体征稳定,尿呈黄色,无不适主诉。给予持续心电监护及吸氧,详细记录病人情况。

1月27日病人术后第1天出现茶褐色尿,略浑浊,尿量为1 100 mL,引流液为淡血,量330 mL。病人双侧大腿外侧及双臂出现疼痛,触摸外侧皮肤呈硬板状,伴有心动过速。27日早上复查血常规提示:白细胞(WBC)14.62×109/L,淋巴细胞(N)87.5%,血红蛋白(Hb)139 g/L,红细胞比容(HCT)0.419。血生化示:丙氨酸氨基转移酶(ALT)338.1 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)931.6U/L,乳酸脱氢酶(LDH)1 962.7 U/L,α-羟基丁酸脱氨酶(HBDH)807.4 U/L,肌酸激酶(CK)78 544 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)553.6 U/L,血糖6.05 mmol/L,尿素(Ur)12.0 mmol/L,肌酐(CRE)264.3 μmol/L。27日中午复查血常规提示:WBC 13.80×109/L,N 85.3%,HGB 131g/L,HCT 0.390。血生化示:ALT 333.9 U/L,AST 881.6 U/L,LDH 1 856.8 U/L,HBDH 816.2 U/L,CK 67 028 U/L,CK-MB 448.8 U/L,血糖6.31 mmol/L,Ur 14.7 mmol/L,肌酐310.9 μmol/L。根据诊断标准排除肾手术术后出血,排除肌肉神经系统疾病和急性心肌梗死,有以下情况时可以考虑横纹肌溶解:①有引起肌肉损伤的原因及肌肉损伤症状;②血清激酶升高至正常的5倍;③肌红蛋白;④急性肾损伤。考虑诊断为横纹肌溶解症[3]。遂转入重症监护室(ICU)予补液营养支持、保肝、抗感染、抑酸、化痰、补充蛋白、碱化尿液,并行血液滤过肾替代治疗。经及时对症治疗病人肾功能稳定,CK明显改善,自主尿量增加,现有治疗方案有效,一般情况稳定。于术后第9天顺利出院,转至综合医院进一步治疗。

2 护理

2.1 心理护理 病人入院前基础病较多,病人因有冠状动脉支架,对手术治疗心理负担较重,本次病人又患肾恶性肿瘤,像牢靠的脚镣一样将自己判处死刑,病人对肾肿瘤知识缺乏,术后病人尿色变化呈现深棕色,双侧大腿外侧疼痛等不适。被告知为横纹肌溶解症,病情突然发生,加剧了病人的心理压力,出现恐慌不安。此病在本院极少见,本专科医院缺乏相关护理知识,我科护士和ICU护士及时成立专案组,学习、查阅近期文献,对病人实施个性化干预护理,积极与病人家属沟通介绍本病的相关知识和治疗方法,告知预后结果和个性化的干预护理方案,消除病人的紧张、焦虑,使其以良好的心态面对临床治疗。

2.2 密切观察病情 严密监测病人生命体征,给予持续心电监护及吸氧,准确记录病人生命体征情况;及时查阅病人血液生化等标本结果,观察并记录各项生化指标变化情况,及时告知医生,动态监测病人病情变化;遵医嘱增加补液,保证病人尿量,术后第1天前后3次给予呋塞米20 mg,静脉注射。加强利尿促进病人肾脏中肌红蛋白尿排出,迅速改善组织缺氧,纠正高血钾、酸中毒,防肾损伤加重[4]。准确记录病人出入量及尿色情况,密切观察输液中病人有无胸闷咳粉红色泡沫痰,病人有冠状动脉支架,因此要警惕心力衰竭的发生;遵医嘱给予碱化尿液,及时准确输入碳酸氢钠250 mL,每天1次,碱化尿液,预防酸中毒,及时监测病人pH值,有异常及时通知医生。

2.3 疼痛护理 在横纹肌溶解症的发病过程中,病人的CK值一般会在肌肉损伤后12 h内开始升高,1～3 h达到峰值,当CK值达到峰值时病人就会出现严重的肌肉疼痛症状[5]。监测病人双侧大腿外侧肌肉疼痛情况,27日发现后我科积极给予泡沫敷料进行覆盖,利用泡沫敷料的治疗特性,减轻病人皮肤压迫,减轻疼痛。按照医嘱及时正确使用止痛药,并进行疼痛评估以最大限度减轻病人疼痛,用药期间密切观察病人有无用药反应,警惕不良反应的发生。指导病人肢体保持功能体位,减轻双侧大腿外侧肌肉疼痛的肿胀感,教会病人通过聊天、听音乐等转移注意力的方法来减轻疼痛。

2.4 皮肤护理 对病人双大腿外侧及双臀贴泡沫敷料皮肤保护,及时观察敷料有无翘边等情况,及时打开观察病人皮肤是否出现瘀斑,观察双侧大腿外侧皮肤疼痛范围、程度,并做好记录。警惕弥漫性血管内凝血,加强全身受压部位皮肤的护理,预防皮肤压力性损伤的发生,防止局部肌肉压迫引起横纹肌溶解,每日给予病人床上擦洗及面部清洗。

2.5 伤口敷料及引流的护理 使用抗反流引流袋,做好管路标识,按时挤压引流管,妥善固定管路,保持通畅。观察引流液颜色及性质,保持创面敷料清洁、干燥,如有渗出液及时通知医生换药,防止伤口感染。

2.6 颈内静脉置入三腔管进行输液和CVVH治疗的护理

2.6.1 保持血管通畅预防感染 颈内深静脉置管具有能提供充足血流量,对病人损伤少,能减轻病人疼痛的优点,但常见的并发症是感染,因此置管及换膜时无菌操作非常重要,防止管路受压、扭转、打折,并观察有无凝血,观察穿刺部位有无渗血红肿等进行记录,每周2次给予穿刺点贴膜换药,防止导管脱出,记录露出长度,写明贴膜时间,保持局部皮肤清洁干燥。输液端监测CVP值,及时通知医生,在静脉端行CVVH治疗结束时给予生理盐水20 mL冲洗导管内残留血液,再用50 U 5 mL的肝素进行封管护理夹闭保留。

2.6.2 防止体外凝血的护理 CVVH治疗结束时进行肝素封管,治疗时间延长易诱发体外凝血,密切观察病情,观察滤器有无凝血,使用静脉置管时严格按要求操作,定期监测凝血化验指标,及早发现并发症。CVVH治疗是连续性体外循环。每个病人的凝血指数是不同的,所以抗凝剂的使用是非常关键的。

2.6.3 保持出入量平衡 严格记录病人的输液量、尿量、饮水量、超滤量、引流量,准确计算并记录病人总平衡,及时通知医生,随时保持出入量平衡,避免超滤量过多导致病人发生低血压休克或补液不当发生心力衰竭和肺水肿等。

2.7 饮食护理 指导病人及家属多摄入高蛋白、高热量、高钙、低盐、低钾、低脂肪食物,病人无尿或少尿时需严格控制水,若病人低血压禁止摄入高钾食物。

2.8 并发症的预防及护理

2.8.1 术后出血的护理 腹腔镜手术病人出血少,创伤小,但术后出血是腹腔镜手术较严重的并发症[6],术后按时挤压引流管路,密切观察引流液的色、量和性质,观察伤口敷料有无渗血渗液,引流量大且鲜红色提示有出血,及时通知主管医生按医嘱给予止血药,密切观察出血有无持续进展,保持大便通畅,避免病人用力排便造成腹内压增高导致伤口渗血。经过全面的预防和护理病人没有出血。

2.8.2 预防下肢深静脉血栓的护理 由于病人体型肥胖,手术时间长,手术过程中需要一直处于平卧位状态,增加深部静脉血栓的危险系数。其次术后病人转入ICU,因病情不能下床活动,下肢静脉血液回流容易堵塞引起深部静脉血栓[7]。给予病人双下肢活动指导,及时倾听病人主诉,观察双下肢皮肤色泽、温度、浅静脉充盈度、肌张力、有无肿胀等情况,发现异常即患肢制动,抬高,告知医生。病人住院期间未发生深静脉血栓。

2.8.3 预防感染的护理 病人保留颈内静脉置管,输液时严格无菌操作,及时观察穿刺点是否有红肿等异常情况,防止感染,保证手术部位伤口敷料清洁、干燥,观察有无渗血渗液,按时挤压引流管路,保持引流管通畅,定时消毒尿管,防止泌尿系感染。护士在操作时严格执行无菌操作,防止因护理原因造成感染,为病人叩背排痰,遵医嘱应用止咳化痰药,防止肺部感染。给予病人早晚口腔护理以预防感染。一旦发生感染情况,就会使病人病情恶化,延长病人肾功能恢复的时间[8]。经有效防治病人住院期间未发生感染。

2.9 出院指导 指导病人每月复查肝肾功能,连续3个月;平时回家注意自我保护,避免肌肉长时间受到压力;注意休息,遵照医嘱用药,避免使用有肝肾毒性的药物;继续治疗随诊原发病。

3 讨论

RM的病因多样,临床将RM分为外伤性、运动型、内科相关性3类[9]。RM的预后主要取决于疾病的病因和并发症的严重程度,在并发急性肾损伤、肾衰竭时病情危重,对于行肾切除术的病人可造成生命危险,加重护理难度。本病例发生可能是病人过去和长期口服阿托伐他汀钙片所致[10],本次手术时间过长,病人体重偏重(174 cm,87 kg,体质指数为28.74 kg/m2),局部压力过大,时间过长,肌肉缺血所致。早期发现、早期诊断、早期治疗、相关并发症的及时处理是治疗本病的关键。发生横纹肌溶解后护士应加强心理护理,得到病人和家属的理解和配合;严密观察记录各项指标,及时调整治疗护理措施;预防并发症,使病人早日康复。