早期内镜套扎术对肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血患者的临床研究

夏冬丽，唐静，杨雪澜，刘爱民

重庆大学附属涪陵医院消化内科，重庆 408000

食管胃静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding, EVB）是肝硬化门静脉高压症最常见的临床表现，其发生率为5%～15%，首次EVB病死率高达1/3，如未正规治疗，再出血风险高达50%，且再出血的病死率高达70%[1]。食管静脉曲张内镜套扎术（endoscopic ligation of esophageal varices, EVL）是指在内镜的引导下，用弹性橡胶圈结扎曲张的静脉根部，使其缺血、坏死，以达到止血和预防再次出血的手术方法。该手术为消化系统手术，对于急症或择期治疗食管脉曲张出血和胃底静脉曲张出血有效，其具有术后再出血率低、术后并发症少等优点，为治疗EVB的重要手段。多数学者建议对疑似EVB患者在血流动力学稳定的前提下尽早进行内镜下干预治疗[2-3]。本研究分析2020年6月—2022年5月在重庆大学附属涪陵医院进行EVL治疗的113例EVB患者的临床资料，探讨临床疗效及术后并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析于本院进行EVL治疗的113例EVB患者的临床资料，以治疗时间的不同分为早期手术组（58例，入院后6 h内行EVL）和延迟手术组（55例，入院后6～72 h内行EVL）。所有患者及家属签署内镜手术知情同意书，本研究已获得本院医学伦理委员会批准。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《内科学（第9版）》中关于肝硬化的诊断标准[4]。

排除标准：其他原因所致的消化道出血、静脉曲张直径＜2 cm、孕期及哺乳期女性；无合并严重肝肾功能障碍、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）、血液系统疾病、精神疾病、感染、食管狭窄或扭曲、肝恶性肿瘤及门静脉栓塞，且所有病例1个月内未接受过静脉曲张套扎术治疗。

1.3 方法

①连接好胃镜机器、负压吸引器、内镜冲洗装置，检查胃镜性能：包括光源、送气、送水、采图保持正常，检查台钳器活动正常，所有按钮归于原位。②患者左侧卧位，双腿呈屈膝位，口含口塞，术者持镜站立于患者的左侧。③先行上消化道内镜（日本Olympus GIF Q260 型电子胃镜）检查，了解食管胃曲张静脉情况，尽可能找到静脉破裂口，拔镜时尽量吸尽患者口腔、食管和胃内的液体/气体。④安装6连发结扎器（天津市天医医用生物材料研究有限公司），确保套扎器套紧在内镜头端，调整套扎器使其牵引线置于内镜视野的下方或5、10点钟位置；体外先行检验内镜负压吸引力是否足够；用适量润滑油涂抹套扎器表面。⑤按照普通胃镜插镜方法进行插镜，动作要轻而准，避免镜头大幅摆动和反复回拉内镜，以免损伤咽喉和食管黏膜及曲张静脉；内镜进入食管后一边注气一边缓慢插镜，镜头模糊时及时按压冲洗键冲洗镜头。⑥吸引静脉时尽量将内镜头端垂直对准静脉表面；从齿状线上方1 cm开始，螺旋上升状进行密集套扎；尽量套扎所有严重的曲张静脉，但一般不超过12个点；在同一条曲张严重的静脉上可以套扎3～4个点。

1.4 观察指标

观察两组患者止血成功率、术后再出血率、病死率、术后并发症（肝性脑病、肝肾综合征、腹腔积液）、止血时间、输血量、住院时间、住院费用等情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以例数（n）和率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

早期手术组止血成功率、再次出血率及病死率分别为96.6%、3.4%和5.2%，延迟手术组止血成功率、再次出血率及病死率分别为92.7%、7.3%和9.1%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者疗效比较（%）

2.2 两组患者术后并发症的比较

早期手术组术后肝性脑病发生率显著低于延迟手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后肝肾综合征和腹腔积液发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较（%）

2.3 两组患者临床指标比较

早期手术组治疗后止血时间、输血量、住院时间和住院费用均优于延迟手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组临床疗效的比较(±s)

表4 两组临床疗效的比较(±s)

组别早期手术组（n=58）延迟手术组（n=55）t值P值止血时间（h）2.73±1.34 6.65±1.80 13.177＜0.001输血量（U/L）527.27±69.36 654.55±84.11 8.795＜0.001住院时间（d）8.31±2.91 10.64±3.34 3.960＜0.001住院费用（元）22 241.89±7 261.04 29 298.75±21 308.68 2.381 0.019

3 讨论

EVB患者EVL治疗的疗效与治疗前患者的一般情况、血生化学指标、食管静脉曲张分级及肝功能Child-pugh分级等相关[5]。肝硬化患者发生EVB、门脉高压性胃肠病、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征、继发感染、脾功能亢进、癌变等并发症的风险较高[6]。EVB合并肝硬化的主要治疗原则在于止血，以避免患者因大量失血出现失血性休克，甚至出现弥散性血管内凝血，从而保障生命安全[7]。早期止血成功可减轻患者痛苦，减少出血及输血量，缩短住院天数，且患者常因严重贫血需要输血治疗，不但增加了住院费用，还增加了输血风险的发生[8]。另外，肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，其发生与消化道出血、电解质代谢紊乱、便秘、腹腔感染等密切相关。患者出现消化道出血后，如不能及时地进行止血治疗，可增加肝性脑病的发生率，所以，早期行EVL不但可缩短止血时间，而且可显著减少术后肝性脑病发生率，从而进一步缩短住院天数、减少治疗术后并发症所造成的住院费用。

在本研究中，早期手术组止血成功率达到96.6%，再次出血率为3.4%，病死率为5.2%，与延迟手术组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有关研究指出针对食管胃静脉曲张破裂出血者，无论应用早期食管静脉曲张EVL还是延迟手术，其临床止血率均超过95%，且再出血率低于5.0%[9]，本研究与该研究结果一致。本研究结果显示，术后肝性脑病发生率显著减低，且早期手术组止血时间、输血量、住院时间显著低于延迟手术组（P＜0.05）。杨雅娟等[10]研究提示针对食管胃静脉曲张破裂出血者，行早期的食管静脉曲张EVL，治疗后止血时间一般为3 d左右，治疗过程的总输血量一般控制在3 U红细胞以内，同时其住院时间多控制在（8.0±3.0）d左右。本研究不能充分证明早期EVL可显著提高EVL治疗EVB的疗效，但早期EVL显著减低了EVL后肝性脑病并发症的发生，且缩短了止血时间及住院时间，减少了输血量及住院费用。本研究表明，早期EVL治疗EVB可显著提高部分EVB患者（术前ALT较高、合并糖尿病及Child-Pugh C级）的疗效，并显著减少术后肝性脑病发生率、缩短止血时间和住院时间、减少输血量及住院费用[11]。可能原因是早期手术较延期手术患者的出血量更低，出血程度重使患者短时间内丧失大量凝血因子，且也加大了失血性休克发生率致使器官受损而降低患者机体耐受性[12]。肝脏是凝血因子合成、清除的主要场所，肝硬化患者多表现为凝血系统、抗凝血系统失衡而形成血栓并出血，及时治疗可降低肝性脑病的发病率[13]。延期手术的EVB患者常因出现并发症反复于医院就诊，治疗费用昂贵，家庭及社会负担重[14]。远期随访结果表明，早期EVL治疗在患者静脉曲张程度、食管胃静脉曲张再出血率方面较延迟治疗效果更好，1年后生存率更高[15]。

综上所述，早期EVL治疗肝硬化EVB显著减少了术后肝性脑病发生率、缩短了止血时间和住院天数、减少了输血量及住院费用。但考虑到纳入研究及随访时间短，样本量较少，对于早期EVL治疗EVB的确切结论还有待更多高质量大样本的研究进一步论证。