止泪补肝散加减治疗功能性泪溢的临床研究*

李成武，刘 静，周尚昆，包银兰，胡爱华，王 颖，王嘉玉

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

功能性泪溢指泪道无器质性病变，泪道冲洗通畅，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外的眼病[1]。功能性泪溢属于中医学之“流泪症”的范畴，中医学将“流泪症”分为冷泪和热泪两种，而本病与冷泪更为相似。功能性泪溢是一种常见的眼病，老年人居多，由于无法明确病因，目前尚无确切的治疗方法，可试用硫酸锌及肾上腺素溶液点眼以收缩泪囊黏膜[1]，但本病很难根治。本研究采用止泪补肝散加减口服的方法治疗功能性泪溢取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 中医诊断标准 参照《中医眼科病证诊断疗效标准》[2]中冷泪诊断标准：（1）泪液清稀，重者时时频流，轻者时作时止，入冬或遇风剧增。（2）其泪窍无异常，按压睛明穴，无黏液溢出。（3）冲洗泪道不畅或不通，但无黏液外溢。

1.1.2 中医辨证标准 参照《中医眼科病证诊断疗效标准》[2]中肝肾亏损证、气血两虚证、肝虚脾虚证的辨证标准：无时泪下，溢泪清稀，视物模糊，不耐久视，头晕耳鸣，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉细弱。

1.1.3 西医诊断标准 参照《实用泪器病学》[3]中功能性泪溢诊断标准：泪道冲洗通畅而有泪溢，无泪道、泪腺等器质性疾病，无下睑下垂、睑外翻、睑内翻、倒睫等眼睑疾病，无眼部其他组织阳性体征。

1.2 纳入标准 （1）年龄18岁以上；（2）符合上述中医辨证标准、冷泪诊断标准和功能性泪溢诊断标准；（3）意识清楚，一般状况良好；（4）签署知情同意书，自愿参与本试验者。

1.3 排除标准 泪液生成过多者；角膜病、结膜病、白内障、青光眼、葡萄膜炎、甲亢等全身疾病引起流泪者；合并有严重器官损害或严重认知功能障碍及失语、表达能力异常、严重精神障碍患者；孕妇及哺乳期者。

1.4 剔除、脱落标准 依从性差，影响疗效和安全性判定；临床资料不全；治疗中出现严重不良反应，终止治疗；治疗中出现其它疾病，影响本病治疗。

1.5 研究对象 选取2021年1月至2021年12月中国中医科学院望京医院眼科门诊患者中功能性泪溢患者90例，按随机数字表法分为治疗组45例和对照组45例。本研究通过本院伦理委员会审查（批件号：WJYY2020-25）。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 予中药汤剂止泪补肝散加减口服。药物组成：白蒺藜10 g，当归10 g，熟地黄10 g，川芎10 g，白芍10 g，木贼10 g，夏枯草10 g，黄芪20 g，麸炒白术20 g，防风10 g。视物模糊、头晕耳鸣者，加山药10 g，枸杞子10 g；不耐久视、神疲乏力者加党参10 g，赤芍10 g。所有饮片由北京康美药业有限公司生产，由中国中医科学院望京医院中药房代煎。水煎服，1剂/d，分2次口服。治疗30 d，随访时间30 d。

1.6.2 对照组 予复方硫酸锌滴眼液（湖北远大天天明制药有限公司生产，国药准字H20067961）点眼，1滴/次，4次/d。治疗30 d，随访时间30 d。

1.7 观察指标

1.7.1 流泪频率 参照Munk分级[4]。0级：无溢泪；Ⅰ级：偶尔泪溢，每天擦拭泪水2次；Ⅱ级：每天擦拭泪水3～4次；Ⅲ级：每天擦拭泪水5～10次；Ⅳ级：每天擦泪10次以上，但无持续性泪溢；Ⅴ级：持续性流泪。

1.7.2 泪河高度 采用德国Zeiss公司Cirrus HD-OCT-4000型光相干断层扫描仪，光源1 310 nm近红外光，扫描范围横向10 mm，纵向10 mm。选择单线扫描模式和高分辨率模式，扫描线调节到垂直角膜中央下方泪河处，当屏幕出现清晰图像时嘱被检查者瞬目，图像稳定后获取，连续扫描3次，保存图片。将保存图片用ImageJ 1.46图像处理程序处理分别测量泪河高度，测量3次，取平均值[5]。

1.7.3 中医证候评分 以流泪为主症，视物模糊、不耐久视、头晕、耳鸣、神疲乏力为次症，程度分别以无、轻、中、重加以区分。依照重、中、轻、无，主症分别记9、6、3、0分，轻症分别记3、2、1、0分。

1.7.4 不良反应 治疗30 d结束时、治疗后30 d随访时分别采用不良反应症状量表（TESS）[6]评价两组不良反应发生情况，得分越高表示不良反应越严重。

1.8 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中冷泪的疗效标准。治愈：溢泪终止。好转：冷泪溢出减少。未愈：冷泪不止。总有效率=（治愈眼数+好转眼数）/总眼数×100%。

1.9 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布且方差齐，以“均数±标准差”（±s）表示，两组间比较采用成组t检验，组内干预前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Ridit分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 90例（158眼）功能性泪溢患者中，男28例（52眼），女62例（106眼）；年龄40～76（64.21±5.32）岁；病程1～60（6.56±1.24）个月。治疗组45例（82眼），对照组45例（76眼），两组性别、年龄、病程如表1所示，其差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者疗效比较 治疗组患者总有效率为79.27%（65/82），对照组患者总有效率为38.16%（29/76），采用Ridit分析，治疗组的疗效优于对照组，差异有统计学义（P＜0.01）。（见表2）

表2 两组患者疗效比较 [眼（%）]

2.3 两组患者流泪频率Munk分级比较 治疗前两组患者Munk分级值近似，差异无统计学意义（Z=-0.176，P=0.821）。治疗后两组患者的Munk分级值均较治疗前降低，差异均有统计学意义（治疗组Z=-4.362，P=0.000）；对照组Z=-2.673，P=0.004）。治疗后治疗组患者的Munk分级值低于对照组，差异有统计学意义（Z=-4.364，P=0.000）。（见表3）

表3 两组患者流泪频率Munk 分级比较 [眼（%）]

2.4 两组患者泪河高度比较 治疗前两组患者泪河高度近似，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者的泪河高度均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组患者的泪河高度低于对照组，差异有统计学义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者泪河高度测量结果比较 （±s，μm）

表4 两组患者泪河高度测量结果比较 （±s，μm）

泪河高度治疗前 治疗后治疗组 82 658.24±30.17 382.46±20.91 -8.763 0.018对照组 76 644.37±26.72 492.98±24.38 -18.724 0.041 t-28.473 -4.547 P 0.162 0.007组别 n t P

2.5 两组患者中医证候评分比较 治疗前两组患者中医证候各项评分和总评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗组患者治疗后中医证候各项评分和总评分均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）；对照组患者治疗后中医证候各项评分和总评分与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者耳鸣评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者流泪、视物模糊、不耐久视、头晕、神疲乏力及总评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（见表5）

表5 两组患者中医证候评分结果比较 （±s，分）

表5 两组患者中医证候评分结果比较 （±s，分）

治疗前组间比较 治疗前后组内比较 治疗后组间比较t P t P t P流泪 治疗组 45 7.65±1.22 3.47±0.33 0.328 0.464 -5.621 0.000 -6.209 0.000对照组 45 7.29±1.30 6.83±1.25 -0.347 0.472视物模糊 治疗组 45 2.13±0.21 1.14±0.10 0.498 0.236 -4.009 0.003 -3.008 0.002对照组 45 2.05±0.20 1.98±0.18 -0.538 0.663不耐久视 治疗组 45 2.42±0.42 1.21±0.32 0.587 0.376 -3.574 0.005 -3.372 0.005对照组 45 2.51±0.38 2.47±0.36 -0.451 0.542头晕 治疗组 45 1.89±0.18 1.02±0.23 0.219 0.198 -3.843 0.003 -4.149 0.003对照组 45 1.92±0.19 1.86±0.16 -0.682 0.692耳鸣 治疗组 45 1.25±0.32 1.16±0.14 0.476 0.385 -0.879 0.652 -0.354 0.821对照组 45 1.32±0.18 1.30±0.15 -0.321 0.874神疲乏力 治疗组 45 2.42±0.23 1.32±0.15 0.732 0.572 -3.874 0.005 -3.763 0.006对照组 45 2.38±0.27 2.20±0.23 -0.588 0.769总评分 治疗组 45 17.76±3.56 9.32±2.78 0.764 0.597 -3.874 0.000 -4.974 0.000对照组 45 17.47±3.87 16.64±3.42 -0.997 0.673指标 组别 n 治疗前 治疗后

2.6 两组不良反应TESS评分比较 治疗结束时及治疗结束后30 d随访时两组的不良反应TESS评分比较，差异均无统计学差异（P＞0.05）。两组治疗结束后30 d随访时不良反应TESS评分均低于治疗结束时，差异均有统计学差异（P＜0.05）。（见表6）

表6 两组患者TESS 评分结果比较 （±s，分）

表6 两组患者TESS 评分结果比较 （±s，分）

TESS评分治疗结束时 随访时治疗组 45 18.22±3.13 6.45±1.90 -13.968 0.016对照组 45 17.38±2.74 6.99±2.39 -14.683 0.042 t -2.542 1.492 P 0.523 0.381组别 n t P

3 讨 论

功能性泪溢主要原因是眼轮匝肌松弛，泪液泵作用减弱或消失，泪液排出障碍，出现泪溢[1]。研究[5]显示，泪河高度与泪溢频次和症状程度具有相关性，泪河越高泪溢症状程度越重。结膜松弛症可能为一部分功能性泪溢的病因，谢晶等[7]运用部分结膜切除术治疗结膜松弛症性溢泪27眼，所有病例术后第1天泪溢缓解，该方法仅适合结膜松弛症导致的泪溢。胥利平等[8]运用泪腺注射A型肉毒毒素（BTXA）抑制泪液分泌，作为一种新的治疗或缓解流泪或溢泪症状的方法，具有操作简单、疗效确切、可重复治疗、无不可逆的并发症等特点，为许多难治性流泪或溢泪的患者提供一种可选择的治疗方案。但随着药效的减弱，该方法有一定的复发性。据《中华人民共和国药典》[9]记载，硫酸锌具有消炎、收敛的作用，能够改善微循环，增强毛细血管弹性及通透性，加速新陈代谢，消除充血及出血体征。硫酸锌滴眼液是眼科常用的消炎药物，有收敛和抗菌的作用[10]。《眼科学》教材[1]推荐功能性泪溢可试用硫酸锌滴眼液，故本研究以硫酸锌滴眼液点眼作为对照组干预措施。

冷泪以目无赤痛翳障而经常流泪，泪水清稀且冷为主要表现，古有充风泪出、风冲泣下、迎风洒泪症、迎风冷泪、无时冷泪等记载[11]。冷泪症是一种常见病，相当于泪道不通或不畅，以及泪道功能不全引起的溢泪。受冷风刺激后面部和眼眶周围的皮肤和肌肉发生收缩，本已狭窄的泪道受到挤压，阻碍泪液由鼻腔排出而溢出眼睑外出现泪溢。古籍中流泪有“热泪”“冷泪”之分，而在现代医学认为，流泪可分为泪道阻塞性流泪与功能性流泪，而对功能性流泪较适宜中药调理治疗[12]。

中医眼科学认为本病一般由脏腑气血亏虚、泪液失摄所致，与肝、脾二脏关系最为密切。首先，泪与肝脏关系密切。《素问·宣明五气篇》记载“五脏化液……肝为泪”[13]。眼科专著《银海精微·迎风洒泪症》明确指出“泪为肝之液”[7]。又因“肝开窍于目”，肝血亏虚，风邪乘虚外引，故泪窍失养而不密。《银海精微·迎风洒泪症》载：“迎风洒泪者何也？曰：肝之虚也，是亦脑冷，迎风泪遂出，拭却还生，夏月即少，冬月即多。后若经二三年间，不以冬夏皆有，此疾乃泪通于肝，肝属木，目乃肝之外候，为肝虚风动则泪流，故迎风泪出，即服补肝散治冷泪。”[7]《银海精微·充风泪出症》亦载：“充风泪出者，症非一也，有肾虚不生肝木，肝经受风而虚损，故木动也，迎风而泪出也，肝经虚者，宜服止泪补肝散之。”[7]故无论是迎风洒泪、充风泪出，还是无时冷泪，均与肝虚有关，只是病程和程度的差别。其次，脾虚而又肝可乘之，可使目溢加重。《银海精微·充风泪出症》载：“脾属土曰肉轮，在眼为上下胞睑。”[7]脾为肉轮，脾气虚则致眼轮匝肌收缩无力，使肝气乘之，脾气更虚，加之年老肝肾亏虚，精血不足，则不能温煦脾阳，必致眼中泪道收缩无力，同时影响脾主运化的功能，致收摄功能失调，风邪外引而泪出[14]。

张彩霞等[15]以止泪补肝汤加减治疗泪道通畅或泪道狭窄之冷泪症，总有效率达92.3%（144/156），说明止泪补肝散治疗冷泪症有一定疗效。但是，该研究以患者感受作为疗效判定标准，存在一定主观性。董月等[16]以自拟止泪汤治疗功能性泪溢，以补益肝肾、益气养血、收敛止泪为治法取得一定疗效，但疗效评价指标仅以泪溢终止、泪溢减少、泪溢不止分类，较为粗略。尚彤等[17]以益气养血法针刺治疗功能性泪溢，疗效尚可，但为个案报道。本研究在止泪补肝散基础上加入益气健脾、固表止泪之玉屏风散[18]。方中黄芪补气固表实卫；白术健脾助黄芪补气之功；防风走表而散风邪，合黄芪、白术以益气祛邪。且黄芪得防风，固表而不致留邪；防风得黄芪，祛邪而不伤正，有补中寓疏，散中寓补之意。现代研究[19]表明玉屏风散具有调节免疫、抗感染、抗衰老等作用。川芎、当归、白芍药、熟地黄补养肝血，调气和营；木贼、防风、夏枯草清泄肝火，祛风止泪；白蒺藜平肝解郁，活血祛风明目。全方共奏益气健脾、养血补肝、祛风止泪的功效。

功能性泪溢的主要临床表现为流泪，客观体征较少，观察指标难以客观评价。据报道，以流泪频率作为观察指标较为普遍。张友谊等[20]采用Munk分级作为流泪频率指标研究董氏奇穴治疗泪道功能不全，该指标适合量化分级，相对客观。程勉征等[5]采用OCT（光学相干断层扫描）测量下泪河高度作为泪溢分级的观察指标，该指标更加具有客观性。中医药临床疗效与优势不仅仅是改善主要症状，而且强调整体性，在改善主要症状的同时改善全身证候，因此，本研究拟定了中医证候评分。本研究结果显示，对照组使用硫酸锌滴眼液后能减少流泪频率和泪河高度，可能与硫酸锌滴眼液改善局部毛细血管及泪道肌肉的收缩功能、减轻组织水肿有关。但是，该治疗对患者流泪以外的中医证候改善不明显。治疗组患者治疗后流泪频率的Munk分级降低，说明止泪补肝散加减能减少功能性泪溢的流泪频次。治疗组患者泪河高度降低，说明泪溢减轻可能的原因是改善了泪道排出泪液的功能，及时通过泪道排出泪液，使得溢出眼睑的眼泪减少。治疗组患者治疗后中医证候评分降低，说明止泪补肝散不只是减轻流泪的主症，还能减轻视物模糊、头晕等肝血虚和不耐久视、神疲乏力等脾气虚的次症。由于脾对胞睑肌肉的约束力增强，眼轮匝肌收缩功能增强，促使泪液泵功能恢复，泪河高度减小，流泪频次减少。

经本次临床验证，止泪补肝散加减对功能性泪溢疗效确切，无明显不良反应。但本研究样本量有限，无法做到详细的辨证分型论治，亦没有采取盲法的原则，故有待进一步研究。