中西医结合治疗脊髓亚急性联合变性

何 俊，王 位，郭 帆

（1.湖北省中医院，湖北 武汉 430061；2.孝感市中医院，湖北 孝感 432000）

脊髓亚急性联合变性是因体内钴铵素（维生素B12）含量不足引起的中枢及外周神经系统变性的疾病。疾病多累及脊髓侧索、后索及周围神经，常表现为疲劳、四肢乏力、麻木及深感觉障碍、共济失调等神经系统症状[1]；其发病初期症状隐匿，易与其他周围神经疾病混淆，其漏诊率可达20%[2]，且一旦漏诊，疾病迁延日久，可造成不可逆的神经系统损伤。笔者详细梳理目前中西医对该病的认识及诊治，加上中医治疗该病经验，以期能加深和拓展临床诊治思路。

1 对脊髓亚急性联合变性的认识

1.1 西医学认识 维生素B12作为正常生命活动的重要物质，其参与细胞有丝分裂、合成神经递质、代谢有毒有害物质（如甲基丙二酸、同型半胱氨酸）、营养神经等多种新陈代谢。脊髓亚急性联合变性患者由于维生素B12缺乏，阻碍了细胞、神经递质的合成，影响了各种有毒有害物质代谢，进而出现疲劳乏力、舌痛、精神异常、浅深感觉异常等症状。实验室检查可见到贫血、高同型半胱氨酸[3]、甲基丙二酸增高[4]，颈部MR常累及颈部脊髓后索或侧索，呈“反兔耳征”或“倒V征”改变[1]，肌电图常可见周围运动、感觉神经传导速度减慢。

1.2 中医学认识 本病常见症状有疲劳乏力、肢体麻木疼痛、精神障碍，常归属于“痿证”“痹证”“虚劳”范畴。其病机主要包括气血亏虚、肝肾亏虚，以及湿热、湿痰、瘀血等。

气血亏虚主要指脾气虚，人体气血津液化生不利而致筋脉失养、肢体痿废不用。《素问·痿论篇》云：“脾主身之肌肉。”[5]《素问·阴阳应象大论篇》亦云：“脾生肉。”[5]《素问·太阴阳明论篇》亦载：“脾病而四肢不用。”[5]说明人体肌肉的丰满强健与否和脾之运化功能的强弱息息相关。

肝肾亏虚是因先天不足，或久病体虚，伤及肝肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养。如“肝主筋，为藏血之脏，体阴而用阳，若肝经郁热伤阴，筋失濡养，亦能致痿”。又如《临证指南医案·痿》曰：“肾藏精，精血互生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨……此不能步履，痿弱筋缩之症作矣。”[6]

湿热、湿痰、瘀血等是人体内生五邪，阻滞经络，发为痿病。如《丹溪心法·痿》曰：“痿证断不可作风治……有湿热、痰湿、瘀血。”[7]朱丹溪认为湿热、湿痰、瘀血均能致痿。

笔者认为，该病虽看似症状繁杂，但可统归于痿证。疲劳乏力自属痿证无疑。其肢体麻木疼痛者，常归于痹证，然痹证者，多因风、寒、湿、热等外邪闭阻经络，影响气血运行，不通则痛，以痛为主。纵观该病患者，大多无风寒湿热等外因，乃自身脾胃虚弱、肝肾亏虚所致，且痹证多疼痛，该病以麻木为主，疼痛者为数不多，而麻木当属肢体气血津液不充，不能濡养所致。至于焦虑抑郁、烦躁易怒等精神异常现象，乃肝肾亏虚、髓海不足，神明失养，不能统摄驾驭情志所致。其病程进展较虚劳快，常无虚劳病程动则数年那样长久。

该病常有胃阴虚的征象。现代医学发现维生素B12缺乏可影响舌黏膜细胞的分裂，舌黏膜上皮细胞更新受限，影响了舌黏膜日常损伤的愈合速度，故出现“牛肉舌”。其牛肉舌大致类似于中医少苔或无苔，加上该病临床常见口干唇燥、纳呆、大便干结等阴虚之象，临床上可归因于胃阴虚。

2 脊髓亚急性联合变性的治疗

2.1 西医治疗 （1）肌肉注射及口服维生素B12，常用剂量为500~1 000 μg，治疗2周后根据病情可逐渐减量维持3个月至半年[8]。补充维生素B12，从根本上改善体内维生素B12缺乏状态，使其参与体内各种新陈代谢，完成正常生理活动。（2）对于同型半胱氨酸偏高患者，临床加用叶酸片、维生素B6片及甲钴胺片口服。降低同型半胱氨酸，保护血管内皮，有效防止心脑血管事件。（3）四肢麻木乏力等周围神经症状为主者，予以维生素B1注射液、甲钴胺注射液肌肉注射。维生素B1、甲钴胺营养神经，促进神经髓鞘细胞修复。

2.2 中医治疗 （1）对于气血亏虚者，治疗以益气健脾为主。《黄帝内经》所提“治痿独取阳明”的治疗原则，其意有二：其一，补阳明不足之气；其二，清阳明湿热之邪。治疗以益气健脾为主，方以补中益气汤、参苓白术散加减，药常用党参、白术、茯苓、陈皮、当归、赤芍、黄柏等。如此则脾胃健，邪气除，水谷精气渐增，虚热消除，筋肉得养，痿证得除。

（2）对于肝肾亏虚者，治疗以补益肝肾、填精生髓为主。《寿世保元·痿》云：“肾气虚惫，腰膝酸痛，行步无力。”[9]治疗当补益肝肾，填精生髓，方以起痿丹、左归丸、右归丸、虎潜丸为主，药用熟地黄、狗脊、牛膝、山萸肉、山药、杜仲、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子等。肾水充足，神窍髓满，则肝血有所收藏，筋骨得以濡养，水火即济，则相火不以妄动。如此五脏阴阳平和，体质趋健。

（3）湿热者，治疗以东桓健步丸加燥湿清火药物（苍术、黄芩、黄柏、牛膝等）；痰湿者，治疗以二陈汤加苍术、白术、黄芩、黄柏、竹沥、姜汁；瘀血者，治疗以参术四物汤加黄柏等。辨证论治，及时祛除内邪，使疾病及时控制，不再入里传化。

笔者治疗脊髓亚急性联合变性经验时，常重视胃部病症。胃主受纳腐熟水谷，胃气通降，保证了饮食水谷的初步消化及食糜的按时下传。“胃气强则五脏巨盛，胃气弱则五脏俱衰。”[10]张景岳认为“四肢之举动，必赖胃气以为用”[11]；《素问·平人气象论篇》曰：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”[5]脾胃为后天之本，临床在重视补气健脾的同时，常需顾护胃气，而胃喜润恶燥，只有胃有充足阴血津液时，才能维持食物的受纳腐熟及通降下行的机能。故笔者在治疗该病时，若有胃阴虚之象，治疗先养阴宜胃，待胃阴充足后，再加以益气健脾之品。方以益胃汤加减，药用麦冬、北沙参、玉竹、玄参、生地黄、石斛、扁豆、天花粉等养胃生津。收效显著，且疾病不易复发。

3 验案举隅

患者，男，75岁，2021年11月5日初诊。主诉：进行性消瘦4个月伴双手麻木20 d。患者4个月前无明显诱因出现食欲不佳，食量减少，进而体质量逐渐下降（减少15~20 kg）。20 d前感双手发麻，伸展欠灵活，持物不稳，偶感乏力，仍食欲不振，精神欠佳，遂于外院消化科就诊。查肌电图示：四肢周围神经传导异常。脑脊液常规、寡克隆带及AQP-4结果均为阴性。无痛食管胃镜检查示：萎缩性胃炎伴糜烂。胃镜活检组织示：（胃角）黏膜组织重度慢性炎，轻度活动度，伴轻度肠上皮化生。电子肠镜检查示：结直肠黑变病直肠息肉结肠糜烂性质待查。肠镜活检组织示：（乙状结肠）黏膜组织慢性炎伴多量吞噬细胞浸润。诊断为“萎缩性胃炎伴糜烂，结肠黑变病，直肠息肉”，行护胃、营养支持等对症治疗。消化科住院期间双手发麻症状未得改善，并逐渐加重，伴全身乏力，头重脚轻，脚踩棉花感，步态尚稳，颈项酸麻不适。现患者及家属欲寻求中西医结合治疗，遂来我院就诊，门诊以“痿证”收入。刻下症见：神疲乏力，少气懒言，双手乏力麻木，以双手指为甚，持物不稳，头重脚轻，下肢步履蹒跚，脚踩棉花感，不能久立；自诉有一过性眼前发黑，数秒钟可自行缓解；口淡咽干，舌头疼痛，纳呆便溏。查体：面色苍白无华，四肢指端指甲苍白，步态蹒跚、宽基步态，四肢末端浅感觉减退，以双上肢末端为主，双下肢振动觉减退，双下肢麻木；颈软，Lhermitte征、霍夫曼征及克尼格征均阴性；舌体红绛，无苔（见图1），脉细数。辅助检查：维生素B12113 pg/mL；同型半胱氨酸（HCY）20.9 umol/L；白细胞（WBC）2.31×109/L，红细胞（RBC）3.00×1012/L，血红蛋白（HGB）113.6 g/L，平均红细胞体积（MCV）113.03 fL，PLT血小板（PLT）71.9×109/L。粪常规示：大便潜血弱阳性。颈部MR示：脊髓脱髓鞘改变，考虑脊髓亚急性联合变性。（见图2）

图1 入院时舌象

图2 入院时颈椎核磁影像

西医诊断：脊髓亚急性联合变性。中医诊断：痿证（胃阴亏耗证）。西医治疗：甲钴胺片（0.5 mg/片），口服，1片/次，3次/d；叶酸片（5.0mg/片），口服，1片/次，1次/d；维生素B6片（10.0mg/片），口服，1片/次，3次/d；甲钴胺注射液（0.5 mg/支），肌内注射，1支/次，2次/d；维生素B1注射液（0.1 g/支），肌内注射，1支/次，2次/d；同时给予改善循环、营养神经等对症治疗。一共治疗14 d。住院期间复查血常规提示大细胞性贫血改善、HCY下降：HCY 14.5 umol/L；WBC 2.98×109/L，RBC 3.35×1012/L，HGB 119 g/L，MCV 109 fL，PLT 141×109/L。患者第14天出院后，继续口服甲钴胺片、维生素B6片、维生素B1片、叶酸片2个月。

中医每周根据患者病机调整用药，院内、院外共诊疗5次。初诊治以滋阴生津。方用益胃汤加减，处方：麦冬20 g，北沙参15 g，玉竹10 g，玄参10 g，生地黄20 g，石斛20 g，扁豆10 g，天花粉15 g，山药15 g，炙甘草6 g，生晒参10 g，黄精20 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2021年11月12日，患者诉食欲较前恢复，双手麻木较前好转，步伐较平稳，但久行仍感乏力，双手欠灵活，颈部不适，无口淡咽干，大便仍溏薄。舌红，苔少，脉细。继以前方加虎杖15 g，怀牛膝20 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2021年11月18日，患者诉无双手发麻，步态较平稳，四肢乏力较前好转，双手较前灵活，大便溏薄好转，但患者精神欠佳，少气懒言，多涎唾。舌红，苔少，脉细。予带药7剂出院回家。处方以 2诊方加熟地黄9 g，川芎12 g，当归12 g，白芍12 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

4诊：2021年11月25日，患者诉精神好转，饮食可，多寐，无明显四肢活动不利，步态平稳，口干不欲饮，时有倦怠、肢体困重，颈强不适。舌淡红润，边有齿痕，苔薄，脉细。方用参苓白术散加减。处方：黄芪15 g，党参10 g，白术12 g，陈皮9 g，茯苓12 g，柴胡6 g，薏苡仁30 g，石菖蒲12 g，鸡血藤12 g，地龙9 g，羌活9 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

5诊：2021年12月2日，患者精神佳，食寐可，四肢活动尚可，双手持物欠佳。舌淡红，苔薄，脉细。予4诊方去地龙、薏苡仁、茯苓。7剂，1剂/d，早晚温服。

5诊后停药，再过2个月后随诊，患者精神佳，面色红润，言语清晰，步态平稳，四肢灵活，食纳尚可，寐可，二便调。舌淡红，苔薄白（见图3），脉微细。

图3 随访时舌象

按语：本例患者因近4个月进食少，且个人饮食习惯偏素食，极少摄入肉类及蛋类，当为钴铵素摄入减少引起的相对营养不足，而出现疲乏、肢体深浅感觉异常及舌痛表现，且入院查维生素B12、血常规、HCY及颈椎核磁均符合典型脊髓亚急性联合变性之表现，一经明确诊断，立即大剂量补充钴铵素，佐以补充叶酸、改善循环、营养神经等治疗。人体造血原料充足，故而贫血纠正，患者疲倦虚弱感改善。维生素B12充足，有效通过新陈代谢降低了HCY及甲基丙二酸水平，促进周围神经系统的修复，故患者肢体麻木及乏力等周围神经症状改善。维生素B12为舌黏膜细胞分裂的重要原料，故补充维生素B12后患者舌痛消失。

患者既往患有“萎缩性胃炎”“结肠炎”等病史，平素食欲欠佳，进食不当，脾胃受损，中气虚弱，无力升清，胃失濡养，长此以往，阴津耗损，气血虚弱，脏气渐衰，四肢痿软不得养。初诊以滋阴生津为法，方用益胃汤加减。北沙参、麦冬可润肺养阴，益胃生津；生地黄、玄参可清热生津；玉竹、石斛可养阴润燥；天花粉生津止渴降火；扁豆健脾消食；生晒参、黄精补气养阴；炙甘草可调和各药。诸药配伍，共同发挥滋养胃阴、健脾益气的功效。2诊时患者胃中阴液得到补充，舌体逐渐润泽，镜面舌渐渐出现舌苔，胃气渐生，胃体得以滋养，上腹部隐痛症状得以缓解；胃体气机通畅，故而胀满、嗳气症状缓解；胃体得以滋养，消化腐熟食物功能恢复，厌食、消化不良、似饥而不欲食症状缓解；胃体阴液充足，脾气上布于口舌, 口干舌燥、口渴思饮症状缓解[12]。但患者仍有上肢灵活欠佳，下肢乏力，痿证在治疗上不尽归于脾胃，因此，不固守“治痿者独取阳明”之则。《神农本草经》记载了治痿的单味药,如：主痿的虎杖，“主寒湿痿痹”的怀牛膝[13]。遂于前方加虎杖、怀牛膝巩固治疗。3诊时患者胃阴得复，但仍疲劳乏力，少气懒言，考虑脾胃受损日久，精髓亏耗，神明失养，故辅以益肾填精养血之品，药用熟地黄、川芎、当归、白芍。4诊时患者精神好转，但仍肢体困重，考虑前3周药物滋阴太过，致湿气困脾，气行不畅，故以补中益气、疏经通络为法，方用参苓白术散加减，方中黄芪、党参、白术、陈皮、茯苓、柴胡、薏苡仁、石菖蒲健脾化湿，患者颈部僵硬不适，辅以少量活血化瘀通经络之药，如鸡血藤、地龙、羌活。5诊时患者症状尚稳定，酌情减少祛湿、活络药物，去地龙、茯苓、薏苡仁以防燥湿、活血太过，伤津耗气。中医学认为烧伤、烫伤是由于热毒烧灼而使血脉阻滞，热毒炽盛，入泛营血，甚则内攻脏腑，生风上扰，出现严重的全身症状。故治疗时应以散瘀止痛、祛风利湿、清热解毒为主,辅以收敛止血，生肌消肿[14]。综上，以滋阴养胃、健脾益气为法，通过5次调理，患者脾胃之气基本恢复，饮食改善，气血充盈，诸症自除。

4 讨 论

脊髓亚急性联合变性是由于钴铵素缺乏引起，要了解其缺乏的原因，需对其代谢途径有清楚的认识：从外界摄入含有钴铵素的蛋白质，进入胃中，经胃蛋白酶及胃酸的作用下，分解出钴铵素，与壁细胞分泌的内因子结合，形成钴铵素内因子复合物，经过肠道运输到达回肠末端，进入回肠末端黏膜内皮细胞，在回肠黏膜内皮细胞中，钴铵素解离内因子并与转钴铵素蛋白Ⅱ结合，形成全反钴氨素（holoTC），再进入血液，进而到达各个组织器官[15]。因此，钴铵素缺乏可发生在钴铵素的摄入、吸收、结合、转运、代谢中的任何一个环节[16]。其临床上常可归咎于四大原因：（1）摄入减少：包括素食主义者、酒精滥用、寄生虫感染、进食量减少及怀孕等引起的相对营养不足。（2）胃中钴铵素加工障碍：包括胃旁路手术/胃切除术后、慢性胃炎、由与壁细胞反应的抗体引起的自身免疫性胃炎（恶性贫血）；药物因素（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、二甲双胍、氨基糖苷类药物等）。（3）回肠吸收障碍：回肠切除、致病性肠道菌群、溃疡性结肠炎、克罗恩病、卓-艾氏综合征、Imeslund-Grasbeck综合征等。（4）运输及代谢异常：包括转钴铵素蛋白Ⅱ的先天性缺陷[17]。本例患者有近4个月进食少，且个人饮食习惯偏素食，极少摄入肉类及蛋类，故摄入钴铵素不足，经钴铵素补充后，患者症状立即改善。故临床上需要认真询问病史，尤其饮食习惯、手术史等。

中医学方面，本病属于“痿证”范畴，初期常见患者疲劳乏力、少气懒言、食少纳呆等脾胃气血亏虚之象，若病久迁延不愈，可累及肝肾，造成肝肾亏虚，可见四肢萎弱无力。正如《医宗必读·痿》所云：“阳明者，胃也，主纳水谷，化精微以资表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋……主束骨而利机关。”[18]又如《临证指南医案·痿》所云：“肾藏精，精血互生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨……此不能步履，痿弱筋缩之症作矣。”[6]故临床惯以健脾益气、兼补肝肾治之。但纵观此病例，患者虽有神疲乏力、少气懒言、食少纳呆，然口淡咽干，舌头疼痛，舌红绛，无苔，脉细数，乃一派胃阴不足之象，故治以滋阴益胃，胃阴充足，水谷得以受纳腐熟，脾气才能得以运化水谷精微，布散于全身。

另患者在住院期间端拿热水壶，因双手灵活度欠佳，持物不稳，致开水溢出烫伤左脚面。予生理盐水、过氧化氢清洗损伤组织，干燥后中药外敷。药物组成为黄柏100 g，黄芩100 g，生石膏300 g，儿茶100 g，紫草100 g，冰片100 g。研为细末，加水调成糊状，外敷患处。其中黄柏、黄芩清热解毒燥湿；石膏、儿茶敛疮生肌；紫草凉血活血；冰片清热止痛。2个月后肤如常态。医生的常规诊疗思路，只考虑下肢深感觉障碍，步态不稳，因此会提醒患者注意防止摔倒，却忽略了本病同时累及脊髓楔束，因此上肢深感觉也受到影响，一旦发生深感觉障碍，患者空间定位、活动及判断能力均下降，很容易在日常生活中出现各种意外。故医者在临床工作中应细心观察思考，用心看病，悉心照料，方能尽量减少意外的发生。正如欧阳修所言：“夫祸患常积于忽微”。我辈更当详查。

脊髓亚急性联合变性早期发病的患者，现有检测手段常有假阴性存在，如钴铵素缺乏的患者，贫血及大细胞血症往往出现的比较晚，血清钴铵素含量也往往处于正常临界值范围[19]，颈部MR在疾病早期不能很好检出，肌电图为有创检查，作为筛查比较难以推行。目前比较有前景辅助检查手段，如：内因子抗体检测，内因子抗体和抗胃壁细胞抗体阳性可影响维生素B12与内因子的结合及其在回肠的吸收[20]；血清维生素B12降低、MMA（甲基丙二酸）升高、holoTC（人全反钴胺素）降低，三者中任意两者同时表现异常，对维生素B12缺乏的诊断十分有价值[21]；血清铜的缺乏可能与本病有关[22]。脊髓亚急性联合变性起病隐匿，因此早发现、早治疗尤为重要。临床医生当仔细体会，在西医标准化治疗的同时，中医应当纵观疾病整体，既要准确辨当下病证，又要谨防疾病传变。