日本团体保险说明义务制度对我国的启示

陈昊泽 厦门大学法学院

一、前言

团体保险是保险业运营的重要形态。团体保险合同的被保险人并非保险合同当事人，对于保险说明义务的履行是否需要及于被保险人，理论和实践中均存在很大争议。由于我国《保险法》第十七条关于保险说明义务采取个人保险合同本位，未关注到团体保险合同的特殊性，无法充分保护团体保险合同的被保险人，因此，这一问题在我国《保险法》进行第五次重大修订的背景下尤其引人关注。

日本团体保险可分为全员型团体保险（以下简称全员型）与自由型团体保险（以下简称自由型）两类。全员型下，被保险人的地位并不明显，由保险人向被保险人履行说明义务缺乏必要性。与此相对，自由型下，被保险人的意思决定受到重视，被保险人接受保险说明显得尤其必要。日本团体保险以推荐加入行为为基础，通过可行性、必要性两大标准，判断保险说明义务的履行主体，以发挥团体保险的效用。同时，日本《保险业法》通过要件变动，巧妙地平衡团体保险说明义务中保险运作效率与被保险人权益的保护。分析和研究日本团体保险说明义务，将有助于我国团体保险说明义务有关履行对象的必要性要件、履行主体的可行性要件、履行时间的“推荐加入时”等诸要件的构建。

二、日本团体保险说明义务的实践类型化基础

团体保险诞生于具有企业员工福利性质的全员型，其典型形式是企业或雇主将员工全部作为团体保险的被保险人。二战后，职业团体保险成为各国商业保险的增长点，因其有补充社会保险的性质，故有助力社会保障体系完善之特点（大林良一，1958）。随着人类生命周期延长与职业雇佣流动化，企业与雇员对风险防范的需求呈现多样化，这促使团体保险发展出多元功能，自由型由此诞生（日本生命保险协会，2008），即加入团体保险依团体成员（被保险人）意思决定。

全员型主要体现保险人与投保人间的投保承保关系（陈云中，2009），被保险人既不实际直接支出保险费，也未主动地加入团体保险。而自由型下，保险费实质上来源于被保险人，团体则居于次要地位，只是起到斡旋作用（山下典孝，2005）。此种情况下，作为投保人的团体，往往向其成员推荐加入团体保险或进行意思确认（古田一志，2016）。

自1934年团体保险被引入日本起，至今已80 余年。社会情况变迁与顾客需求多样化使得团体保险承担了更多种类的职能，行政监管部门对于团体保险的态度也持续作出相应变化。下文，笔者对日本团体保险发展历程中的三个重要阶段进行分述。

第一，全员型松动阶段。实践扩大团体保险功能的需求与监管部门要求严格限制团体保险的范围形成对立。根据1951 年日本《团体生命保险种类运营基准的通知》（昭和26 年8 月7 日付藏银第3766 号）可知，日本从1934 年以来将团体保险作为团体生命保险公司的独占许可业务。随着战后日本团体定期保险事业的自由化发展，大量保险公司开始经营团体保险业务。这一阶段，团体保险产品种类出现多样化，也出现了个别保险产品违背企业从业人员福利用途之初衷的现象。对此，监管部门将团体范围限定为“因雇佣、任命关系而成为团体成员的全部且根据工作年数、职级及其他客观基准可以被分类为团体的一群或数群的全员”。

第二，全员型向自由型过渡阶段。团体保险实践初显“百花齐放”之势，监管部门虽不再限制团体保险用途，但仍要求其符合团体危险选择要求。1966 年，日本《关于团体定期保险运营基准的修改》（昭和41 年2 月10 日付藏银第115 号）将团体定期保险定义为“将团体成员中具有一定资质的人作为被保险人，以团体的代表人或被保险团体的代表人为投保人，保险期间为1 年的无需经过医疗诊察即可加入的死亡保险”。1976 年，日本《关于团体定期保险运营基准的修改》（昭和51 年2 月20 日付藏银第393 号）进一步明确了团体定期保险的定义，将团体定义为可以进行团体选择的团体，“可以进行团体选择的团体的成员中，以具备一定资质的人作为被保险人，以团体的代表人或被保险团体的代表人为投保人的保险期间为1年的死亡保险”。此次运营基准修改并未涉及“团体诊察”，这源于监管部门的以下认识：如果团体成员因团体保险以外的因素而结成团体，且团体成员间的关系是长期且可持续的，那么可能影响团体保险危险选择的要素就自然被排除在外，如“团体成员变动频发”“团体仅有投保目的”等。

第三，自由型完全形成，团体要件实现泛化阶段。2014 年，日本《保险业法》修订，其第二百九十四条明确了监管部门对团体保险概念的最新认知，即“以团体或团体的代表人为投保人，以所属于该团体的人为被保险人的保险”。根据日本《金融厅面向保险业的综合监督指南》第IV-1-15，团体保险的审查点为：（1）团体（被保险团体）的范围明确；（2）根据被保险团体的区分（全员加入团体、自由加入团体）及团体的类型，明确设置保险合同的最低被保险人数量、最低加入比率、最高保险金额倍数等团体要件；（3）以职业为基础的团体保险中，若包含退职者及其配偶，则团体须能够把退职者人员变动的情况，具有适当征收管理保险费的能力；保险公司需要考虑将来退职者比例上升的情况，根据承保风险适当设定保险费、分红方式等。这一阶段，团体保险实践多样化已经成型，监管部门对团体保险的要件大幅泛化，保险公司大量承保松散性团体的团体保险。只要是非专为投保团体保险而结成之团体，就有采用投保团体保险方式的资格。

法律实践中，团体保险概念的泛化过程，也是团体保险承担更为多元功能的过程。目前，日本团体保险主要分为五类：第一，保障遗属生活的“综合福利团体定期保险”；第二，保障退休以后生活的“企业年金团体保险”；第三，保障因病或其他原因临时不能上班的“工作保障团体保险”；第四，保障医疗方面的“团体医疗保障保险”；第五，团体信用生命保险。日本团体保险的发展趋势是全员型且正在衰退，而自由型的需求则日益扩大（辻野喜仁，2001）。日本理论实务界逐渐认识到，推荐加入行为实际上与保险销售行为有相同意义。因此，为规制推荐加入过程中的不当行为，有必要将保险销售行为制度适用于推荐加入过程（山下友信，2016），即日本《保险业法》第二百九十四条的保险说明义务、第二百九十四条之二的保险意向把握义务、第三百条第一项规定的保险销售中的禁止事项等。

在团体保险的全员型趋势向自由型演进的过程中，保险说明义务的履行对象成为重要问题。以往解释论仅着眼全员型，对团体保险被保险人同意的要件限定不严，企业往往会就团体保险事宜向员工整体征求意见，员工若知晓该情况，则有机会选择拒绝成为被保险人；若未作出拒绝，则被认定为默示的同意（大森忠夫，1956）。若劳动合同等文件上写明了加入保险的信息，则没有必要特地征求被保险人的同意（西岛梅治，1991）。可见，由于保险费往往由作为投保人的团体支出，全员型下的被保险人的地位并不凸显。而当全员型转变为自由型后，被保险人是保险费的实质支付者，如何在自由型下实现保险人、投保人、被保险人间的利益平衡，乃是需要全面考量、协调推进的。

三、日本团体保险说明义务平衡效率与公平的基本法理

团体保险的利益取向，首先是考虑保险费的低廉化与承保核保的快速化（清水太郎，2021）。在此基础上，需要权衡多元利益，寻求对团体、被保险人的保护与团体保险运行机制效率最大化间的平衡。在社会保障不健全的年代，全员型的优势凸显。对于保险人而言，第一，道德风险低。团体全员加入能够在很大程度上避免逆向选择。第二，核保成本低。保险人以团体为单位进行核保，雇主承担一定的风险管理责任。雇主很容易接触员工及基于其他目的而被记录的员工信息，因而能够以较低成本执行这些管理责任。管理成本的节约带来保险费的降低（肯尼斯·S.亚伯拉罕，2012）。第三，营销成本低。保险人只需要面对团体投保人，而非零散的个人投保人。第四，管理成本低。团体保险可以通过一张保险单管理数个同类风险。团体保险对于团体同样有益：保险人经营成本的下降将还利于团体，团体保险费相较个人保险费更为低廉；投保人与保险人缔结保险合同时，可以通过协定书达成特别合意。团体保险可以在一定程度上突破格式条款的窠臼，使投保人可以相对自由地缔结保险合同（菊池直人，2012）。

自由型实质消减了全员型下团体保险的诸多优势。若由保险人直接与每个被保险人接触，即使保险合同的数量仅为1个，事务处理量也并不会减少（松田武司，2007）。不过，自由型下团体保险优势的发挥以团体的斡旋作用为转移（Labudovic Stankovic，2018），例如，推荐被保险人加入团体保险、向被保险人提供保险相关信息、接受被保险人的保险费支付、要求被保险人通过相关诊查并填写文书材料。这同样降低了保险公司的事务处理费用，回馈团体更低的保险费。同时，保险公司以低廉的价格能够吸引更多投保。质言之，自由型通过分工的调整带来利益平衡，实现团体保险本身的保险费、风险控制、经营成本等优势。

全员型下，被保险人接受说明的需要并不明显。全员型以团体为核保单位，通常不需要团体成员的个别可保证明，不再要求被保险人履行告知义务（陈青浩等，2010）。基于其工作环境、身体素质等因素具有同一性，被保险团体本身带有危险过滤和危险综合的效果，团体成员个体危险因素不再被个别考量（温世扬等，2016）。被保险人不实际支出保费，不作加入团体保险的判断。因而，为了作出这一判断而需要履行提供资料义务的必要性通常很低，因说明不适当而损害被保险人权益的情况也不多（酒井敦史，2012）。保险信息的说明往往由作为投保人的团体一笔带过，被保险人默示即表示同意加入团体保险。

自由型维持了团体保险的基本架构，但在运作机理上与全员型有着极大的不同。因为自由型强调三元主体关系构成，所以自由型项下保险说明义务的重要性凸显。第一，自由型不再默认全员加入，而是由被保险人自主决定是否加入，团体或保险人往往有推荐加入行为。第二，自由型下，被保险人是保险费的实质来源，团体仅在被保险人加入保险关系过程中起到斡旋作用。被保险人根据推荐加入行为而作出判断、支付对价的过程，实际上与缔结保险合同有着同样的意义（山下友信，2016）。第三，自由型被保险人加入团体保险并非不需要风险测量，无诊查团体保险不再是主流。团体保险的低廉保险费是保险人与投保人的共同追求，核保的工作往往部分转移给团体完成，由此实现对道德风险的双重防控。但是，团体多为松散性团体，并非所有团体均有足够的能力帮助核保、向被保险人提供信息。因而，自由型的成本整体上高于全员型。

四、日本团体保险说明义务的制度展开

在较长的一段时间里，日本保险法仅以个人保险为目标调整对象，未对团体保险设置特别制度。传统保险法理论下，保险人、投保人是保险合同的主体，被保险人仅为保险合同的关系人。这在全员型下并不会产生问题，而在自由型下则会忽视被保险人的意思形成过程。保险销售是将保险产品功能充分向销售对象进行说明，引导保险合同缔结的一种代理或媒介行为，团体保险的推荐加入行为不在此列，而属于“销售关联行为”（日本《保险业法》第二条第二十六项）。实践中，团体保险合同缔结时，团体的成员并非特定的，团体保险合同成立后，往往可以随时追加被保险人（细田浩史，2018）。保险销售概念被“以保险合同的缔结”这一时间节点绑定，保险合同缔结后，被保险人加入团体保险不属于保险销售的范畴，这使得推荐加入行为存在规制漏洞。

自由型团体保险的销售与个人保险的销售存在不同风险。2014年以前，立法上保险销售人应向投保人、被保险人交付记载重要事项的文书材料并以适当的方式进行说明，但除外适用于“保险合同缔结时无法特定化被保险人”的情形（日本《保险业法》第三百条第一项第1 号）。团体保险销售正好符合上述除外情形。团体保险合同在成立之时，被保险人或许是特定的，而在团体保险不断运作过程中，新的被保险人会不断加入已经缔结的团体保险合同，被保险人一直处于变动之中而无法特定化。并且，就算团体保险的被保险人属于要被说明的范围，但由于保险销售人不一定了解团体内部的情况，通常保险销售人也与被保险人没有直接的联系点，因而要切实进行说明也较困难（石田满，2004）。对此，日本保险实务一般采用分发销售资料等方式进行说明（古田一志，2016），可是，相应效果并不理想。

2014年日本《保险业法》修订时，立法者意识到保险人、保险销售人在被保险人加入团体保险过程中仍然发挥着主要作用。全员投保、团体负担费用已不是团体保险的主流形态，团体保险中保险人、保险销售人、团体推荐团体成员作为被保险人加入团体保险的情况已经十分普遍（山下彻哉，2015）。具体而言，日本《保险业法》既未为团体保险单独设置新的说明义务，也未修改一般保险说明义务，而是基于团体保险中保险人、投保人对被保险人的推荐加入行为与保险销售行为的相似性构建新的团体保险规制（远山聪，2011），拓展了保险销售的概念，要求保险销售规制适用于团体保险。日本《保险业法》第二百九十四条中，立法者鉴于团体与其成员间关系紧密程度的多样化认为，即便在团体招募被保险人的过程中，也应当要求保险人履行说明义务，若团体与其成员关系紧密则除外适用（安居孝启，2016）。

团体保险问题解决的核心内容不是如何销售，而是识别保险销售人应当向被保险人说明的几种情形。例如，日本《保险业法施行规则》第二百二十七条之二第二项第1至第14号规定了团体说明的各种情况，第15号则是兜底条款，设置了判断要件，要求综合考虑“团体保险相关保险合同的利害关系”“成为团体成员的要件”“团体活动的内容与保险合同补偿内容的关系”，判断团体与被保险人间是否有密切关联；在此基础上，要进一步思考团体是否能在推荐加入行为中向成员进行适当说明。

第一，可行性，即在可以期待团体内部投保人向被保险人提供必要信息的情况下，将相关的保险说明交由团体自治。由于团体保险合同的对象为团体，而团体一般是企业或满足一定条件的组织，那么对团体性的把握就是至关重要的环节，这包括：（1）团体的适格性，即团体投保人是否是具备适格性的团体；（2）被保险人的范围确定，即团体保险的被保险人是否超出了规定的范围；（3）团体保险被保险人的人数，这涉及团体保险相关折扣适用的适当性。日本《保险业法施行规则》第二百二十七条第二项第1 至第14号具体规定了主体的紧密性要件与推荐加入行为要件，二者缺一不可。

第二，必要性，即不存在向被保险人说明保险信息的必要性。该思路体现在日本《保险业法施行规则》第二百二十七条之二第七项，具体分为：（1）被保险人负担的保险费金额为零的情况；（2）保险期间极短，且被保险人负担的保险费极少的情况；（3）针对被保险人参加的特定服务或活动而附随提供的保险，该保险的加入并不需要被保险人的意思决定，并且其内容是填补主要因服务而产生的损害；（4）以官方年金制度的运营团体为投保人，以加入该年金制度的人为被保险人的保险。日本以必要性维度区分团体保险说明义务是否适用，并通过对团体保险推荐加入过程的实质把握，以团体与被保险人的紧密程度区分说明义务的履行主体，由此实现了制度对三方主体利益的有效平衡。

此外，立法者在日本《保险业法施行规则》第二百二十七条之二第二项第15号设置了团体保险说明义务除外适用的兜底条款：以一个团体或其代表人为投保人，以所属于该团体的人为被保险人的团体保险中存在推荐加入行为的，该团体与该推荐加入行为的相对方之间就团体保险相关的保险合同有利害关系的，鉴于该相对方是该团体的成员或者该团体的活动与该保险合同的补偿内容有关联性，可以认为存在一定密切关系，可以期待该团体向推荐加入行为的相对方适当地提供必要的信息。这一范围与《团体定期保险的运营基准》（昭和61 年3 月28日大藏省银行局长通达）列举的第1 至第3种团体相类似（古田一志，2016），包括雇员团体（集团公司雇员团体、连锁公司雇员团体等）、职业团体（职业协会团体、职业业种团体、医院团体等）、互助协会团体、工会团体、福利年金团体等。由“列举+兜底”的立法模式可以看出，日本判断团体承担说明义务的适用标准在于：团体存在推荐加入行为、团体与推荐加入行为的相对方就团体保险存在利害关系。

五、日本团体保险说明义务对我国的启示

自1979年国务院转批中国人民银行《关于国内保险业务恢复情况和今后发展意见的报告》决定恢复办理国内保险业务后，团体保险成为人身保险恢复发展后最先启动的业务，至今已逾40 年（陈文辉，2005）。2015 年至今，我国团体保险增速很快，规模翻倍。然而，在仅考量个人保险的我国《保险法》下，现行团体保险立法供给严重不足，保险说明义务中说明主体、说明对象、说明时间等，均未得到厘清，这既影响到司法裁判的统一，也影响到保险人、投保人、被保险人间权利义务的分配。

着眼我国实践，团体保险亦分为全员型与自由型两类，与日本一样，经历着由全员型向自由型的转型。2023 年6 月，国家金融监督管理总局人身险部下发《关于规范团体人身保险业务发展的通知（征求意见稿）》，强调“特定团体”应具有“共同风险特征”，实现全流程保护消费者权益。在这一背景下，笔者认为，日本团体保险说明义务立法经验对我国具有以下三点重要的借鉴意义。

第一，关于团体保险说明义务履行对象的必要性要件。投保全员型的团体风险更为相近，团体基于与成员间的紧密关系能够较容易地获取成员的相关信息、向成员进行信息的传达。由于保险费由团体直接支付，团体追求的是最低成本成立保险关系之目标，故全员型下投保人更倾向于由其履行保险说明义务。被保险人几乎没有支付对价，不参与保险销售行为，缺乏接受保险公司、保险销售人说明的必要性。因而，全员型适用一般保险说明义务规则即可，对被保险人的相关信息提供则交由团体内部解决。

团体保险说明义务主要是自由型团体保险下保险人、投保人与被保险人间的权利义务分配问题。无论是个人保险还是团体保险，对于保险内容的认知最终要回归到每一个人身上，而人们的一般性认识能力并不存在本质差别。团体保险存在着丰富的形态，若一律课以严格的保险说明义务标准，将造成提高履行义务成本、降低团体保险的红利、弱化保险说明义务的实效等一系列问题。再者，并非所有的自由型被保险人均存在接受保险说明的必要性。日本团体保险说明义务除外适用的法理在于，与保险说明义务履行的成本相权衡时，保险说明义务履行的收益极小。

第二，关于团体保险说明义务履行主体的可行性要件。以往我国团体保险说明义务理论没有考虑到团体保险实践形态的多样化，仅将团体保险说明义务限定于二元主体关系，其适用方式是“全有或全无”。团体保险项下，依照现行法律，保险人应向投保人履行保险说明义务，但是保险人是否应向被保险人履行保险说明义务，这一点尚不明晰。自由型下，被保险人是实际的保险费来源者，保险合同的相关信息对其意思自治有重要影响。自由型保险成本降低的实现，是由于团体部分转移了保险人的工作，但并不一定减少为此支出的成本总量，所以，由保险人或投保人履行保险说明义务的效果是相近的。虽然就履行效果而言，保险人、保险销售人具有保险专业知识，属于最优的履行对象，但是若仅限定保险人作为履行对象，则将限制自由型优势的发挥。实践中存在着投保人与被保险人关系紧密的情况，投保人对于被保险人的情况有相对全面的把握，且基于团体的架构，由投保人向被保险人说明保险信息能以较低成本达到同样效果。此时，若投保人能够妥当履行保险说明义务，那么引入投保人作为保险说明义务的履行者则更为合适。

第三，关于团体保险说明义务履行时间的“推荐加入时”要件。个人保险下保险说明义务的履行被限定于“投保时”，这是因为个人保险以一张保险合同承保单一保险标的，保险说明义务伴随销售行为而存在，保险合同成立之时，被保险人必然已经确定。与此相对，团体保险合同只要符合监管规范最低的人数要求，即满足成立要件，而此时被保险人很可能仅部分确定，再加上团体保险合同通常在一年的保险期间内，被保险人会不断更新，部分旧被保险人可能退出，而新被保险人则会不断加入。

另外，从实际运行情况来看，被保险人加入团体保险，并不必然源自保险合同缔结过程中保险人的销售行为，即便团体保险成立后，全员型下新的被保险人仍有机会加入；甚至在自由型下还可能存在保险人或投保人的推荐加入行为，该过程切实影响着被保险人的意思形成。若仅仅将团体保险的说明义务限定在团体保险合同缔结时，在团体保险合同成立后，针对新加入被保险人保护不周的情况就可能出现。笔者认为，在此过程中，说明义务的履行不可或缺，故应当将保险说明义务的时间维度由“订立合同时”扩展至“推荐加入时”。