超声心输出量监测仪在糖尿病酮症酸中毒补液治疗中的应用

李豪杰, 徐炳超, 陈梦洁, 韩少琪, 韩转转, 陈意飞

(扬州大学附属医院 急诊科, 江苏 扬州, 225000)

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由机体胰岛素分泌不足和反调节激素不适当升高导致的各种临床综合征,临床上以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特点[1]。DKA的治疗以降低人体血糖、补充液体恢复有效循环血量为主。补液治疗是DKA的首要治疗方法,但在过去的数十年里, DKA的补液治疗方案不停被修正,不当限制的补液可能会导致长时间的循环衰竭,而过度大量的补液则会导致脑水肿、肺水肿等相关临床并发症的出现[2]。因此,为实现患者进液体管理的优化,在DKA患者的补液治疗过程中需要借助仪器设备,对患者的血流动力学状态进行监测。传统的有创监测设备及监测技术都存在操作难度大、设备要求高、穿刺并发症、导管源性感染等问题[3]。临床上理想的血流动力学监测仪应该具有无创性、可重复性、高准确性、方便操作及搬运和快速及时、成本低廉等特点,超声心输出量监测仪(USCOM)恰好符合这样的特点。研究[4]表明,经过简单的系统培训,所有受训者在18～36次评估后均达到熟练程度,能够获取与培训师准确性相当的主动脉信号强度和质量。本研究通过使用USCOM监测DKA患者的补液治疗过程,优化补液治疗方案,以减少相关临床并发症的发生,改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年6月—2023年2月扬州大学附属医院急诊医学科收治的DKA患者50例为研究对象,采用随机对照法分为实验组与对照组,每组25例。

纳入标准: 符合《中国高血糖危象诊断与治疗指南》[5]中的DKA诊断标准的成年患者,即血酮≥3 mmol/L或尿酮体阳性,血糖>13.9 mmol/L或已知为糖尿病患者; 血pH值(pH值<7.3)和(或)二氧化碳结合力降低(HCO3-<18 mmol/L)者,无论有无糖尿病病史,都可诊断为DKA。排除标准: ① 拟纳入实验组及对照组患者中行被动抬腿试验(PLR)为阴性结果者; ② 合并有多系统全身性疾病,如严重的心肺功能不全,或其他系统疾病可导致血流动力学不稳定者; ③ 合并其他严重感染性疾病可能对血流动力学产生影响者; ④ 有肺动脉瓣或主动脉瓣病理改变,如肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄或反流者; ⑤ 有胸部手术史或其他影响USCOM监测者; ⑥ 短时间内死亡或拒绝参与、中途退出者。

1.2 方法

对照组与实验组均按照《中国高血糖危象诊断与治疗指南》的治疗原则: 及时补液恢复血容量、纠正脱水状态,降低血糖,改善电解质及酸碱平衡失调。对照组通过生命体征监护仪监测患者生命体征,并及时调整补液量和补液速度。实验组通过PLR前后使用USCOM进行监测,合理规范补液治疗。USCOM监测前实行PLR: 床头抬高45°使患者处于半卧位,持续2 min后监测; 然后将下肢抬高45°使患者处于仰卧位,持续2 min后监测。收集监测数据,保存至设备系统内。本研究以△每搏输出量(△SV)≥10%定义为有液体反应性。在补液治疗监测过程中,出现△SV≥10%时,需要继续补液治疗; 若△SV<10%, 则根据实际临床需要尽可能控制补液量或减慢补液速度。

1.3 观察指标

① 统计2组患者的一般临床资料: 年龄、体质量指数(BMI)、体温、收缩压、舒张压、平均动脉压(MAP)、呼吸频率、心率、经皮动脉血氧饱和度(SpO2)、性别。② 统计实验组患者入院时及补液治疗结束时USCOM的相关参数。③ 统计2组患者入院24、48、72 h后的液体净入量。④ 统计2组患者治疗期间各不良事件的发生情况。统计2组患者入院24、48、72 h后的血糖。⑤ 2组患者尿酮体转阴所需时间。⑥ 统计2组患者住院时间。

1.4 监测方法

采用USCOM监测心输出量(CO)、SV、每搏输出量可变性(SVV)、外周血管阻力(SVR)等血流动力学参数。在患者入院后的第6、12、24 h监测1次,以后每24 h监护1次,当患者出现一些临床问题时可以随时监测。本研究所用USCOM为澳大利亚公司所产,其型号为USCOM 1A, 探头频率为2.2 MHz, 探头尺寸为直径12 mm。虽然USCOM的操作要求不高,但为尽量减少误差,所有患者需要在同一部位连续监测3次,最后结果取平均值。整个操作过程由已通过USCOM操作培训的同一位医务人员进行床边检查。整个研究过程采取双盲法,操作者对分组并不知情。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者一般临床资料比较

2组年龄、BMI、体温、收缩压、舒张压、MAP、呼吸频率、心率、SpO2、性别等临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较

2.2 实验组患者入院时及治疗后USCOM相关指标比较

实验组患者入院时CO、SV分别为(3.04±0.70) L/min、(29.80±4.46) mL, 补液治疗后为(5.42±1.00) L/min、(68.56±9.71) mL。实验组患者经补液治疗后, SV与CO高于入院时,差异有统计学意义(P<0.001)。

2.3 2组患者补液治疗后液体净入量比较

本研究统计患者入院24、48、72 h后的出入量,入量包括医嘱执行的口服或静脉的药物、生理盐水等; 出量为尿量(不计算经由皮肤等途径的不显性失水)。液体净入量为入量与出量的差值。2组患者入院24 h后液体净入量比较,差异无统计学意义(P>0.05); 实验组患者入院48、72 h后的液体净入量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或<0.001), 见表2。

表2 实验组与对照组液体净入量比较 mL

2.4 2组患者不良事件的发生情况比较

对照组临床并发症分别为低血糖6例,低钾血症6例,高氯性代谢性酸中毒4例,急性肾功能衰竭3例,心力衰竭5例,脑水肿1例,肺水肿1例,胸腔积液2例和心律失常5例。实验组临床并发症分别为低血糖5例,低钾血症5例,高氯性代谢性酸中毒3例,急性肾功能衰竭2例,心力衰竭3例,脑水肿0例,肺水肿0例,胸腔积液1例和心律失常3例。实验组不良事件发生总例数少于对照组。

2.5 2组患者入院后血糖变化比较

2组患者入院24、48、72 h后的血糖(该血糖为指尖末梢血糖)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者的血糖水平随时间延长而降低,见表3。

表3 实验组和对照组血糖变化比较 mmol/L

2.6 2组患者尿酮体转阴时间比较

实验组和对照组患者尿酮体转阴时间分别为(6.04±2.34)、(6.28±2.63) d。实验组患者尿酮体转阴时间短于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.7 2组患者住院时间比较

实验组与对照组患者住院时间分别为(7.80±2.83)、(9.72±3.45) d。实验组患者住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P=0.036)。

3 讨 论

DKA是糖尿病的一种严重的代谢并发症[6-7]。一项前瞻性研究[8]表明, DKA主要发生在接受胰岛素治疗的年轻受试者中,随着DKA诊断和治疗技术的进步,其住院病死率有所下降。一项回顾性队列研究[9-10]统计分析DKA与住院病死率增加的相关因素,其中与住院病死率正相关的因素包括男性、年龄≥60岁、意识障碍等因素,其有助于识别住院死亡风险较高的DKA患者。一项流行病学调查[11]显示,DKA多见于20～70岁的男性和2型糖尿病患者,且其患病率逐年增加。

DKA的实质是人体内分解代谢与合成代谢失去平衡后的一种代谢紊乱状态[12]。机体有效循环血量下降带来各种并发症及临床表现,所以补液治疗是DKA治疗的最重要一环。研究[13]推测,在DKA的治疗中使用平衡溶液代替0.9%生理盐水。但在临床上,使用生理盐水进行初步的液体复苏为首选[14]。本研究中,整个液体治疗过程均遵循中国高血糖危象诊断与治疗指南的相关推荐意见,同时根据患者血气、血清电解质等生化指标,补充丢失的电解质。一项前瞻性研究[15]已证实,在DKA的治疗中谨慎控制补液量仍可以迅速恢复有效循环,合理规范的限制性补液在快速恢复有效循环血量的基础上,减少了相关临床不良事件的发生[16]。在临床实践中引入了一些测试和参数来预测液体反应性和指导液体治疗[17]。血流动力学监测的进步使得临床可以测量特定的液体反应性标记物[18]。目前,寻找一种有效指导液体复苏、评估患者液体反应性、适用临床各种状况的血流动力学监测技术对规范治疗具有重要的临床意义。

USCOM能够对心功能和血流动力学状况进行有效监测,其评估准确性已在临床研究中证实。研究[19]指出, USCOM血流动力学监测指标与脉搏指数连续心排血量监测(PICCO)有很好相关性。相关研究[20]比较了USCOM和胸阻抗法测量重度心力衰竭患者的结果, USCOM设备的学习曲线显示,在不到50次训练中即可获得熟练程度,且在密切监督下,可以在5 h内实现[21]。与其他有创血流动力学监测技术比较, USCOM的主要优势如下: ① 各项参数准确性好; ② 操作简单、操作技术个人依赖性小; ③ 测量迅速、即时、可重复性强; ④ 价格低廉,便携,适用于急诊医疗环境。近年来, USCOM的应用十分广泛,主要涉及急诊重症学科、院前急救、儿科学、妇产科学和外科学等方面。例如在妇产科领域, USCOM可指导子痫患者的液体管理,并改善患者预后[22]; 此外,在妊娠早期可通过USCOM进行母体血流动力学评估,从而及时发现循环问题,为母体及胎儿提供保障[23]。在外科学领域, USCOM可用于外科手术患者的术中监测,如在腹腔镜直结肠癌根治术术中监测患者血流动力学变化[24]。

本研究中,实验组患者应用USCOM提供的参数变化对液体治疗过程进行指导调整,并在监测前实施PLR, 其在自主呼吸触发及心律失常患者中也具有很好的液体治疗预测作用[25]。本研究结果显示,在USCOM监测下实现了有效的液体管理。同时,在对患者进行PLR联合USCOM测量的操作过程中,患者均未表现出明显不适感。临床环境复杂,不同患者使用的场景不用,从院前、抢救中心到普通病房, USCOM均可实现技术测量,这说明该项测量技术适用于急诊临床环境。此外,本研究涉及的研究对象相对单一,具有较好可比性,可以有效避免因原发病差异而造成的干扰。但目前对于USCOM在DKA中是应用报道较少,故今后还需开展更多的临床研究,以进一步提高USCOM在DKA补液治疗管理中的准确性。

综上所述, USCOM是一种灵敏度高、准确性高、重复性好、操作简便且易于被患者接受、适用于急诊临床环境的无创血流动力学监测仪。USCOM在DKA患者的液体治疗过程中具有积极指导作用。USCOM可优化液体管理,减少相关临床并发症的发生,缩短住院时间,改善患者预后,以及节约医疗资源。