HFMEA 在严重创伤紧急手术患者术前工作流程中的运用

蔡桂容 刘群 李剑强 游俊廷 刘捷安 罗永军 钟敏华

作者单位：广东省东莞市人民医院急诊科（523058）

创伤是指因人或机械动力等因素而造成人体器官或组织受到破坏的一种疾病，已经成为45 岁以下成年人群的主要死亡原因之一，全球每年死亡人数超过500 万［1］。严重创伤患者伤情复杂，病情进展迅速，治疗难度大，死亡率高，社会经济负担巨大［2］。急诊手术术前工作流程的高效、精准和规范，是影响严重创伤患者危重症率、瘫痪率、死亡率的重要因素之一。完善的救治体系是降低严重创伤患者病死率的关键，但相关研究甚少或无临床数据支持［3］。医疗失效模式与效应分析（HFMEA）是一种质量管理模式，主要用于识别患者和医疗服务各环节存在的潜在危险因素，预防技术和设备缺陷以提高治疗安全性。因其具有前瞻性预防的特点，被广泛应用于医疗风险管理领域。本文将HFMEA 运用于严重创伤紧急手术患者术前工作流程的优化，为我国创伤救治体系管理提供临床证据及建议，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：①早期预警评分表（National Early Warning Score，NEWS）≥4 分的外科严重创伤患者；②需要紧急手术的患者。（2）排除标准：①心跳、呼吸骤停的患者；②既往有严重心脑血管疾病干扰预后的患者；③年龄≥70 或≤18 岁的患者。2022 年4 月至9 月，对我院急诊科严重创伤紧急手术患者术前工作流程进行优化。以2021 年4 月至9 月诊治的符合研究要求的52 例为改善前组，其中男42 例，女10 例；年龄32-54 岁，平均（47.15±2.48）岁。以2022 年4 月至9 月诊治的符合研究要求的52例为改善后组，其中男44 例，女8 例；年龄35-56 岁，平均（48.02±2.51）岁。两组患者性别与年龄无明显差异（P>0.05）。

1.2 方法 改善前应用常规工作流程，改善后应用HFMEA 模式进行流程改造、调整。

1.2.1 确定主题运用头脑风暴法，列举出存在争议较多的九个流程问题，运用危险评分矩阵进行风险程度评分，根据评分结果进行排序，选定主题为“优化严重创伤紧急手术患者术前工作流程”，改善目标为缩短严重创伤紧急手术患者急诊停留时间及术前准备时间，提升救治成功率。

1.2.2 组建团队由医务科牵头，急诊急救区重点负责，研究团队成员包括创伤团队核心科室（大外科、麻醉科、放射科、输血科、检验科）主任、信息中心负责人及急诊科医护骨干，对现有工作流程进行收集、绘制流程图、危害分析、讨论改进方案、组织措施落实及效果确认。研究团队分工清晰，职责明确，流程时间界限明确。

1.2.3 失效模式分析研究团队依次对6 个主流程及25 个子流程进行危害评分。对发生的原因及各流程进行失效分析，再利用头脑风暴法找出潜在的失效模式，对每个失效模式找出可能的失效原因及影响。危害指数（RPN 值）为该模式失效时的严重程度和发生频率的乘积，根据澳大利亚临床医疗风险分级［4］。根据HFMEA 危害评分矩阵（见表1）计算出RPN 值，总分为1-16 分，RPN 值≥8 分说明该失效模式为高危模式。研究团队对所有失效模式进行风险评分，再进行决策树分析，对RPN 值<8 分、但流程的单一弱点，或RPN 值≥8 分、无有效控制措施且不容易被侦测出的失效模式采取进一步的行动。研究团队通过危害评分及决策树分析，最终筛选出需要进一步采取行动的19 项潜在失效模式，见表2。

表1 危害评分矩阵

表2 筛选出的需要进一步采取行动的19 项潜在失效模式

1.2.5 实施改善措施 （1）优化气道管理流程：①设定创伤急救关键环节目标时间轴，时刻关注目标与现状的差距，动态监督改进；增购可视喉镜，同时备用2 套，随时可替换使用；②加强医生气道评估及气管插管能力培训及考核；③增购无菌物品置物架，分别配备气道、创伤、深静脉物品专区等，标识清晰；改造创伤专用治疗车，配备抢救物品及药品；④做好镇静镇痛管理：强化医护人员镇静镇痛用药规范及注意事项培训，镇静镇痛用药表及配置方法上墙；⑤镇静镇痛用药前移动到创伤治疗车，做到可视管理，标识要清晰。（2）优化液体复苏流程：①强化休克者的静脉穿刺技巧培训，引进骨髓腔输液技术，严重创伤休克患者首选骨髓腔输液通道；②加强医护人员深静脉穿刺技巧培训及考核；③创伤团队提前预警，启动TTA 时可提前通知输血科准备；④取血箱自配药室前移动到抢救室，定位放置并清晰标识；预先准备获急输血方。（3）优化术前检查流程：①外派护士学习超声引导下血管穿刺技术；②修订标准化血气分析流程确保标本采集合格；提醒检验专责人员，关注危重症病患，按顺序优先安排人员；③提前预警，放射科登记单显示绿色通道；④规范严重创伤者使用创伤专用床，组织医护人员培训过床板应用等。（4）优化术前准备流程：①由医务科牵头协调，规定严重创伤患者由高年资医生会诊，缩短请示汇报时间；②发布《多学科手术处理意见》，缩短多学科商讨耗时；③配备黄金剪、电动备皮刀，实现快速备皮；④优化信息系统，实现检查、检验结果自动导入，生成转送交接单，减少手写填单及查询结果耗时；⑤配备多功能转运设备架、急救物品盒，实现快速转运。

1.3 统计学方法 采用SPSS.25 统计软件包处理数据，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组的患者急诊停留时间、入室至CT 完成时间、术前准备时间、住院天数、死亡率比较见表3。

表3 严重创伤急诊手术术前工作流程改善前、后研究参数比较（n=52）

3 讨 论

3.1 制定严重创伤紧急手术患者术前工作流程的意义 制定术前工作流程可以使医疗团队在紧急情况下能够高效地进行准备和组织，确保手术过程的安全性。术前准备工作包括评估患者的状况、了解相关病史、制定手术计划、准备必要的设备和药物等，可以帮助医生们更好地应对可能出现的并发症或意外情况，降低患者手术风险。术前工作流程的有序执行可以提高手术团队的配合效率，减少操作时间，从而缩短手术的持续时间［5］。在紧急手术中，时间非常重要，因为每一分钟都可能对患者的生命造成重大影响［6］。通过严格遵守术前工作流程，可以有效地协调医疗人员的行动，最大限度地减少手术准备时间，提高手术效率。

3.2 HFMEA 用于严重创伤紧急手术患者术前工作流程的临床效果 本研究结果显示，在改善后急诊停留时间、入室至CT 完成时间、术前准备时间、住院天数均较改善前明显缩短，表明HFMEA 用于严重创伤紧急手术患者术前工作流程可改善救治及康复时间。HFMEA 是一种系统性的风险管理方法，可用于识别和评估潜在的医疗错误和失效模式，并采取相应的预防措施［7］。在严重创伤紧急手术患者术前工作流程中，应用HFMEA，通过与相关医疗专业人员的讨论和分析，识别可能存在的医疗失效模式，对每个失效模式进行评估，确定其对患者安全和工作流程效率的影响程度，并评估它们发生的可能性，以确定潜在的风险和关键问题。本研究结果还显示，改善后患者的死亡率9.6%明显低于改善前的25.0%，提示HFMEA 用于严重创伤紧急手术患者术前工作流程有助于降低死亡率，与文献报道一致［8］。

综上所述，利用HFMEA 评估影响严重创伤患者紧急手术的各项风险环节，通过查找失效模式，优化工作流程，明显缩短了严重创伤紧急手术患者急诊停留时间、入室至CT 完成时间、术前准备时间及住院天数。这不仅提高了救治成功率，而且有望提升医护人员工作质量、效率，降低医疗风险，增进医患间交流和理解。