三叉神经痛的病因及常见诊治误区

■刘乃政（聊城市人民医院急诊科）

三叉神经痛被称为“天下第一痛”，发作时疼痛剧烈，难以忍受，严重影响患者的正常生活。因其病因复杂，临床表现多样化，常为诊治带来一定困难。

正确认识三叉神经痛

三叉神经痛是一种阵发性的剧痛，疼痛部位犹如针刺、刀割、撕裂、烧灼或电击一样，一般持续数秒或1～2 分钟，常常反复发作，1天数次或1 分钟多次，发作频率及疼痛程度可以随病程的延长而增加。发作部位在包括面颊、颧部、鼻翼、上唇、口腔、下颌皮肤、耳前等三叉神经分布区域，大多为右侧单侧发作，不超过面部的“中线”，偶有双侧发作，呈“扳机样”突然发作，迅速扩散到周围，刷牙、漱口、咀嚼甚至洗脸、说话都会诱发。严重发作可伴有同侧面部肌肉抽搐、皮肤潮红、皮温升高、流涎流泪等表现。患者往往因疼痛畏惧进食、咀嚼无力、难以入睡，长时间发作会严重影响其身体和心理状态，造成营养不良、焦虑、精神萎靡，甚至对生活失去信心。

三叉神经痛有哪些常见病因

三叉神经是颅内十二对神经中的第5 对神经，既有感觉神经纤维，又有运动神经纤维，当感觉神经受到刺激就会出现三叉神经痛。它的病因很多，常分为原发性和继发性。

原发性三叉神经痛多数是由于三叉神经受到伴行血管（如基底动脉和小脑上动脉）、缩窄的神经外膜、突出的岩骨嵴、床突间纤维索带等的压迫或其他的刺激，在神经传导的过程中出现了异常的放电现象，而生物电流的不稳定性，又常导致疼痛的范围和程度出现变化。老年人动脉硬化或狭窄，三叉神经节细胞因为缺血受到影响，产生了致痛物质也可导致疼痛。此外，情绪因素或精神刺激也被认为是三叉神经痛的一个原因，部分人群因为生活变故（如亲人离世等）或工作压力大也可出现三叉神经痛或症状加重。

继发性三叉神经痛多有明确的病因，常见为颅内占位性病变，包括颅脑肿瘤、上皮样囊肿（最为常见），三叉神经鞘瘤、听神经瘤、血管畸形等，肿瘤压迫刺激三叉神经，出现三叉神经痛。其次是邻近部位的感染，三叉神经炎、蛛网膜炎、结核等。部分患者由脑血管疾病诱发，如脑出血和脑梗死。还有部分患者存在颅底骨质病变，如增生、畸形、转移瘤、骨纤维结构不良等。三叉神经痛还可见于多发性硬化症患者，与脱髓鞘病变有关。此外带状疱疹或外科手术损伤后也可继发三叉神经痛，这种情况比较少见。继发性三叉神经痛发病早期可有夜间痛、持续时间长，以及面部麻木、感觉减退等三叉神经麻痹表现。

出现三叉神经痛后，最好到医院进行全面检查，首选头颅核磁共振排除颅内占位性病变，如果存在占位性病变，需到神经外科就诊。

三叉神经痛的常见诊治误区

面部疼痛原因复杂多样，三叉神经痛的发作往往不典型，且发病人群多为老年人，部分存在认知障碍或语言表达障碍，对症状描述不清或与实际情况存在较大偏差，种种原因都会干扰临床医生的判断，造成误诊误治。

三叉神经痛因其部位多发于颌面部，且常由面部咬合引起，与口腔疾病有诸多相似之处，因此临床上常常出现三叉神经痛被误诊为“牙痛”，或者“牙痛”被误诊为三叉神经痛的情况，最常见的误诊原因为牙髓炎。牙髓炎同样疼痛剧烈，疼痛位置在三叉神经分布区内，且疼痛源不易确定，因此两种疾病常常出现混淆。

如何区别呢？首先，牙髓炎常常由龋齿或牙周组织病变引起，急性炎症渗出期可伴有剧烈疼痛，若早期治疗不及时可形成脓性分泌物，发展为急性化脓性牙髓炎，抗感染治疗可好转。牙髓炎引起的疼痛多为持续性，可持续数天，不同于三叉神经痛的突发突止，处理原发病后症状可缓解，而三叉神经痛在拔除牙齿、填充龋洞、消除炎症等治疗后不能缓解病情，且多伴有颜面部肌群痉挛，表现为抽搐性疼痛，较牙痛更为剧烈。其次，三叉神经痛有“扳机点”，轻触鼻翼、颊部和舌即可以诱发疼痛，在静止或睡眠时常不触动扳机点，疼痛可减轻，而牙源性疾病导致的疼痛睡眠时可加重，经口腔科专科处理后疼痛会缓解。

还有部分患者疼痛部位在颞部或颧部，容易被误诊为偏头痛。偏头痛在中青年中多见，是一种血管神经性疼痛，通常表现为偏侧搏动样钝痛、刺痛或胀痛，多在疲劳、失眠、情绪激动时候发作，也会反复发作，一般持续4～72 小时。而三叉神经痛多见40 岁以上的中老年人，每次发作数秒或数10 秒，一般不超过两分钟。偏头痛发作前可有视觉先兆，如视野缺损、暗点、闪光等，消退后常有疲劳、乏力和食欲减退，声、光刺激或失眠等日常活动可致其加重。

三叉神经痛的治疗和注意事项

三叉神经痛的治疗原则是缓解疼痛，减少发作，治疗方法包括药物治疗、手术治疗、物理治疗。

三叉神经痛常有发作期和间歇期，发作早期建议口服抗癫痫药物抑制神经异常放电，首选药物为卡马西平，有效率可达70%以上，或奥卡西平，可以联用营养神经的药物，如腺苷钴胺、维生素B1等。治疗效果不理想时，可以增加剂量，但其疗效逐渐减退或出现不良反应，如疲乏，运动失调等情况时，则不能连续治疗。需要注意的是，抗癫痫药物不能突然停药，应该逐渐减量，缓慢撤药。由于卡马西平和奥卡西平对肝肾功能和血液都有严重的影响，建议定期复查血常规和肝肾功，按照医嘱定时定量服用，切不可擅自增加药量。

如果药物治疗不能有效缓解疼痛，或出现严重药物副反应，就需要进一步采取手术或其他治疗方式缓解，其中最常用的是微血管减压手术，主要针对血管压迫神经的一类患者，利用微创设备在血管和神经之间放一个垫片，使二者分开不再接触，神经不再因短路而异常放电产生疼痛，这种治疗损伤比较小，大都能取得较好的效果。此外还有三叉神经感觉根切断术、三叉神经分支撕脱术，由于创伤大，常有面神经损伤，现已很少采用。

对于年龄大，一般情况较差，合并基础疾病，不能接受手术的患者，可采用射频热凝疗法、伽马刀放射治疗、脑针疗法等。射频消融是一种经皮穿刺治疗，通过一定的医疗设备将穿刺针送到预先确定好的疼痛靶点，之后用消融针选择性处理引起病变的神经纤维，从而缓解病情。立体定向伽马刀放射治疗适用于70 岁以上的老年人，经其他外科方法治疗无效或疼痛复发者，疼痛缓解率可达60%以上。

三叉神经痛还可采用物理疗法，比如针灸、理疗、红外线照射等治疗，还有电刺激治疗和磁场治疗。电刺激治疗是通过脉冲电流抑制感觉冲动传导，降低神经的兴奋性，起到镇痛作用。磁场疗法可以通过抑制中枢神经元放电止痛。物理治疗主要用于药物治疗无效、无法行手术的原发性三叉神经痛。

三叉神经痛患者平时要保持健康科学的生活方式。高血压、糖尿病、高血脂等疾病的中老年人是高发人群，要注意原发病的控制，膳食合理，适度体育锻炼，增强体质。三叉神经痛易复发，要注意避免诱发因素，急性期可选择流质饮食，避免过酸、过甜及辛辣食物，吃饭、刷牙、洗脸动作要轻柔，避免刺激“扳机点”引起发作。注意头面部保暖，平时戴口罩，避免冷风等外界环境的刺激。还要保持心境平和，避免情绪起伏过大诱发病情发作。