超声为麻醉神经阻滞装上了“透视眼”

■陈志远（黄骅市人民医院麻醉科）

近年来，超声技术逐步革新，类型也丰富起来，有动态超声类型、经食道超声类型、超声引导穿刺等，相关技术不仅给医师对患者进行准确的病情判断提供了支持，还提升了麻醉医师的操作技能，改“盲探”为“可见”，更好地保障了麻醉的安全性。在为患者进行麻醉及疼痛治疗上，超声引导下进行神经阻滞已经得到了诸多医师的认同，目前被定位为神经管理的“金标准”。

超声引导下进行麻醉神经阻滞的作用

利用超声技术，神经阻滞能够在可视化环境下完成，对附近血管等相关结构产生清晰分辨的作用，对患者进行某种麻醉药物注射时，能够在超声影像中实时显示麻醉用针的位置以及麻醉药液的扩散。使得麻醉医生减少盲探操作，极大程度减少麻醉操作的平均时间，降低麻醉药物使用量，增强麻醉阻滞成效。

超声引导神经阻滞中应用的麻醉要点

在临床医学上的麻醉方法中，应用外周神经阻滞的干预方法，不但可以起到镇痛的功效，避免个体出现肌肉松弛，还能够降低麻醉药物使用量。医生往往会选取线性探头（6-14MHz），一方面可以强化分辨率，另一方面能够达到既定的穿刺深度，操作体验感良好。

1.在上肢神经阻滞中应用超声引导

针对上肢进行神经阻滞，最为常见的为臂丛神经，包含腋路阻滞、肌间沟阻滞、锁骨上或锁骨下阻滞。基于超声的引导作用，多种入路操作都可以取得良好成效，而且能降低患者出现麻醉并发症。

（1）腋路臂丛神经阻滞。位于机体的腋顶部，臂丛神经存在的位置相对表浅，定位过程相对简便。以往的操作要建立在麻醉医生的经验水平基础上，很有可能有失误的情况，同时对患者的动脉以及神经造成一定损伤。以超声引导为基础，可以明确腋部的多个组成结构并加以清晰分析，实施多个分支的阻滞项目。

（2）肌间沟入路臂丛神经阻滞。以往肌间沟入路的神经阻滞操作中，需要指导患者保持半卧位，且手臂呈现自然下垂的状态，把头偏向另外一侧。麻醉医师还会思考部分患者的肺尖位置相对高一些，且穿刺点在喉返神经附近，所以一般常规操作可能使患者有气胸的可能。但随着超声引导技术的出现，可以对神经、血管、前中斜角肌以及各种组织进行清晰呈现。发挥超声作用实施肌间沟入路的神经阻滞，使阻滞成效达到理想化状态，从而增加镇痛持续的时间。

（3）锁骨上臂丛神经阻滞。利用超声探头放置在锁骨上方，能够清晰地看见患者的锁骨下动脉，对应低回声区便记作臂丛神经。利用超声进行引导，穿刺患者的锁骨上臂丛神经，能够见到穿刺针的实际方向以及具体位置，避开患者的肺尖，降低气胸出现率。

（4）锁骨下臂丛神经阻滞。通常来讲，对患者进行锁骨下入路的臂丛神经阻滞操作和锁骨上入路之间有着一定相似，把超声探头置入患者的锁骨下喙突之内，开展矢状位扫描。依照从浅到深的原则了解患者胸大肌和胸小肌的实际情况，一些分析明确锁骨下入路的神经阻滞时间不如锁骨上入路，所以需要一定时间作为支撑，且下入路的方式能够显著降低患者患Horner 综合征概率。

2.在下肢神经阻滞中应用超声引导

相比而言，下肢神经阻滞的应用范围更加广泛，基本上不会对机体的生理产生干扰或者影响，麻醉成效显著。

（1）坐骨神经阻滞。坐骨神经是人体内比较粗的一个神经，常用的有两个入路方式，为臀下入路和窝入路。对应的阻滞过程需要指导患者保持侧卧位，保持膝髋的屈曲状态，利用探头观察坐骨结节和大转子以及 动脉和股二头肌、半腱肌半膜肌，为后续辨认神经及精准麻醉操作提供解剖基础。

（2）股神经阻滞。股神经是腰丛的最大分支，利用超声引导对此部位进行阻滞操作常见于股骨及髌骨手术的操作上，超声下股神经位于股动脉外侧，两者之间存有的高回声条纹隔膜被记作髂筋膜。对其穿刺之后，注射药物在股神经，少部分患者可能同时阻滞股外侧皮神经和闭孔神经。需要注意的是，对患者进行单次药物注射，仅可以对股神经产生阻滞作用，需要考虑是否应该进行分支阻滞或者多次应用药物。

近年来，腹股沟韧带上的髂筋膜阻滞术被证明可以替代传统的髂筋膜阻滞或股神经阻滞技术，可在髋部手术、股骨手术、膝部手术术中及术后提供更好的镇痛效果，从而减少阿片类药物消耗，加速患者术后康复。超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞术可成功地阻断股外侧皮神经和股神经，30%的概率可同时阻滞闭孔神经。使用超声识别髂前上棘、髂肌、旋髂深动脉及腹部肌肉，一旦确定了髂前上棘和髂肌，超声探头内侧端旋转朝向患者肚脐，此为超声探头最终的位置。超声下解剖结构从浅到深依次为：皮下脂肪、腹外斜肌（有时候是腱膜）、腹内斜肌、腹横肌，髂筋膜就覆盖在髂肌之上。

（3）躯干神经阻滞。利用超声引导进行躯干神经阻滞是全身麻醉的辅助麻醉形式，更多应用在患者手术之后的镇痛上。

第一点是髂腹下-髂腹股沟神经阻滞，此部位可以阻滞支配髋关节的感觉神经。针对骨科手术，特别是先天性髋关节脱位有明显的镇痛成效，并且在腹股沟附近的手术中，特别是斜疝修补术，能够获取和骶管阻滞相类似的成效。超声引导下两者的阻滞效果差异不大，可以对髂腹下以及髂腹股沟共同阻滞。利用超声引导的优势，可避免患者有股神经麻痹的问题或者结肠穿孔的问题。在临床实践中，医师可以把探头长轴置于患者的髂前上棘部位，利用超声引导对腹外斜肌结构以及腹内斜肌结构进行观察，判断是否存在低回声椭圆形结构，外部是否有高回声影，由此判断为髂腹神经或者是髂腹股沟神经。

第二点是腹横肌平面阻滞，此种阻滞方式主要是在腹横肌的筋膜平面以及腹内斜肌筋膜平面之间注入局部麻醉药物，可以阻滞支配腹部皮肤肌肉和壁腹膜的感觉神经。起初腹横肌平面阻滞仅是作用在手术之后的镇痛上，之后逐步运用在下腹部手术中，如今更多地应用于小儿外科手术。在实际进行腹横肌平面阻滞过程中，需要明确患者的胸7-腰1神经前支，这些神经经过腹壁外侧，通过腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面到达腹壁前侧，沿途分支对腹前外侧壁的肌群起到支配作用，其皮支分布于皮肤。这样进行腹横肌平面阻滞在腹部手术便能够发挥一定复合麻醉的作用和效果。基于此，借助超声引导，优化腹横肌平面阻滞的过程，在全麻之后开展超声引导，探头横向放置在下肋缘和髂嵴之间，位于腋前线上。根据超声实时辨认腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。现阶段有大量成功案例明确了个体手术中接受腹横肌平面阻滞，为高质量的手术提供了充分的条件支持。

总之，超声为麻醉神经阻滞装上了“透视眼”，目前为止已经取得较多医护工作者的认同和肯定，不管是骨科手术还是外科手术，都可以通过超声引导提高手术质量。不过，在实践中怎样通过超声引导，更好地进行神经阻滞，发挥麻醉效果，依旧是一个值得深层次探索的问题。因此，超声引导进行神经阻滞的宣传和推广任务任重而道远，麻醉医生需要明确科学的麻醉方案，了解患者所属的疾病类型，针对性制定麻醉计划，尽可能地规避盲探阻滞麻醉的风险，在强化麻醉效果的同时提高手术质量。