2016—2021年贵州省某三甲医院临床穿刺液标本中细菌的分布特征及耐药性*

刘宝, 江滟, 万珊, 曹慧军, 张筑阳, 费樱*

(1.贵州医科大学附属医院 临床检验中心, 贵州 贵阳 550004; 2.贵州医科大学 医学检验学院, 贵州 贵阳 550004)

临床诊疗过程中,常需要对穿刺液标本进行病原学检查,以便及时明确病原菌类型,有效控制感染,减少抗菌药物的过度使用和误用,从而有效改善预后[1-3]。不同地区穿刺液标本中细菌的分布及耐药性亦存在差异和动态变迁[1-7],且国内外相关报道较少,为了解本地区穿刺液标本中细菌分布状况,从而为临床穿刺液标本感染性疾病的诊断和治疗提供依据和指导合理用药,本研究对2016年—2021年贵州省某三甲医院穿刺液标本中分离的细菌数据进行分析,现汇报如下。

1 材料与方法

1.1 实验材料

1.1.1标本来源 收集2016—2021年临床穿刺液标本(包括脑脊液)中分离的非重复菌株3 539株,穿刺液标本包括腹水1 635株(46.20%)、胆汁572株(16.16%)、胸水501株(14.16%)、脑脊液499株(14.10%)及其它332株(9.38%)。

1.1.2质控菌株 大肠埃希菌ATCC-25922、铜绿假单胞菌ATCC-27853、金黄色葡萄球菌ATCC-25923和ATCC-29213及阴沟肠杆菌ATCC-700323 均来源于中国工业微生物菌种保藏管理中心。

1.1.3主要试剂和仪器 全自动细菌鉴定药敏仪及其配套板条(MicroScan WalkAway 96 Plus,美国贝克曼公司),VITEK 2全自动微生物分析系统及其配套板条(法国 BioMerieux 公司),基质辅助激光解析电离飞行时间质谱仪(VITEK-MS,法国 BioMerieux 公司);哥伦比亚血平板、巧克力平板(不添加抗生素)和万古巧克力平板(郑州安图生物工程股份有限公司),沙堡弱培养基(sabouraud dextroseagar,SDA;英国 Oxoid公司),巯基乙酸酯培养基(重庆庞通医疗公司)。

1.2 检测方法

1.2.1细菌鉴定 临床穿刺液标本(除外脑脊液)采用巯基乙酸酯培养基増菌24 h,转种于血平板、巧克力平板和SDA,脑脊液标本按检验医嘱目的直接转种于相应培养基,培养孵育24～48 h;严格按照《全国临床检验操作规程》(第4版)[8]分离菌种,采用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱仪(VITEK-MS)完成细菌鉴定。

1.2.2药敏试验 采用全自动细菌鉴定药敏仪、全自动微生物分析系统VITEK 2完成细菌药物敏感试验,浓度梯度法(epsilometer test E antimicrobial susceptibility,E-test)法和纸片扩散(disc diffusion test,K-B)法作为药敏试验补充方法。药敏结果判读参照临床实验室标准化协会(Clinical Laboratory Standard Institute,CLSI)2021年标准[9],结果以敏感(susceptivity,S)及耐药(drug resistance,R)显示。

1.3 统计学分析

采用 Whonet 5.6 软件、Excel 2007软件和SPSS 23．0进行分析,对各变量比率或百分比进行描述性分析,计数资料以率(%)表示,类别变量的比较采用χ2检验;P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌种检出情况

3 539株非重复菌株中革兰阴性菌2 244株(63.41%)和革兰阳性菌1 295株(36.59%);革兰阴性菌中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌为主,分别占19.04% (674/3 539)、11.05%(391/3 539)和10.37%(367/3 539);革兰阳性菌中排在前3位的依次为屎肠球菌、溶血葡萄球菌及金黄色葡萄球菌。见表1。

表1 2016—2021年贵州省某三甲医院临床穿刺液标本中细菌的分布

2.2 科室来源

菌株来自住院病人3 033例(85.7%),门急诊病人506例(14.3%);住院病人主要来自重症监护室(32.35%)。见表2。

表2 2016—2021年贵州省某三甲医院临床穿刺液标本的科室来源

2.3 革兰阴性菌体外药敏试验结果

2.3.1肠杆菌目细菌 分离率最高的肠杆菌目细菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌,产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBL)的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中检出率为74.8%和67.2%。哌拉西林、氨苄西林对大肠埃希菌R率高达91%以上,头孢菌素类抗菌药物(除头孢他啶)R率为67%～80%,氨基糖苷类(除阿米卡星)、喹诺酮类、复方新诺明、四环素及氨曲南对大肠埃希菌也具有较高R性;头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、头孢西丁、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦高度S、R率低于10%且未检出替加环素R的菌株;肺炎克雷伯菌R率普遍较高,除替加环素R率为1.3%,其他药R率性均高于36%;碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类及替加环素对阴沟肠杆菌具有较高的抗菌活性,R率低于16%;耐碳青霉烯类的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌检出率为1.1%、40.2%和13.6%。见表3。

2.3.2非发酵菌 穿刺液标本检出的非发酵菌主要是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。鲍曼不动杆菌对替加环素R率为2.8%,头孢哌酮/舒巴坦R率为52.4%,对其他抗菌药物R率普遍高于77%;铜绿假单胞菌对阿米卡星R率为4.1%,对头孢哌酮/舒巴坦R率为14.5%,其他药物R率明显低于鲍曼不动杆菌,R率均小于50%。见表4 。

表4 2016—2021年贵州省某三甲医院临床穿刺液标本中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌体外药敏试验结果

2.4 革兰阳性菌体外药敏试验结果

2.4.1葡萄球菌属 共分离出金黄色葡萄球菌株160株和凝固酶阴性葡萄球(Coagulase-negativestaphylococci,CNS)441株;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistantStaphylococcusaureus,MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin resistantCoagulase-negativeStaphylococci,MRCNS)检出率分别为24.37%(39/160)和72.33%(319/441);甲氧西林S的金黄色葡萄球菌(methicillin sensitiveStaphylococcusaureus,MSSA)和甲氧西林S的凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin sensitiveCoagulase-negativeStaphylococci,MSCNS)检出率分别为75.63%(121/160)和27.67%(122/441);未检出万古霉素R的菌株,利奈唑胺和奎奴普丁/达福普汀对葡萄球菌具着较高的抗菌活性。见表5。

表5 2016—2021年贵州省某三甲医院临床穿刺液标本中葡萄球菌属细菌的体外药敏试验结果

2.4.2肠球菌属 共检出屎肠球菌374株和粪肠球菌131株;屎肠球菌对除四环素、利奈唑胺外的抗菌药物R率普遍高于粪肠球菌,未检出万古霉素R的肠球菌,对利奈唑胺保持较高的抗菌活性。见表6。

表6 2016—2021年贵州省某三甲医院临床穿刺液标本中屎肠球菌和粪肠球菌细菌的体外药敏试验结果

2.5 耐药率变迁

2.5.1大肠埃希菌 2016—2021年,穿刺液标本中头孢哌酮/舒巴坦R率呈现上升趋势,由0.7% 增加到了9.9%,差异有统计学意义(P<0.01);本次采集的穿刺液样本中未检出替加环素R的菌株,对碳青霉烯类、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦保持较高活性,R率<10%;对庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星及氨曲南R率逐年呈现下降态势。见图1。

注：2016年未测试头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦和替加环素的R性。

2.5.2肺炎克雷伯菌 2016—2018年穿刺液标本中耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌R率低于24%,2019年后开始迅速上升,到2021年已升高至53%,差异有统计学意义(P<0.01);2016—2020年替加环素均未检出R株,2021年R率为4.6%,对头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦的R率总体呈上升趋势。见图2。

注：2016年未测试头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦和替加环素的R性。

2.5.3屎肠球菌 2016—2021年,穿刺液标本中未检出万古霉素和利奈唑胺R的屎肠球菌,R性保持在95%～100%,其余抗菌药物R率变化不明显,对青霉素类、喹诺酮类药物及红霉素保持较高的R性,R率普遍高于85%。见图3。

图3 2016—2021年贵州省某三甲医院临床穿刺液标本中屎肠球菌R率的变化

2.5.4鲍曼不动杆菌 2016—2021年,穿刺液标本中鲍曼不动杆菌对替加环素由100% S到出现中介、再变为R,R率逐年下降,从100%降至89.3%,差异有统计学意义(P<0.01);对碳青霉烯类、头孢菌素类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类药物R率呈逐年上升趋势。见图4。

注：2016年未测试头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦和替加环素的R性,2017年未测试亚胺培南的R性。

3 讨论

2016—2021年贵州省某三甲医院临床穿刺液标本中共分离细菌3 539株,标本来源前4位的分别是腹水46.20%、胆汁16.16%、胸水14.16%及脑脊液14.10%,与钟敏[1]报道一致;其中革兰阴性菌占63.41%,革兰阳性菌占36.59%;革兰阴性菌中检出率最高的前3位是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌,革兰阳性菌中检出率最高的前3位是屎肠球菌、溶血葡萄球菌及金黄色葡萄球菌,与国内其他报道[1-7]也不相同,可能和地区差异有关;凝固酶阴性葡萄球菌的检出率低于其他报道[2],可能与临床重视并加强无菌操作,严格执行手卫生,进而降低标本污染率有关。

肠杆菌目中,耐碳青霉烯类药物的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌检出率分别为1.1%、40.2%及13.6%,其中以肺炎克雷伯菌最高,明显高于中国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Surveillance Network,CHINET)2018年报道的25.0%～26.3%[4]和2021年CHINET报道的23.1%～24.4%[7]。从6年的R率变迁上来看,耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌2016—2018年检出率低于24%,2019年后开始迅速上升,到2021年已升高至53%,R形势依然严峻,究其原因可能与肺炎克雷伯菌新的R表型菌株检出有关。研究表明肠杆菌目细菌对碳青霉烯类耐药主要的机制依然是新型的质粒介导的碳青霉烯酶或新德里金属-β-内酰胺酶-1[10]。此外据研究,针对耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌,用多黏菌素与碳青霉烯类药物联合用药的治疗效果优于其他联合用药方案[11]。肠杆菌目细菌对替加环素普遍S,与文献报道[12-14]一致。革兰阴性菌中分离的非发酵菌主要是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌检出率为92%和46%,略高于2018年CHINET报道的高水平区域的90.7%和41.5%[6]。6年来,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类、头孢菌素类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类药物R率呈上升趋势且普遍高于77%,但对替加环素仍保持较高的抗菌活性,R率为93.6%;根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》,对泛R或全R的鲍曼不动杆菌,常需要联合用药[15];铜绿假单胞菌对阿米卡星具有较高的抗菌活性,R率仅为4.1%,对头孢哌酮/舒巴坦R率为14.5%,对其他药物R率明显低于鲍曼不动杆菌,R率均小于46%。葡萄球菌属中MRSA和MRCNS检出率为24.37%和72.33%,低于2018年CHINET报道的34%和78.9%[6];未检出万古霉素R的葡萄球菌,同时对利奈唑胺和奎奴普丁/达福普汀也较为S,与其它文献报道一致[16-18]。本次监测结果显示,穿刺液标本分离的肠球菌属主要是屎肠球菌;未检出万古霉素和利奈唑胺耐药的屎肠球菌,R性保持98.7%～100%;屎肠球菌对大部分抗菌药物的R率显著高于粪肠球菌,与大部分文献报道[19-20]一致;屎肠球菌对高水平链霉素的R性为68.3%,故临床可联合链霉素治疗相关感染,但应密切观察耳毒性和肾毒性[3]。

综上所述,2016—2021年贵州省某三甲医院临床穿刺液标本中细菌感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌及鲍曼不动杆菌为主,分离细菌对部分常见抗菌药物的R率呈增长趋势,尤其是耐碳青霉烯类药物的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌,临床科室和微生物实验室都应高度重视,采取有效的防控、诊疗措施,指导临床合理用药。