心房颤动患者射频消融术后居家运动康复强度-时间依从性轨迹及预测因素的纵向研究

王洁，孙国珍，，鲍志鹏，王琳，高敏，刘沈馨雨，于甜栖，王琴*，高蓉蓉

1.210029 江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院心血管内科

2.210029 江苏省南京市，南京医科大学护理学院

2021年1月，Heart杂志刊发研究：我国45岁以上人群中约有790万心房颤动（以下简称房颤）患者，绝对人数超1 000万，较过去10年增长近20倍，到2045年预计超过2 500万［1-2］，成为严重危害我国居民健康的重大公共卫生和社会问题。在日益老龄化的社会背景下，房颤患者群体正逐渐扩大，80岁以上人群中患病率高达7.5%［3］。房颤导致男性和女性全因死亡率分别增加2倍和1.5倍，使心力衰竭患病率增加3倍并加重心力衰竭症状［4］。尽管射频消融技术日臻成熟，成为房颤的一线治疗手段，在控制心率、降低房颤负荷方面尽显优势［4-5］，随之也带来了频繁睡眠障碍、心肺耐力恢复延迟［6］等诸多问题，尚不能完全满足患者的健康需求。研究证实，适度规律的运动锻炼有益于房颤患者，其潜在机制包括改善血管内皮功能、减少心肌重构等［7］。房颤患者的康复目标是帮助其合理地恢复并维持窦性心律，促进心脏结构和功能恢复，预防卒中等血栓栓塞并发症，降低住院率及致残、致死率，提高生活质量［8-9］。

目前，国内外心脏病患者运动依从性普遍低下，而运动康复益处是否持续存在取决于患者依从程度，一旦患者未能长期规律坚持，其益处将不再持续［10］。研究发现，消融术后12个月时，与不积极运动者相比，坚持积极运动锻炼的患者房性心律失常复发风险降低了2.5倍。运动依从性是多种因素综合作用的结果，其发展具有连续性和动态性，不同个体依从性的发展轨迹会呈现出不同的趋势。研究提示心脏病患者（主要包括心力衰竭和冠心病）的运动依从性发展轨迹会呈现为运动不活跃型、非持续运动型、持续运动型［11］。而房颤患者在消融术后恢复期的不同阶段，依从性的发展也会呈现出不同的变化，就个体层面而言，患者的依从性水平也会存在不可忽略的异质性，且不同的发展轨迹对房颤消融术后患者预后的影响程度不一。现有研究多从横断面角度出发，未能准确揭示运动依从性随时间发展变化的轨迹。因此，目前亟需探讨房颤患者射频消融术后运动康复依从性的连续变化轨迹，分析异质性轨迹的影响因素，以实现尽早针对可控因素进行及时干预。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2020年5—11月就诊于南京医科大学第一附属医院心血管内科行射频消融术的246例房颤患者为研究对象。纳入标准：（1）符合2020年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南［12］诊断标准；（2）年龄≥18周岁；（3）成功完成射频消融术；（4）会使用智能手机，理解并配合问卷调查；（5）知情同意，自愿参加运动康复；（6）既往未接受过运动处方。排除标准：（1）术后发生严重并发症或短期内复发房颤；（2）认知功能障碍；（3）合并恶性肿瘤或其他严重躯体疾病及运动功能障碍；（4）有心肺运动试验或6 min步行运动试验（6MWT）禁忌证。剔除标准：（1）研究期间死亡；（2）超过2次失访。本研究为纵向观察性研究，经南京医科大学第一附属医院伦理委员会审批通过（批号：2021-NT-36）。目前尚无符合潜类别增长模型（latent class growth model，LCGM）的样本量计算标准，根据刘源等［13］研究，采用贝叶斯信息准则（bayesian information criterion，BIC）作为选择模型首要考虑的指标时，样本量应≥200例，增加20%以控制失访的影响，最终确定样本量为240例，实际调查246例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集：采用研究者自制一般资料调查表收集患者的一般资料，其中年人口社会学变量包括患者性别、年龄、受教育程度、月经济收入、工作状态、医保情况等；疾病资料包括房颤类型、射频消融术次数、BMI、吸烟（以过去5年有吸烟行为为吸烟）、饮酒（以过去5年有饮酒行为为饮酒）、高血压、糖尿病、冠心病以及房颤复发情况。

1.2.2 运动依从性：根据前期文献回顾，目前运动依从性的评估工具国内外尚无统一标准。鉴于本研究需进行长时间临床评估，评估工具应具有便捷、有效、客观的特点，因此综合既往多项研究中评估运动依从性的方法，本研究使用智能设备或运动日志对依从性进行监督和记录，从强度-时间依从性（即每周达到中等强度运动的实际时间与每周规定运动时间的占比）方面进行评估和评价［14］。根据CADMUS-BERTRAM等［15］研究，≥100%，认为运动依从性好；81%～99%，运动依从性可接受；≤80%，运动依从性差。其中81例采用“术康”APP的个性化运动视频指导和远程监测、记录，121例使用研究者编制的运动日志进行记录并配合“过好房颤人生俱乐部”微信群实施监督管理。

1.2.3 运动自我效能量表（Self-efficacy for Exercise Scale，SEE）由RESNICK等［16］研制，经LEE等［17］翻译并修订，测量患者在9种困难情境下对坚持运动的信心程度。此中文版具有较好的内在一致性信度和内容效度。该量表共9个条目，0～10分表示从“没什么信心”到“非常有信心”，总分越高，运动自我效能越强。得分＜45分即运动自我效能低。

1.2.4 运动恐惧量表（Fear of Activity in Patients with Chronic Heart Failure，Fact-CHF）由OZYEMISCITASKIRAN等［18］研制，我国学者高敏等［19］进行严格测量学评价和跨文化调试，主要用于测量患者对体育活动感觉、信念、态度和能力以及在发生心脏事件后自我报告的能力。量表共15个条目，采用Likert 5级评分法，得分越高，说明患者的运动恐惧水平越高。Cronbach'sα系数为0.883。

1.2.5 领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）由ZIMET等［20］编制，主要用于测量个体主观体验到的社会支持。PSSS由12个自评条目，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3个维度，采用Likert 7级计分法，总分越高，说明个体获得的社会支持越高。总分在12～36分为低支持状态，37～60分为中间支持状态，61～84分为高支持状态。中文版PSSS具有良好的内在一致性，Cronbach'sα系数为0.88。

1.2.6 患者积极度量表（Patient Activation Measure 13，PAM13）由HIBBARD等［21］于2004年编制，2005年修订而成，用于测量患者在疾病诊治过程中参与管理自身健康与保健的知识、技能、行为和信心。量表共13个条目，采用Likert 5级评分法，1～4分代表“非常不同意”至“非常同意”，5分表示“不适用”；原始分依据积分对照表换算为100分制的积极度得分，得分越高，表明积极度水平越高。根据分值，将积极度划分为4个水平，代表患者以不同程度的知识、技能和信心水平参与健康管理，各级水平逐级递增。

1.3 随访

本研究为前瞻性、纵向观察性研究，基线资料和问卷在患者来门诊进行康复评估时调查，其中严格根据《老年患者6分钟步行试验临床应用中国专家共识》［22］推荐意见实施6MWT，由两位研究者合作完成，指导患者测试和记录试验数据，以保证安全性和准确性，问卷由研究者面对面发放。调查前先向患者及家属解释研究的目的、意义、安全性、注意事项等，在取得其知情同意后发放问卷，由患者本人独立填写。在运动第1周、第3个月、第6个月、第9个月和第12个月，收集运动数据；使用“术康”监测设备患者的强度-时间依从性数据通过应用程序医生端收集并导出；使用运动日志的患者，研究者则将患者每2周的运动反馈实时上传到“云病房”随访管理平台记录留存。

1.4 质量控制

研究者严密监测患者进行居家运动康复，并在随访过程中以相同的频率提醒患者提交运动反馈，保证研究的同质性。筛选经严谨跨文化调试且信效度好的问卷量表，采用统一的指导语指导患者当场填写问卷并收回，检查是否存在条目未填写，及时嘱患者补填。为确保数据分析的正确性，由双人核对研究数据无误后再录入计算机。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0和Mplus 8.0软件进行数据统计分析与处理。其中，对于缺失值的处理，采用多重插补法（multiple imputation，MI）对缺失值进行填充；使用LCGM确定轨迹类别及特征，逐渐增加潜在类别的数目，直至达到最佳模型适配度。BIC数值越小，模型拟合越好；熵值（Entropy），即平均分组概率，Entropy的取值范围为0～1，Entropy越接近于1，模型拟合越好，Entropy＞0.6时，说明分类的准确率＞80%；似然比检验（boot-strapped likelihood ratio test，BLRT），是通过显著性水平来确定最佳轨迹组数，当BLRT值达到显著性水平时，表明模型拟合性显著提高，则提示选择c条轨迹的模型显著优于c-1条轨迹的模型，因此选择c条轨迹的模型是比较理想的；每个类别中的人数比例不能低于5%。对数据进行统计描述，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）的形式表示，两组间比较采用非参数秩和检验；计数资料的分析采用χ2检验；采用无序多分类Logistic回归分析以检验不同自变量在异质性轨迹类别之间是否存在差异。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 房颤患者射频消融术后的特征

本研究初步纳入研究对象246例，随访过程中，42例研究对象因妊娠、癌症、腰椎间盘突出手术等原因患者自行退出研究，另有超过2次失访的患者亦被剔除，失访率为17.9%（44/246），最终共202例纳入分析。患者年龄29～84岁，平均年龄（62.0±10.8）岁；男125例（61.9%），女77例（38.1%）；在职63例（31.2%）；大专及以上学历111例（55.0%）；个人月收入＜2 000元者17例（8.4%）；使用医保支付诊疗费用193例（95.5%）；超重69例（34.2%）；高血压94例（46.5%）；糖尿病21例（10.4%）；冠心病46例（22.8%）；阵发性房颤146例（72.3%）；做过两次及以上射频消融手术者54例（26.7%）。

2.2 不同时期运动康复强度-时间依从性的描述性分析

随访不同时期患者例数分别为202、201、185、174例和159例；基线时，患者运动康复强度-时间依从性为0～2.47，平均（0.83±0.55），处于可接受范围，其中49%的患者依从性＜80%；运动3个月时，强度-时间依从性为0～3.05，平均（1.07±0.54），61.2%的患者依从性＞100%；运动6个月时，强度-时间依从性为0～2.48，平均（0.99±0.57）；运动9个月时，强度-时间依从性为0～2.23，平均（0.91±0.55）；运动12个月时，强度-时间依从性为0～2.80，平均（0.89±0.60），见表1。

表1 不同时期运动康复强度-时间依从性分级情况［例（%）］Table 1 Grading of strength-duration adherence to exercise rehabilitation at different periods

2.3 房颤患者射频消融术后居家运动康复强度-时间依从性的LCGM

通过采用线性估计、二次估计和自由估计分别拟合2～4组，观察每种拟合组数情况下不同亚组的轨迹发展趋势，根据模型拟合效果的评价指标选择最优分组模型。综合模型信息指标，线性估计和自由估计3个类别时BLRT值均＜0.000 1，且BIC值较小，但分类精确指标Entropy=0.814优于线性估计结果0.782，因此与固定时间分的线性和非线性二次增长相比，自由估计增长模型的拟合综合效果更优，同时各类别概率合理。因此说明房颤患者射频消融术后居家运动康复强度-时间依从性发展轨迹存在3个子群体。如表2所示，LCGM自由估计模型中，3个亚群分别有69、14、119例，类别概率分别为34.2%、6.9%和58.9%，对应的截距估计值分别为0.680（P＜0.01）、1.069（P=0.01）和1.025（P＜0.01），说明第二类依从性初始水平（截距）高于第三类、第一类，且第一类初始水平最低。结合轨迹图（图1），类别组1初始水平较低，5次测量发展轨迹较为平稳，从变化范围来看依从性水平处在较差（40%～＜80%）区间，且较为稳定，因此命名为“缓慢下降-低水平组”。类别组2初始水平最高，发展轨迹随时间快速增高（斜率为0.293），在第4次测量时下降，但仍处在依从性好（＞100%）的范围，因此命名为“快速上升-高水平组”。类别组3初始水平中等，轨迹随时间上升但波动幅度较小（斜率为0.039），处于依从性可接受（80%～100%）至依从性好之间，因此命名为“持续依从组”。

图1 房颤患者射频消融术后居家运动康复强度-时间依从性轨迹Figure 1 Development trajectory of strength-duration adherence to homebased exercise rehabilitation among patients with AF after RFCA

2.4 不同居家运动康复强度-时间依从性轨迹房颤患者射频消融术后的单因素分析

单因素分析结果显示：不同强度-时间依从性水平组年龄、性别、BMI、个人月收入、吸烟史、饮酒史、高血压、冠心病、房颤复发、6MWT、运动自我效能、积极度水平、运动恐惧比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同强度-时间依从性轨迹组的单因素分析Table 3 Univariate analysis of the different strength-duration adherence trajectory groups

2.5 房颤患者射频消融术后居家运动康复强度-时间依从性轨迹预测因素的Logistic回归分析

以轨迹类别为因变量（赋值：缓慢下降-低水平组=1，快速上升-高水平组=2，持续依从组=3），以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，自变量的赋值情况见表4，进行无序多分类Logistic回归分析，采用逐步法进行变量筛选，最终获得的模型拟合优度检验显示，本模型优于只有常数项的模型，χ2=204.446，P＜0.001。以缓慢下降-低水平组为参照组，快速上升-高水平组和持续依从组中男性进行有效运动的时长更多（P＜0.001）；快速上升-高水平组和持续依从组中患者的年龄更大，运动自我效能水平也更高（P＜0.05）；快速上升-高水平组中患者的运动恐惧水平更低（P＜0.05）；持续依从组患者的积极度水平更高（P＜0.05，表5）。

表4 变量赋值表Table 4 Assignments of independent variables

表5 房颤患者射频消融术后居家运动康复强度-时间依从性轨迹预测因素的Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of the predictors of development trajectory of strength-duration adherence to home-based exercise rehabilitation among patients with AF after RFCA

3 讨论

3.1 房颤射频消融术后居家运动康复强度-时间依从性存在不同变化轨迹

本研究发现房颤患者射频消融术后的运动康复强度-时间依从性轨迹特征具有群体异质性，呈现3个潜类别组：缓慢下降-低水平组（34.6%）、持续依从组（58.3%）和快速上升-高水平组（7.1%），与SWEET等［11］的研究结果基本相符，缓慢下降-低水平组轨迹特征与“不活跃”轨迹（inactive）一致，持续依从组轨迹特征与“维持”轨迹（maintainers）一致，且基于潜类别分析获得的3个类别组的基线强度-时间依从性水平及变化的组间差异具有统计学意义，一定程度上反映了分类结果的合理性。近六成患者（持续依从组）的强度-时间依从性水平变化幅度小，几乎稳定于基线水平，该组患者的时间-强度依从性几乎未受到疾病的影响，能够自行成功适应疾病；超过1/3的患者（缓慢下降-低水平组）在运动康复3个月内有轻微上升趋势，随后缓慢下降并低于基线水平，该组对象的共同特征是房颤更易复发，基线运动自我效能感低，存在较高的运动恐惧水平，尚不能完全对抗恐惧心理；仅有少部分（快速上升-高水平组，7.1%）患者在运动康复半年内强度-时间依从性水平呈直线快速上升，而后稍有回落但始终高于基线水平。该组与其他两组差异性在于运动自我效能感最高，患者对自己实现运动康复行为目标所需能力的信心或信念更强，也更易获得积极的运动体验，进一步促使其维持高水平的强度-时间依从性。

3.2 房颤射频消融术后居家运动康复强度-时间依从性轨迹的预测因素分析

3.2.1 年龄：本研究显示年龄越大，房颤患者射频消融术后的强度-时间依从性越高，这与大多数研究结果相反［23-25］。AUDELIN等［25］研究发现与年轻患者相比，年龄≥75岁的老年患者可以从心脏康复中获得相似的益处，但是参与率更低，本研究结果与之不一致。分析可能的原因：一方面，本研究房颤患者射频消融术后本身的身体健康状况相对较好；部分患者合并高血压、糖尿病等慢性疾病，年龄大的患者更体验到不良心血管事件带来的危害，因而更加重视疾病的健康管理，试图通过运动康复控制这些高风险因素，从而能够更好地克服健康/躯体功能受限方面的障碍；另一方面，本研究纳入对象中退休患者居多，老年退休患者在参与康复方面更没有时间和工作冲突方面的顾虑，而年轻的患者在经历过心脏事件后要重返岗位、回归社会，由于工作和运动时间冲突很难坚持运动康复。提示医务人员应对年轻及有工作的患者加强指导，合理安排工作及作息时间；而针对高龄患者，应注意制订循序渐进的运动方案，以确保运动康复的安全性。

3.2.2 性别：本研究表明男性患者的强度-时间依从性水平更高，与GE等［26］、EL MISSIRI等［27］观点一致，这可能与女性患者家庭角色分工或家务负担较重而忽视运动康复、缺乏心脏康复意识等原因有关。一些研究认为心脏康复中存在的性别差异会导致患者的健康结局大不相同，女性患者生活质量更差、抑郁发生率更高［28-29］。SEDLAK等［30］建议应施行女性专属心脏康复项目，包括特有的运动方案、健康教育和舒适的社交环境。BECKIE等［31］将女性随机分为两组，试验组实施女性专属心脏康复项目，对照组实施常规心脏康复项目，结果发现虽然两组均改善了身体功能，但女性专属康复项目在整体健康、社会功能、活力和心理健康方面的改善程度要高于常规康复项目。ANDRAOS等［32］也进行了女性专属项目与传统康复项目的对比研究，并指出女性在女性专属项目中认为自己的健身服装更舒适，且环境竞争力更低。然而女性专属心脏康复项目能否提高其参与率和依从性，还有待深入研究。

3.2.3 运动自我效能：本研究发现，运动自我效能感对房颤射频消融术后患者强度-时间依从性均具有正向预测作用，自我效能高的患者，在面对房颤和射频消融手术等应激事件时具备良好的心理适应及应对能力，能够更加积极主动采取措施克服困难并坚持自律，提高运动依从性；而低自我效能患者，对运动的信心及期望较差，运动依从性降低，与两项研究结果［33-34］相符。SWEET等［11］研究显示患者运动依从性的不同发展趋势随着障碍自我效能的变化而变化。低稳定障碍自我效能组中患者属于非活跃运动组的概率较高，而高启动-增加障碍自我效能组有1/4的概率在维持组内，因此在心脏康复开始时障碍自我效能水平较低的个体不太可能保持运动水平。马潇然等［35］通过替代性经验、过往表现、口头劝说及生理激发4个方面对心力衰竭患者实施运动自我效能干预，结果表明干预后试验组患者的运动自我效能得分和运动频率、时间及强度显著优于对照组，提示运动自我效能干预能有效提高患者运动自我效能水平，改善家庭运动行为。现有研究针对自我效能感因素开展的干预，可为后期实施提高运动依从性干预提供实践参考。

3.2.4 积极度：居家运动康复的目的是促进心血管疾病的二级预防，而二级预防需要患者高度的自我管理能力去管理症状、生理心理社会结局以及生活方式变化，这正好契合了“积极度”的内涵［21］。本研究结果表明，积极度越高的患者，其强度-时间依从性水平随之增加。积极度高的患者更倾向于主动去获取和理解运动康复知识，并能够将有用的健康信息应用到康复过程中，包括如何控制运动强度和运动量、如何应对运动不适症状和突发情况等。KNUDSEN等［36］比较了远程康复与医院心脏康复对患者积极度和健康素养的影响，结果显示远程康复与医院心脏康复对改善患者积极度的程度是相似的，且远程康复对促进患者与医疗保健人员沟通的能力更为显著。这在一定程度上解释了本研究中纳入对象维持较高水平运动依从性的原因。本研究实施了“互联网+”居家心脏康复模式，尽管并非所有患者使用智能心率带和“术康”APP监测和记录运动过程，但患者均纳入“云病房”随访平台和“过好房颤人生俱乐部”微信群，接受同质化的健康教育和监督管理，这在提高患者积极度和运动依从性方面显现了优势。

3.2.5 运动恐惧：本研究发现在强度-时间依从性异质性轨迹中，缓慢下降-低水平组中患者的运动恐惧程度分别为快速上升-高水平组、持续依从组中患者的1.12倍（1/0.892）和1.02倍（1/0.981）。依从性水平越高的患者在运动过程中越能更好地控制运动强度，每周运动总时间中有效运动时间占比更大，而缓慢下降-低水平组中患者由于运动恐惧导致有效运动时间明显降低。多项研究指出，心血管疾病患者中均有不同程度的运动恐惧发生［36-38］。HOFFMANN等［39］研究显示运动恐惧与患者的活动水平相互影响。运动恐惧水平升高，使得患者减少每日活动量；每日活动量较低的患者在患病后常运动恐惧水平更高。BÄCK等［40］的质性研究结果表明，冠心病患者表示无法准确把握体育活动和锻炼的类型和运动量，其希望逐步推进运动锻炼的进程，但对何时及如何进行运动感到不安。尽管本研究患者在居家运动康复前均接受了科学合理的运动风险评估，获得了个性化运动方案和康复指导，但是仍有部分患者心存顾虑，导致时间-强度依从性不高，因此亟待针对运动恐惧进行干预。认知行为疗法、等级暴露疗法、接纳与承诺疗法、虚拟步行训练等方法在降低运动恐惧方面已见初步成效，但尚未在心血管病领域应用，值得进一步探索。

综上，本研究将运动康复强度-时间依从性视为患者在运动康复情境中的个体行为改变持续的过程，发现在“互联网+”居家心脏康复模式下，依从性于运动第3个月呈现最高水平，随后缓慢下降。同时提出了3个强度-时间依从性潜类别组，即缓慢下降-低水平组、持续依从组、快速上升-高水平组；对各组间差异性进行初步探索发现：年长者和男性患者强度-时间依从性更高；运动自我效能感对强度-时间依从性变化趋势具有预测作用，较高的运动自我效能感有助于提高和维持患者的依从性水平；运动恐惧使依从性降低；而患者积极度是影响依从性水平的保护性因素。未来可依据依从性的时变特点和因素定期进行强化干预，进而提高患者居家运动康复依从性水平且保持稳定。本研究也存在一定局限性：（1）样本量较小、研究对象均来自南京市一家三级医院，样本的代表性受到一定影响；（2）在随访过程中存在失访（包括死亡），无法判断失访对象的强度-时间依从性走向，从而可能影响研究结果；（3）研究中部分患者通过智能心率监测设备记录运动依从性，其他患者采用运动日志进行记录，数据较为主观，一定程度上影响了研究结果的内在信度。

作者贡献：王洁负责研究的构思与设计，研究的实施，撰写论文；王洁、鲍志鹏、王琳、刘沈馨雨、于甜栖、高蓉蓉进行数据的收集与整理，统计学处理；孙国珍、高敏、高蓉蓉进行论文的修订；孙国珍、王琴负责文章的质量控制与审查，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。