三点悬吊两孔法与传统腹腔镜胆囊切除术临床疗效比较

符龙，田原，应东建，周新华

目前临床普遍认为腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]。然而，随着患者对手术微创和美容效果要求的提升，外科医师试图进一步改进手术技巧，在保证甚至提高手术效果及安全性的同时，通过减少腹壁切口数量和切口大小以进一步减小手术侵袭与创伤[2-5]。本文通过回顾性研究，对三点悬吊两孔法与传统三孔法LC 的临床疗效进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集宁波市医疗中心李惠利医院腹部微创外科2020 年1 月至2022 年1 月收治的胆囊良性疾病患者251 例，根据随机数字法分为三点悬吊两孔法组和传统三孔法组。纳入标准：（1）胆囊结石或胆囊息肉且无胆囊坏疽、穿孔；（2）体质量指数（BMI）≤30 kg/m2；（3）凝血功能正常；（4）全身状况良好。排除标准：（1）既往有腹部手术史；（2）术前影像检查怀疑胆囊明显萎缩病变、合并Mirizzi综合征、胆总管结石或胆囊恶变；（3）麻醉ASA分级≥Ⅲ级；（4）术中胆囊炎症黏连致密；（5）术后病理证实腺瘤性息肉、早期癌变或胆囊癌。两组性别、年龄、BMI、临床诊断及手术危险分级等一般资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。本研究经宁波市医疗中心李惠利医院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 手术器械设备包括奥林巴斯OTV-S190腹腔镜系统，30 °腹腔镜，5、10 mm Trocar，Hemlock血管夹，穿刺悬吊针（2-0 薇乔线的圆针掰成直针），电凝钩，分离钳，抓钳等常规腹腔镜操作器械。均采用气管插管全身麻醉，患者取头高足低30 °略左倾体位。CO2气腹压力维持在12 ～14 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），术前脐部均碘伏棉签消毒，麻醉成功术区消毒完毕后脐部切口均用75%盐酸罗哌卡因注射液局麻镇痛。手术由同一人主刀完成。

1.2.1 三点悬吊两孔法 取脐下缘15 mm 切口，建立气腹，穿刺置入10 mm Trocar。进腹腔镜探查腹腔，取头高足低左倾位，再于剑突下穿刺置入5 mm Trocar 作为操作孔。悬吊胆囊底于右侧锁骨中线肋弓下缘处，腹壁外血管钳夹持悬吊线。在剑突下穿刺孔与胆囊底悬吊线腹壁出针点中点位置垂直刺入悬吊针进入腹腔（悬吊线A）；胆囊前三角近肝脏处进出针打结悬吊胆囊颈部，腹壁外悬吊线A 末端夹持血管钳，提拉该处血管钳吊起胆囊颈部显露胆囊后三角，于胆囊颈部约平行胆囊体方向进出针，再于右下腹平脐略偏外侧腹壁出针（悬吊线B）；剪掉穿刺针并在悬吊线B 末端夹持血管钳（图1 ～2）。牵拉悬吊线B 暴露胆囊前三角，电凝钩予以解剖分离，牵拉悬吊线A 暴露胆囊后三角，予以解剖分离。游离出胆囊动脉，明确解剖关系后Hemlock夹夹闭并电凝钩离断，显露胆总管游离胆囊管，胆囊管近端Hemlock夹双重夹闭，其远端亦夹闭Hemlock 夹，两者中间剪断胆囊管，电凝钩分离切除胆囊。标本取物袋系2 号丝线作为延长线，10 mm Trocar 进标本袋，延长线留于腹腔外，将切除胆囊放入标本取物袋，移除腹腔镜镜头并拔出腹壁Trocar，延长线牵引标本袋从脐部穿刺孔取出胆囊，可吸收线皮内缝合术区切口。

图1 腹壁外吊线示意图注：A为三点悬吊法LC腹壁外吊线，剑突下穿刺孔与胆囊底悬吊线腹壁出针点中点位置为悬吊线；B 为右下腹平脐略偏外侧腹壁出针位置为悬吊线

图2 腹壁内吊线示意图

1.2.2 传统三孔法 分别于脐下缘、剑突下及右腋前线肋缘下2 cm 处穿刺置入10、5 及5 mm Trocar，剑突下穿刺孔为主操作孔，右腋前线肋缘下2 cm处穿刺孔为辅助操作孔，电凝钩钝行或电凝完整切除胆囊并经脐部切口取出。

1.3 观察指标 观察患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛评分（术后6、24 h）、术后排气时间、术后住院时间及切口满意度。术后疼痛评分采用国际标准的视觉模拟评分法（VAS）[6]进行评估，术后1 周对患者进行回访并评估其对术区切口满意度。

1.4 统计方法 使用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数标准差表示采用t 检验；计数资料采用检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，均无中转开腹或增加腹壁Trocar数，术中均未放置腹腔引流，术中术后均无大出血、胆漏、胆道损伤、胆总管结石残留、二次手术及切口感染等并发症发生。两组手术时间、术中出血量、术后VAS 评分、术后住院时间及腹壁切口满意度差异均有统计学意义（均P ＜0.05），术后排气时间差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后临床资料比较

3 讨论

微创乃至无创是外科手术在保证治疗效果的同时渴望达到的理想境界。作为微创外科技术的经典代表，LC这一术式从发明至今已有三十余年历史，目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。为了达到更加微创的美容效果，对LC 这一术式的改良一直在不停的探索之中，先后经历了四孔、三孔、两孔、单孔及借助人体自然腔道的内镜手术（NOTES）[7]的发展。然而单孔及NOTES 手术由于技术难度较大，病例选择严苛，多需特殊腔镜器械辅助及存在伦理学争议等问题[8-11]，目前临床推广困难。我院腹部微创外科在熟练开展传统三孔法LC 的基础上，使用常规腹腔镜器械已成功开展三点悬吊两孔法LC 数百余例。本研究显示，与同期传统三孔法LC 相比，三点悬吊两孔法LC 在手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后住院时间及腹壁切口满意度方面具有明显优势。

3.1 三点悬吊两孔法LC 的优势（1）该术式中的腹壁三根悬吊线替代了传统三孔法LC 右上腹辅助操作孔抓钳的功能，保持胆囊底部悬吊的情况下，牵拉悬吊线B 可以显露胆囊前三角，松弛悬吊线B 牵拉悬吊线A 可以显露胆囊后三角，该操作仅需调整悬吊线的松紧度并夹持血管钳即可完成。在特殊情况下如术者人手不够或助手技术不熟练时，该术式仅需主刀一人即可完成，无需助手协助暴露术区，极大节约医疗人力资源。（2）该术式术区视野显露具有良好的稳定性，避免了传统三孔法LC 术中助手协助抓持胆囊暴露术区时的动作不稳导致的视野晃动或夹持不紧导致的胆囊滑脱，有利于主刀精细解剖避免组织器官误伤。（3）该术式减少了传统三孔法LC右上腹的辅助操作孔，术后该处腹壁无Trocar孔刀口残留无需缝合，减少了腹壁切口出血感染等相关并发症，缩短了手术时间。（4）传统三孔法LC右上腹Trocar穿刺有可能伤及肋间神经或因切口周围组织炎症水肿压迫神经使疼痛更加明显[12]，而该术式避免了术后及远期右肋缘下和右侧腹部切口疼痛，使术后恢复更快。（5）该术式省去了右上腹Trocar孔切口，减少了腹壁创伤和腹壁瘢痕给患者的心理负担，尤其对瘢痕体质人群更满足了微创美容的心理需求[13]。

3.2 三点悬吊两孔法LC 的技术要领（1）胆囊底悬吊线宜选择肝与胆囊底体交界移行处浆肌层进出针，对于胆囊炎症较轻患者可钳夹少许胆囊壁置于悬吊线末端线环内，此操作即可发挥最大悬吊牵拉作用，又可最大程度避免穿破胆囊壁造成胆汁外溢污染腹腔风险。如急性胆囊炎胆囊张力较高或慢性胆囊炎胆囊壁增厚可先行胆囊底部穿刺抽吸减压，再于穿刺点处进出针行胆囊底部悬吊，这样可以避免穿刺减压处胆汁外溢造成腹腔污染。（2）悬吊线A在胆囊前三角近肝脏处采取“深入浅出”转针方式进出针悬吊胆囊颈部，进针位置越深越靠近肝缘则胆囊前三角暴露效果越佳，出针位置宜表浅。悬吊线B 在胆囊颈部约平行胆囊体方向进出针，此处胆囊浆肌层内行针距离较长为佳，尤其当胆囊壶腹部较大时应尽量缝合缩小，以便显露。腹壁出针位置在右下腹平脐略偏外侧为宜。（3）对于胆囊管较粗患者采取腹腔镜推结器丝线结扎胆囊管，剑突下5mm Trocar孔即可满足操作需求。分离胆囊直至胆囊底部时，留取少许浆膜暂不分离作牵拉肝脏显露术区备冲洗止血用。

3.3 三点悬吊两孔法LC的学习实践 三点悬吊两孔法LC 需要术者具备一定的传统三孔法LC 手术经验和较为娴熟的腹腔镜缝合技巧。同时，两孔法LC的三点悬吊替代了辅助抓钳的功能，选择恰如其分的黄金悬吊点对于术区的显露至关重要。因此，笔者认为开展三点悬吊两孔法LC 之前应有一定数量传统三孔法LC 作为基础，且开展之初应选取优质病例作为实践对象，才能缩短手术学习曲线，增强术者对该术式的学习信心。当然，对处于急性炎症期胆囊壁水肿质地较脆、胆囊坏疽穿孔或胆囊与周围肠壁网膜组织包裹黏连不可见的患者，切不可强求两孔微创，即时果断改为三孔甚至四孔手术方为明智之举。

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