不同BMI 患者行微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的疗效和出血风险比较

郭传敏

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，而上尿路结石的发病率明显高于下尿路结石[1]。随着人们生活水平的提高和微创技术的发展，微创经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）逐渐成为治疗上尿路结石的主要治疗手段之一。而术中及术后出血作为MPCNL 较常见的并发症[2]，往往病情进展迅速，甚至可威胁患者生命。本研究回顾性分析2019 年1 月至2023 年2 月在杭州市临安区第一人民医院泌尿外科行MPCNL治疗的272 例患者的资料，总结了不同体质量指数（BMI）患者行MPCNL 的临床疗效和出血的风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 272 例患者均为肾结石或输尿管上段结石患者，其中男166 例，女106 例；年龄25 ～78岁，平均（54.5±11.2）岁；结石直径10 ～90 mm，平均（24.02±11.25）mm；其中鹿角形结石27 例，合并糖尿病39 例，合并高血压109 例。将BMI ＜18.5 kg/m28 例患者设为轻组，将≥18.5 kg/m2且＜24 kg/m2122例设为正常组，≥24 kg/m2142 例设为重组。所有患者术前均已完善卧位腹部平片（KUB）、泌尿系CT、血常规、尿常规等相关术前检查，且均在排除手术禁忌后单纯在B 超引导下行单通道MPCNL 处理结石；对于鹿角形结石一期碎石有结石残留者则留置肾造瘘管分期行经皮肾镜手术处理。3 组性别、年龄、结石直径及合并症差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经杭州市临安区第一人民医院医学伦理委员会审批通过。

表1 3 组一般资料比较

1.2 方法 采用全身麻醉，先取截石位，自患侧输尿管开口置入输尿管导管并固定。改俯卧位，取肩胛线与腋后线之间区域为穿刺部位，单纯在B超引导下行穹窿部穿刺至集合系统，留置扩张引导导丝，用经皮扩张套件沿导丝逐步扩张切口，建立F16 或F18 工作通道。用钬激光击碎结石并冲出碎石，术后常规留置F5 双J 管。术后复查KUB 及泌尿系CT 了解双J 管位置及结石残留情况，结石直径＜4mm 视为无结石残留；复查血常规了解出血情况，其中术后引流管持续引流出鲜红色液体或血红蛋白下降≥15 g/L 且经B 超、泌尿系CT 证实出血均表示发生术后出血。

1.3 统计方法 采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计数资料采用检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

3 组结石清除率无明显差异，重组手术时间、出血发生率均高于正常组（=5.21、2.14，均P＜0.05），见表2。共发生术中及术后出血20 例，其中轻组患者发生出血1 例，重组患者15 例，正常组4 例。其中4 例表现为术后肾造瘘管及尿管引出鲜红色液体，予以超选择性肾动脉栓塞治疗后出血停止，栓塞术中证实均为肾动脉小分支损伤出血；1 例患者术后尿色鲜红，考虑出血量不大予以保守治疗后出院，而患者出院1 周（术后2 周）活动后突发出血，亦予以超选择性肾动脉栓塞治疗后治愈，术中证实肾动脉瘤形成。余出血患者术后引流液为暗红色，均予以输血、药物止血、夹闭肾造瘘管等对症治疗后治愈。

表2 3 组手术及术后情况

3 讨论

MPCNL 治疗肾结石及输尿管上段结石具有清石率高、恢复快等优点，但是也存在并发症种类多、手术风险较大的特点[3]，其中术中及术后出血一旦发生后果严重，需要泌尿外科医师及时应对处理。而MPCNL 手术成功的关键在于顺利建立经皮肾镜工作通道[4]。本研究均采用B 超引导穿刺建立工作通道行MPCNL 处理上尿路结石，具有操作简便、无辐射、易于广泛开展的优点，但是也存在肋骨声像干扰影响穿刺点定位、超声分辨率影响术者术中判断等不足。

本研究结果显示，与正常组相比，重组患者出血风险更高、手术时间更长。这可能是因为重组患者往往肾周脂肪和皮下脂肪较厚、从皮肤到肾脏的距离较长，术中行B超定位穿刺时声像衰减明显，所以建立经皮工作通道的难度较正常组大。有研究表明PCNL 手术时操作的安全角度为仅为18 °～37 °[5]，大幅度地摆动镜体易导致肾脏撕裂导致出血[6]，故肥胖患者行B 超引导穿刺MPCNL 发生出血的风险较BMI 正常患者高[7]，手术时间相应也较长。本研究重组患者出血发生率为10.56%，且患者多是进行碎石操作时损伤肾脏出血。故对于拟行MPCNL 的肥胖患者术前需设计合适的穿刺路径，以结石主干所在肾盏为穿刺目标盏，以减少术中碎石操作时镜体的摆动范围，降低出血的风险。

国内外文献关于BMI＜18.5 kg/m2的消瘦患者行B 超引导下MPCNL 出血风险的文献报到相对较少，这可能是因为随着生活水平的提高这类患者相对较少。这类患者往往肾周脂肪组织较少，肾脏活动度较大，故经皮穿刺建立手术通道时穿刺至目标肾盏的难度增加，可在穿刺扩张时分次扩张明确扩张深度减少出血风险。而消瘦的患者往往血容量较少，且耐受性较差，故出血发生后出现术中及术后并发症的风险也较高。本研究轻组患者结石清除率仅为62.5%，虽与正常组无明显差异，但统计数据后发现术后结石残留者均为多发肾结石患者，术后均采用二期软镜碎石清除残留结石，而该组患者出血发生率与正常组相比无明显差异。

有研究表明糖尿病患者较正常患者血管脆性增加[8]，所以理论上来说糖尿病患者行MPCNL出血的风险会增加，且结石体积越大的患者行经皮肾镜手术时出血量越大[9]。因此BMI 超标及合并糖尿病的患者在经皮穿刺时需注意实时关注穿刺针的位置情况，同时在扩张切口建立手术通道前可用B 超检查穿刺扩张引导导丝的走行及其进入集合系统的位置情况，确保行穹窿部穿刺以减少出血风险。而随着微创技术和器械的发展，可视穿刺技术[10]、内镜引导下穿刺[11]等技术的应用进一步提高了穿刺的精确性和安全性。本研究认为合并鹿角形结石或多发肾结石的肥胖患者建议MPCNL 联合输尿管软镜处理结石以减少出血风险、增加结石清除率。

综上所述，本研究结果显示不同BMI 患者之间结石清除率无明显差异，但BMI≥24 kg/m2的患者由于手术难度增加会导致出血概率增加和手术时间延长。此类患者如果结石较大，在建立经皮穿刺通道时需注意选择合适穿刺路径，必要时行分期手术以减少出血风险，同时可辅以输尿管软镜碎石术增加结石清除率。

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