网格化城市医联体模式在高血压患者健康管理中的应用效果

郑太蓉　税利桃　胡义婷

【摘要】  目的  探讨网格化城市医联体模式在高血压患者健康管理中的应用及其效果。方法  将2021年8月- 2022年1月医院收治的80例高血压患者作为对照组，根据组间基线资料均衡可比原则，选取2022年2-8月收治80例高血压患者作为观察组。对照组采用常规健康管理，观察组在对照组的基础上，采用网格化城市医联体模式进行健康管理。比较两组患者血压水平、自我效能评分、自我管理能力评分及依从性评分。结果  实施健康管理前，两组患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；管理干预后，两组患者SBP、DBP水平均下降，但采用网格化城市医联体模式进行健康管理的观察组患者SBP、DBP明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。健康管理前，两组患者自我管理能力5个维度的评分、自我效能4项评分、依从性行为6项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；管理干预后，观察组患者上述各指标评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论  网格化城市医联体模式用于高血压患者的健康管理中，可有效调节患者的血压水平，增强患者自我效能，提高其自我管理能力及依从性。

【关键词】  网格化；城市医联体；高血压；延续护理

中图分类号  R473.5    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）21--04

高血压病是常见的慢性疾病，具有并发症多、致残率高的特点，我国高血压病患者对疾病知识的知晓率、血压控制达标还较低，因此需为患者提供持续的慢病管理服务[1]。目前在实施慢病管理期间尚存在对患者健康状态难以持续跟踪、患者健康档案数据缺乏等问题[2]，且我国作为高血压发病大国，仅依靠单一医疗机构难以实现对高血压的人群管理。网格化管理是将传统管理优势与现代信息技术相结合的现代管理模式，可将传统、被动、分散的管理转化为现代、主动、系统的管理，实现共同联动、资源共享[3]。医联体是将区域内的三级综合医院、二级专科医院、社区医院等资源整合，实现精准医疗，并对患者进行全程跟踪反馈，保证患者出院后健康管理服务的延续性及持续性[4]。本研究主要探讨网格化城市医联体模式在高血压患者的健康管理中的应用效果，现将结果报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

将2021年8月- 2022年2月医院收治的80例高血压患者作为对照组，根据组间基线资料均衡可比原则，选取2022年2-8月收治高血压患者作为观察组。纳入标准：符合高血压诊断标准；本辖区常住居民；患者意识清楚，可正常交流。排除标准：合并严重并发症者；患有器质性功能损伤；既往存在精神或心理疾病史；依从性差，中途退出者。

观察组患者中，男性49例，女性31例；年齡45～81岁，平均59.64±5.46岁；体质量指数23.74±2.84 kg/m2；受教育年限平均11.85±2.06年。对照组患者中，男性53例，女性27例；年龄42～80岁，平均58.18±5.19岁；体质量指数23.53±2.64 kg/m2；受教育年限平均11.91±2.17年。两组患者上述基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。

1.2  健康管理方法

1.2.1  对照组  采用常规高血压慢病管理，主要包括疾病知识教育、饮食指导、血压监控、遵医用药、合理运动、预防并发症及出院指导等。在社区内开展高血压疾病知识宣传教育活动，利用社区公共宣传栏粘贴宣传页，推动健康教育知识在社区内的广泛普及。对于有不良生活习惯的患者，护理人员要指导他们尽快纠正，逐渐形成健康规律的生活习惯。护理人员要加强对患者用药方面的指导，倡导科学服药，从而提高患者的治疗依存性，进而更好对疾病进行控制。对患者的饮食进行指导，提倡患者低盐清淡饮食，忌食油腻、高蛋白食物。积极鼓励患者进行体育锻炼，以增强体质，加强抵抗力。

1.2.2  观察组  在对照组的基础上，实施网格化城市医联体模式的高血压慢病管理，具体内容如下。

（1）网格化管理流程：网格组建→网格分配→网格内资源整合→制定标准化管理流程→高血压患者3级网格化管理。

（2）构建网格化信息平台：制作网格化城市医联体社区—三级医院信息共通平台，同时制作患者APP终端，实现患者-社区-三级医院信息共通。通过患者APP终端为患者进行健康教育和相关数据收集；通过社区-三级医院信息平台实现网格内上下转诊信息共通。

1.3  观察指标

（1）血压水平：测量患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）水平。

（2）自我效能评分：采用高血压自我效能量表评价患者自我效能，包括日常生活、健康行为、服药、遵医等4个维度共计11个题目，满分44分。每个题目分为“完全不能”“常常不能”“基本能”“常常能”“完全能”等5个等级，对应赋分0～4分。分值越高自我效能越好。

（3）自我管理能力评分：采用高血压自我管理量表评价患者自我管理能力，包括自我管理信心、自我管理行为、自我管理认知、自我心理管理、自我管理信息等5个维度，共计33个题目，满分165分。每个题目分为从不、偶尔、有时、经常、总是5个等级，分别按照1～5分进行赋分。分值与自我管理能力正相关。

（4）依从性行为评分：采用高血压依从行为量表对高血压患者的依从性行为进行评价，主要包括意向因子、责任因子、生活方式、态度因子、吸烟、药物治疗等6个项目，共计31个题目，满分155分。每个题目从“完全不同意”到“完全同意”分为5个等级，均按照1～5分进行赋分，分值越高依从性越好。

1.4  数据分析方法

运用 SPSS 23.0统计学软件分析处理数据，计量资料采用“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t 检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者血压水平比较

实施健康管理前，SBP、DBP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；管理干预后两组患者SBP、DBP水平均下降，但采用网格化城市医联体模式进行健康管理的观察组患者SBP、DBP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  两组患者自我效能评分比较

健康管理前，两组患者日常生活、健康行为、服药、遵医等4项自我效能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；管理干预后，观察组患者自我效能4项评分均明显升高，但对照组患者则均有所降低，并且观察组患者各项指标评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  两组患者自我管理能力评分比较

健康管理前，两组患者自我管理信心、自我管理行为、自我管理认知、自我心理管理、自我管理信息等5个维度的自我管理能力评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；管理干预后，观察组患者5个维度的自我管理能力评分均明显升高，但对照组患者则均有所降低，并且观察组患者各项指标评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  两组患者依从性行为比较

健康管理前，两组患者意向因子、责任因子、生活方式、态度因子、吸烟、药物治疗等6项依从性行为评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；管理干预后，观察组患者6项依从性行为评分均明显升高，但对照组患者除态度因子评分有所升高外，其他5项均有所降低，并且观察组患者各项指标评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3  讨论

高血压作为常见的慢性疾病，近年来其发病率不断升高[5]。高血压患者的血压控制与患者的生活方式、精神因素、运动等关系密切，但患者出院后由于缺乏专业的指导及管理，不利于患者的病情控制[6-7]。因此临床需探索有效的疾病管理方式用于高血压的健康管理，网格化管理是融合传统管理模式与现代信息技术的管理模式，具有精准、人性、高效的特点，该种管理模式将传统、被动、分散的管理转化为现代、主动及系统的管理，实现资源共享[8]。医联体是将同一区域内不同类型、层级的医疗机构组成协作式医疗团体[9]。本研究将网格化城市医联体模式用于高血压慢病管理中，根据患者的需求，对区域内医疗机构进行整合，形成权责一致的医疗共同体，实现高血压患者的健康管理。

本研究结果显示，健康管理干预后，两组患者血压水平均下降，且观察组患者血压水平显著低于对照组，提示该种管理模式可更好的管理患者的行为，帮助其建立健康的生活方式，控制血压水平稳定[10]。高血压的病程较长，患者在长期治疗期间可因病情控制不佳出现对治疗的抵触心理，导致高血压难以控制[11]。研究结果显示，管理后观察组自我效能及自我管理各维度评分均高于对照组，提示网格化城市医联体模式可增强高血压患者的自我效能，提高其自我管理能力。其原因为网格化城市医联体模式通过对不同层级医疗机构的边界及功能进行界定，确定不同级别医院为患者提供高血压诊疗护理内容，同時加强卫生信息化建设，在信息平台上实现信息共享，并为患者提供延续性健康管理服务，利用医联体的优势由三级医院提供技术及知识支持，通过远程医疗、分级诊疗等形式提高基层医疗机构的专业服务能力，指导患者掌握自我管理相关的技能[12]。高血压患者由于对疾病的认知较少，因此其总体依从性较差。本研究结果显示，健康管理后观察组各维度依从行为评分均高于对照组，提示网格化城市医联体模式可提高高血压患者的依从性。网格化城市医联体模式利用管理平台可向患者推送健康教育内容，强化患者对疾病知识的掌握。定期的电话随访可保证医护人员及时了解患者的病情、依从性情况，针对患者情况及时给予干预，保证患者积极参与治疗，更好的配合医护人员。

综上所述，网格化城市医联体模式用于高血压患者的健康管理中，可有效调节患者的血压水平，增强患者自我效能，提高其自我管理能力及依从性。

4  参考文献

[1] 侯秀丽.延续护理对社区空巢老年原发性高血压服药依从性及血压管理的改善作用[J].浙江临床医学，2019，21（10）：1432-1433.

[2] 刘映华， 黄泳儿， 马英华. 基于时效性激励理论的延续性护理在社区中老年高血压患者中的应用效果[J].中西医结合护理（中英文），2022，8（1）：175-177.

[3] 刘晓琴，陈慧，黄星瑜.基于时效性激励理论延续性护理对社区中老年高血压患者遵医行为及自护能力的影响[J].基层医学论坛，2021，25（35）：5113-5115.

[4] 董樱.基于区域医联体下多站点延续性护理在妊娠期高血压孕妇健康管理中的应用[J].心血管病防治知识：学术版，2023，13（1）：60-6265.

[5] 唐艳，尹伊，吴慧.延续护理对高血压患者自我护理能力和健康行为的影响研究[J].基层医学论坛，2021，25（9）： 1220-1222.

[6] 朱莉娇. 延续护理在高血压患者中的效果观察及生活质量评分影响分析[J]. 黑龙江中医药，2021，50（3）：418-419.

[7] 张潘，邹波，李志强.网格化布局医疗联合体关键问题探讨[J].中华医院管理杂志，2019，35（11）：892-897.

[8] 贺伶慧.网格化管理模式中社区护理服务模式的探讨［J］.中国卫生产业，2016，13（17）：193-195.

[9] 浦雪荣，张影，范慧.医联体模式下的延续护理对糖尿病患者自我管理能力和血糖控制的影响[J].临床与病理杂志，2022，42（12）：3070-3077.

[10] 于明梅.社区网格化管理存在的问题及对策研究［J］.城市建设理论研究（电子版），2019（10）：33.

[11] 任霞玉，丁培琴，易建平.医联体模式下的延续护理管理对COPD患者生活质量、自护能力及呼吸功能的影响[J].齐鲁护理杂志，2023，29（1）：66-69.

[12] 董文平，王秀芳.基于医联体的"医院-社区-家庭"延续护理平台在COPD患者中的应用[J].国际护理学杂志，2021，40（10）：1916-1919.

[2023-07-26收稿]

基金项目：网格化城市医联体模式在高血压延续护理慢病管理中的应用研究（编号：H20035）

作者单位：610000  四川省成都市中西医结合医院心血管内科