王道成从痰瘀论治顽固性失眠经验*

王 姜，王道成，薛 刚，屈长宏，吴文娟，孟令栋，陈 玉，鲁月凤，殷 俊，于丽敏

（1.扬州大学医学院，江苏 扬州 225009；2.扬州大学临床中医学院，江苏 扬州 225009；3.扬州市江都区中医院，江苏 扬州 225200）

失眠是各种原因导致患者长期不能获得正常睡眠并影响日常生活质量的主观体验性疾病[1]，并常与其他神经精神疾病共病[2]。病程6个月及以上，且排除躯体疾病或重度精神障碍症状所导致的继发性失眠称为顽固性失眠。目前，临床上治疗失眠的方式较为单一，西医以药物治疗即苯二氮艹卓类和非苯二氮艹卓类催眠药物为主，并在此基础上加用一些抗抑郁的药物，对于病情轻的患者可起到一定作用。但对于顽固性失眠患者，长期使用不仅疗效降低，需不断加大药量，且易产生依赖性及停止用药后反弹等问题。中医对此类慢性、顽固性疾病更注重整体观，审证求机，在宁（镇）心安神的同时，予以疏肝理气、健脾益胃、交通心肾等治法，从而达到标本兼治，疗效迭增。

王道成教授是全国名中医王少华学术经验继承人，江苏省第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，南京中医药大学首届名中医，从医35年，对于顽固性失眠治疗具有丰富的临床经验。王道成教授认为“痰瘀互结”是顽固性失眠重要病机，痰瘀既是久病产生的病理产物，又是重要的致病因素。王道成教授治疗本病喜用药对兼顾化痰祛瘀，兼以疏肝理气，健脾化痰。笔者有幸师从王道成教授，收益颇多，现将其治疗顽固性失眠的理论思想及临床用药经验总结如下。

1 顽固性失眠痰瘀互结证的理论溯源

顽固性失眠属于中医学“不寐”“目不瞑”范畴，其病机多以肝郁化火、痰热内扰、心脾两虚等为主。王道成教授认为痰浊、血瘀互结常是顽固性失眠发生发展的重要病机之一。正如《素问·逆调论篇》曰：“阳明逆不得从其道，故不得卧也。”[3]盖“不得卧”[3]乃阴阳相通“不得从其道”[3]，或痰湿中阻，或瘀血内遏，痰浊扰心，以致寤寐异常，此其一。其二，痰既是病理产物，又是重要的致病因素，如：痰热内扰，心神不宁即致“不寐”；或痰瘀互结，胶着难化，阻滞脏腑经络，心神失养，亦发为病。正如王清任《医林改错》所言，“夜睡梦多是血瘀”，“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀”[4]。王清任创制血府逐瘀汤，治疗“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方如神”[4]。其三，现代人日益增加的生活、工作压力，使精神长期处于紧绷状态，久则易生焦虑抑郁，情绪不畅，气机郁滞，血行受阻，气滞血瘀。同时现代人生活条件日益提高，暴饮暴食、饮食不节等使脾胃受损，聚生痰湿，痰湿阻滞气机，久则致瘀。老年人肝肾自亏、气阴不足或有先天禀赋不足、气血亏虚者，亦可因虚致瘀等。瘀血使阴阳运行通路受到影响发而为病。

2 从痰瘀论治是顽固性失眠的重要治法

2.1 痰与顽固性失眠 《灵枢·邪客》曰：“今厥气客于五脏六府，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”[5]此条文论述了失眠的机理，认为五脏六腑受厥气（逆乱之气）所害，则致脏腑气机失调，且卫气亦不能循正常通路运行，至夜则不能入阴而致失眠；再者，脾胃为脏腑气机升降的枢纽，脾胃运行失常则易致痰湿，痰湿不除，失眠难以向愈。痰亦可随气机升降到达身体各处。机体可伤于饮食，久则脾胃受损聚生痰湿。正如《诸病源候论》所云：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也。”[6]亦或生活节奏快，工作压力大，情志不遂，气机郁滞，积湿生痰；或气郁化火，肝旺克土，脾胃亦失调摄；或劳逸失调，脾胃受损或脾胃虚弱。以上因素均可导致痰浊内生，上扰心神，亦可阻滞阴阳运行通路而发为失眠。同时，痰亦为长期顽固性失眠而生的病理产物。因顽固性失眠，机体得不到及时休整，久之则阴阳气血失调、焦虑抑郁等，痰随之而生，进一步加重病情。张介宾云：“痰则无处不到……凡五脏之伤皆能致之。”[7]凡顽固性失眠患者多胃纳不佳，说明多兼有脾胃失调。痰湿与失眠相互影响，使病缠绵难愈。痰与顽固性失眠存在相关性，如赵海丹[8]主张对病程较长，服安神药少效或无效，且病情迁延难愈的顽固性失眠患者，宜以化痰为主。温胆汤加味方治疗可有效提升睡眠质量，疗效满意。张伟霞[9]从痰论治老年顽固性失眠，取得较好疗效，可明显改善睡眠质量。

在治疗方面，王道成教授认为，祛痰不能只局限于“痰”，当追本溯源，究其根本。若患者出现齿痕舌、苔白腻、脘腹痞满、大便溏等，则应健脾化痰；若患者有情志不畅的病史，喜嗳气、脉弦等，则应疏肝理气；若患者腰膝酸软、小便清长等，则当温肾化痰。《证治准绳》云：“治痰固宜补脾，以复健运之常，使痰自化。”[10]故王道成教授临证在疏肝化痰、温肾祛痰的同时会酌情加入茯苓、白术、苍术、薏苡仁等健脾祛湿药以助化痰。

2.2 瘀与顽固性失眠 久病入络，久病血瘀。瘀血阻滞脏腑经络，气血运行失常，卫气亦不能正常运行而致失眠。正如《血证论》云：“内有瘀血则阻碍气道，不得升降。”[11]可见瘀血是顽固性失眠的重要致病因素之一。同时，瘀血亦为顽固性失眠的病理产物，盖长期失眠患者多伴发严重的焦虑抑郁等。气行则血行，气机郁滞，血行不畅则致血瘀，亦进一步加重病情，使失眠更加顽固。因此，瘀血是失眠顽固化和恶化的关键。清代名医王清任提出了从瘀论治失眠的思路，认为血府逐瘀汤对于“夜不安者……此方服十余付，可除根”[4]。

现有临床研究也证实瘀血与顽固性失眠存在相关性，从瘀论治顽固性失眠可获良效。如马鹤等[12]对顽固性失眠与瘀血的相关性及诊治规律进行研究，发现血瘀证是失眠的常见中医证型，且血瘀证与顽固性失眠密切相关。曾伟刚[13]治疗顽固性失眠常在辨证基础上予活血化瘀，屡获良效。

王道成教授认为顽固性失眠患者普遍存在焦虑甚至抑郁的状态，即肝气郁结。肝主疏泄，调畅气机与情志。若患者出现气结、气滞等，则会导致血液运行不畅。正如《血证论·阴阳水火气血论》所言：“运血者，即是气。”[11]故气机调畅舒达是血液运行的必备条件。王道成教授治疗瘀血阻滞患者时，不仅着重于活血，还同时注重疏肝理气，调畅全身气机。

2.3 痰瘀互结与顽固性失眠 顽证治痰，怪病治痰。《丹溪心法·痰》指出：“痰之为物，随气升降，无处不到。”[14]张介宾谓：“饮惟停积肠胃，而痰则无处不到……无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。”[7]久病入络，久病多瘀，故临床上多从痰、瘀论治久治不愈的失眠。痰瘀与顽固性失眠存在相关性，如李延认为痰瘀内阻是顽固性失眠的主要病机[15]。其运用化瘀祛痰汤治疗顽固性失眠，可明显改善症状，降低炎症因子水平[15]。宋春侠等[16]采用“泻土化瘀汤”，即《千金方》之温胆汤加减方（法半夏、竹茹、瓜蒌、桔梗、黄芩、厚朴、紫苏子、枳实、炒酸枣仁、炒神曲、郁金、丹参、地龙、地鳖虫、夜交藤）治疗顽固性失眠取得较好的疗效。

3 从痰瘀论治顽固性失眠的常用药对

3.1 九节菖蒲与远志 九节菖蒲具有化痰开窍、醒脾安神之功效，可用于热病神昏、癫痫、神经官能症等。此外九节菖蒲中的琥珀酸具有镇静抗惊厥的作用[17]。《滇南本草》言：“远志养心血，镇惊，宁心，散痰涎。”[18]现代药理研究表明，远志具有镇静抗焦虑作用[19]。同时远志提取物远志苗多酚具有抗血小板聚集及抗血栓作用[20]。王道成教授认为，两者搭配使用，可化痰祛瘀，养心安神。两者均具有镇静的作用，实属治疗痰瘀互结型不寐的佳选。

3.2 半夏与丹参 半夏性辛、温，归脾、胃、肺经，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功。现代药理研究证实半夏具有镇静、催眠作用[21]，无论寒热均可为治疗失眠的主药，且半夏适当配伍其他药物可用于许多失眠症。丹参性寒，入心经，具有活血祛瘀、清心除烦、凉血消痈之功效[22]。现代研究表明丹参可用于治疗顽固性失眠且能减少安眠药的不良反应[23]。两者搭配使用，半夏归脾经，可杜生痰之源；丹参归心经，直达清心除烦。两者一温一寒，化痰祛瘀，可谓佳对。

3.3 天南星与莲子心 天南星味苦、辛，性温，有毒，具有燥湿化痰、祛风止痛、散结等功效。现代药理研究证实天南星煎剂有明显镇静作用，亦可延长戊巴比妥对小鼠的睡眠时间[24]。莲子心性苦寒，具有清心安神、交通心肾、涩精止血之功效。现代药理研究证实莲子心提取物生物碱甲基莲心碱能强烈抑制小鼠自发运动，延长硫喷妥钠诱导小鼠睡眠的时间，具有镇静、抗惊厥、抗焦虑、抗血小板聚集和抗凝血作用[25-26]。两者合用既保留原有各自的功效，同时又能活血化痰，宁心安神。

4 验案举隅

4.1 病案1 患者，男，58岁，2015年6月30日初诊。主诉：失眠15年，加重5年。患者既往有扩张型心肌病10年，5年来长期服抗抑郁、抗焦虑和安眠药，现服盐酸文拉法辛缓释片（75 mg/次，3次/d），米氮平片（30 mg/次，每晚1次），右佐匹克隆片（3 mg/次，每晚1次）。刻下症见：失眠，不易入睡，夜睡1～2 h，多梦不实，伴烦躁不安，辗转反侧，胸闷心慌出汗，午后头痛，白日急躁易怒，焦虑不安，纳可，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉弦滑数。西医诊断：失眠，抑郁状态。中医诊断：不寐；辨证：气郁化火，痰瘀互结，心神不宁。治法：疏肝解郁，清热柔肝，化痰活血，宁心安神。方选越鞠丸加减。处方：牡丹皮10 g，丹参10 g，山栀子10 g，醋柴胡10 g，炒赤芍10 g，炒白芍20 g，黄芩10 g，郁金10 g，川芎15 g，九节菖蒲15 g，炙远志10 g，柏子仁15 g，酸枣仁15 g，珍珠母（先煎）60 g，紫贝齿（先煎）60 g，代赭石（先煎）60 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。

2诊：2015年7月7日，诉药后睡眠质量和时长较前改善，夜寐增加1 h，焦躁情绪好转，胸闷、心慌、出汗、头痛未作。舌淡红，苔薄白，脉弱。予原方去代赭石，加煅磁石（先煎）60 g，柏子仁增至30 g，酸枣仁增至30 g，丹参增至30 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2015年7月21日，诉睡眠显著改善，入睡时间明显缩短，睡眠时间增至5 h，醒后易复睡。舌淡红，舌下络脉色紫，苔薄白，脉弦滑。效不更方，续服2诊方，14剂，煎服法同前。

后随访得知，患者坚持服用2诊方，并逐渐停用西药，情绪逐渐趋稳，睡眠明显改善如常人。

按语：患者平素烦躁易怒、焦虑不安，致肝郁气滞，化火伤阴，炼液成痰，上扰于心，久则心脉运行不畅，瘀阻血脉，再结合舌脉辨证属肝气郁滞，化火伤阴，痰瘀互阻，心神不宁。治当疏肝解郁、清热柔肝为先，化痰活血、宁心安神为要。方选越鞠丸加减解郁化火，化痰祛瘀。方中牡丹皮入心肝能清热凉血，入肝肾能泻火存阴，又善治血中伏火；栀子降泻三焦之火而利小便导热下行，且入心肝血分而凉血止血，为泄热除烦之要药。两者合用，相辅相成，气血同治，凉血而不留瘀，活血而不妄行。醋柴胡辛行苦泄，条达肝气，用以疏肝气，解郁滞；白芍养血柔肝敛阴。柴胡配白芍，疏肝不伤阴，敛肝不滞气，一疏一敛，相互为用，相得益彰，符合肝“体阴用阳”的特性[27]。黄芩入气分清泻肝火，配醋柴胡，可起到疏散肝胆郁热之效；郁金行气解郁，活血通脉，兼能清心降火；赤芍清热凉血，散瘀止痛；丹参活血止痛，清热凉血，除烦安神；川芎活血行气止痛，中开郁结，治疗心胸气滞血瘀。现代药理研究表明，川芎中的芳香类成分能预防血栓形成[28]。石菖蒲辟浊化痰，开窍宁神，与远志相合，共奏化痰宁神之功；酸枣仁甘酸收敛，补肝胆，宁心神，主治惊悸多梦、虚烦不得眠；柏子仁养心安神；珍珠母、紫贝齿、代赭石入肝经，平肝阳，清泻肝火，入心经镇静安眠定悸。2诊时患者失眠、情绪等均较前好转，药证相符，遂增丹参加强活血凉血安神，增柏子仁、酸枣仁用量更益于养心安神，改代赭石为磁石以益肾阴，镇浮阳，镇心神。后患者坚持服用2诊中药，失眠等诸症显著好转。

4.2 病案2 患者，女，39岁。2016年3月15日初诊。主诉：间断失眠十余年，加重1周。既往无特殊病史。刻下症见：失眠，夜睡2 h，甚则夜不寐，情绪低落，头胀重，受风后明显，纳少不馨，便溏，月经量少，有血块。舌淡，苔白润，脉滑数。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐；辨证：肝郁气滞，痰凝血瘀，心神不宁。治法：疏肝健脾，化痰祛瘀，宁心安神。方选柴胡疏肝散加减，处方：醋柴胡10 g，制香附10 g，甘松6 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，川芎10 g，炒山栀子10 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g，合欢皮30 g，珍珠母（先煎）60 g，九节菖蒲15 g，炙远志10 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。

2诊：2016年3月24日，患者诉睡眠较前改善，七日中约四日可睡7 h，另两日寐差，甚彻夜不寐，头胀昏痛，日来胸闷，情绪尚稳，晨醒时身有微汗，月经来潮前数日易盗汗、寐更差，月经量少或提前，足冷，头怕风。舌胖淡红，苔薄白，脉浮弦滑数。予上方加防风10 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2016年4月10日，患者诉睡眠明显改善，每晚睡眠5～7 h，纳可，偶有头晕，头怕风，情绪尚可。舌淡红，苔薄白，脉滑数。予2诊方加蔓荆子10 g。14剂，煎服法同前。

4诊：2016年4月25日，患者诉睡眠良好，每晚睡眠约7 h，头怕风好转。舌淡，苔薄白，脉滑数。续服2诊方，14剂，煎服法同前。后随访患者诉情绪平稳，夜寐可，无头晕头昏。

按语：本案患者病程日久，因寐差而心情不畅，又因气郁而难入睡。如此循环往复，致整体身体机能低下，肝郁气结，肝病犯胃，脾胃运化功能失司，气血津液运行不畅，久则痰凝血瘀。结合舌脉辨证属肝郁气滞，痰凝血瘀，心神不宁。治当疏肝健脾，化痰祛瘀，宁心安神。方选柴胡疏肝散加减。方中香附疏肝理气，宽中止痛；川芎行气解郁，活血止痛；二药与柴胡配伍使用解肝郁，并行气活血止痛。《本草纲目》言：“甘松芳香能开脾郁，少加入脾胃药中，甚醒脾气。”[29]开郁醒脾之甘松与炒麦芽、炒谷芽合用，健脾开胃；丹参活血凉血，除烦安神；牡丹皮凉血祛瘀；石菖蒲辟浊化痰，开窍宁神，与远志相合，共奏化痰宁神之功；甘酸收敛之酸枣仁与养心安神之柏子仁共用，可敛心气，养心神；合欢皮解郁安神的同时又可活血；珍珠母清泻肝火，镇静安眠；炒山栀子凉血。现代药理研究表明，焦栀子有抗抑郁作用[30]。2诊时患者失眠及情绪较前均有好转，药证相符。患者诉头怕风，遂增一味风药——防风，祛风止痛。3诊时患者诉失眠等情况明显好转，但头晕间作，怕风，故在2诊基础上加“气轻味辛，体轻而浮，上行而散”[29]之蔓荆子以疏风清利头目。4诊患者诉诸症状皆有好转，蔓荆子苦寒，结合患者平素月经史，故继用2诊方药。

5 结 语

近年不寐的发病率逐年升高。王道成教授临证时注重结合症状、体征进行辨证施治，以化痰活血祛瘀为基本治法，辅以疏肝解郁、清心除烦、养心安神等治法，以求全功。