吴门医派胃阴学说在中风后便秘中的运用*

刘晨欣，李志云，崔希鹏，董宏利

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215007）

中风后便秘是指发生急性脑血管意外后出现的排便次数减少（每周少于3次），大便干结难下，排出困难或者排便反射减弱等需要借外力辅助排便的一类表现[1]。而便秘又易再次导致中风，两者常互为因果。目前临床上对中风后便秘的治疗以药物为主，西药常选用开塞露纳肛，口服促动力药、泻药及灌肠等，但其治疗效果不稳定，长期使用可导致结肠黑变病，产生药物依赖等。因此寻求既能通便又能改善预后的通便新途径变得十分迫切。中医学从整体出发，在通便之余，还能改善中风及其他后遗症状。吴门医派发源于苏州地区，其继承发扬了伤寒、易水等众多学术流派，创立了温病学说、胃阴学说、络病学说等。现从吴门医派胃阴学说入手，阐述中风后便秘的相关发病机制，从而探讨其辨治思路。

1 胃阴学说与中风后便秘的理论基础

1.1 胃阴学说 自《黄帝内经》起，历代医家从“五脏六腑皆禀气于胃”[2]出发，不断钻研从脾胃论治各种疾病，从张仲景的《伤寒论》至李东垣的《脾胃论》，脾胃理论已日臻完善。在此基础上，叶天士推崇李东垣，认为临床辨病多从脾胃入手，但师法张仲景，主张在重视脾气同时，注重滋养胃阴。他认为“脾喜刚燥，胃喜柔润”[3]，从而提出胃阴理论及脾胃分治思想，弥补了李东垣详于治脾、略于治胃，重在温补、养阴不足的短板，强调“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”[3]，由此提出甘凉柔润、滋养胃阴的见解。结合其医案进行总结，发现形成胃阴虚的病因病机可分以下几类：外感温热燥邪，耗伤胃津肾液；饮食有所偏胜或过食肥甘厚味，内伤胃津；误治误服辛温之药，助火灼津，损伤胃阴；素体阴虚或年老液衰，疾病易向阴虚转化，易损胃阴；五志过极，阳升火炽，化火劫阴，燔灼胃阴[4]。从《临证指南医案》可知叶天士认为口干口苦、饥不欲食、烦渴不寐、大便干结，形体消瘦、舌绛咽干等症皆为胃阴亏虚所致。治疗上提倡顺胃之性，凉润得宜，以通为降，复其津液。由此，胃阴学说是脾胃理论的重要组成部分，更是吴门医派重要的学术分支。

1.2 中风后便秘 在中医内科四大证“风痨臌膈”中，中风居于首位，可见中风发病率之高。中风可后遗多种并发症，如吞咽困难、认知障碍等，并发胃肠道障碍尤其是便秘的患者不在少数。有研究表明，中风急性期患者便秘的发生率可占45%，康复期便秘发生率为48%[5]，其中后遗有肢体障碍的患者便秘发生率更是高达75%[6]。现代医学多认为此病的发生与中风患者饮食结构改变、长期卧床致胃肠道蠕动减慢、中枢神经损伤使脑肠轴功能障碍等因素有关[7]。部分患者还存在使用脱水剂降颅内压的情况，这也是引发中风后便秘的原因之一。

早在《黄帝内经》中就有对中风及便秘的相关论述，但尚未将两者相联系。至金元时期，刘完素在《素问病机气宜保命集·中风论》中提出：“中脏者，唇吻不收，舌不转而失音，鼻不闻香臭，耳聋而眼瞀，大小便秘结……若忽中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞。”[8]其指出中风中脏者多有大便秘结之证。明代孙文胤在《丹台玉案·中风门》中云：“中脏者，多滞九窍，故有唇缓矢音，鼻塞耳聋，目瞀便秘之症……则中脏者，宜下。”[9]其提出中风中脏者可用下法治疗。明代皇甫中《明医指掌卷二·真中风一》曰：“中脏者，内闭九窍……故可下之，亦不可过下，损其荣血。”[10]其提示中风病使用下法时应注意不可过下以防伤营血。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出：“中风之证……或猝然昏倒，或言语謇涩，或溲便不利，或溲便不觉，或兼肢体痿废偏枯，此乃至险之证……邪或从毛孔出，从二便出，不能复留，此从治之法也。”[11]又言“其人之血随气而行……是以治此证者以通大便为要务。”[11]这些都表明便秘是中风的常见症状，治疗应以通便为要，使邪从便出，则病可解。纵观各家观点虽不尽相同，但总不外九窍内闭，气机不畅，腑气不通所致。

2 胃阴不足是中风后便秘的基本病机

2.1 中风的病机 叶天士总结前人经验，延续“真中风、类中风”之分，认为真中风多由内里亏虚，外风乘虚而入，而类中风多由肝肾精血不足等因而致虚风内动。但不论真中风还是类中风，都因“身中阳气之变动”[3]所引发，其根本都为肝肾阴虚，水不涵木，即“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍”[3]。总以肝肾虚损为本，风、痰、火、瘀为标。因肝为风木之脏，内寄相火，依赖肾水以涵之。若肾水亏虚，不能滋养肝阳，则肝阳失于潜藏。一方面，肝阳上越，蒙蔽清窍；另一方面，肝阳劫烁真阴，阴液大亏，致肝阳上亢化风、煽火，又木横土，土衰生痰，遂致猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜等中风表现。

2.2 肝阴、肾阴、胃阴三者关系 生理上，肾者水脏，主津液。《黄帝八十一难经》曰：“肾之液，复入心而为血，入肝为泪，入肺为涕，入脾为涎，自入为唾，是以五液皆咸。”[12]故五脏之液皆来源于肾水，胃中阴液也由肾水滋生[13]。同样，肾之阴精也依靠后天之津液充养，此即先天生后天，后天养先天，可见肾阴与之胃阴是相互依存、相互为用的关系。肝脾宜升，胆胃宜降，肝气的升发有赖于肝阴与肝阳的协调。肝阴主凉润、柔和，可防止肝阳偏盛而升发太过。肝气升发有度，保证了肝之疏泄作用，又可协调脾胃之气的升降运动，协助胃的通降，促进饮食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。而胃的通降又能防止肝疏泄太过，两者一升一降，相互制约。肝之阳气之所以能被抑制而不生发太过，不仅有肝阴的抑制，还是依赖上焦之肺气清肃、中焦之胃液滋溉、下焦之肾阴潜藏，故三者相辅相成。故在病理情况下，肾阴、肝阴、胃阴三者自然相互影响。

2.3 中风后易向胃阴不足转归而发生便秘 “肝为起病之源，胃为传病之所。”[3]通过对《临证指南医案》相关条文的总结，发现肝与胃在病理状态下的相乘关系可见两种类型，即：厥阴冲逆，木亢乘土；阳明素虚，土虚木乘。若肝阴不足，肝阳冲逆上亢，首犯胃土，即其医案中“木乘土位，以致胃衰”，“肝风鸱张，胃气必虚”[3]的描述；若素体阴虚，胃阴制约之力不足，必遭乘克，一如“阳明素弱，厥阴来乘”，“厥阴内风乘胃虚以上僭，胃脉日虚”[3]。可见中风之后，肝阳乘逆，势必影响阳明胃土。中风急性期及恢复期，患者多存在风火痰瘀等标实之证，阳升火炽，燔灼胃津，以虚实夹杂为主；后遗症期，患者疾病日久迁延，伤阴耗液，更进一步损及胃阴，以虚证居多。

现代生活环境的改变，更易使人耗伤胃阴。如现代人饮食口味较重，长期食用辛辣香燥或肥甘厚味，易致脾胃运化失职，积热内蕴，伤及胃阴；工作生活节奏加快，精神压力较重，情绪上易郁久化火，煎灼胃阴；平素熬夜过劳，又可损及肾精，使胃阴乏源。由此可见，现代社会胃阴不足证者日益增多，中风后也易向胃阴虚转化发展。

《素问·天元纪大论篇》云：“阳明之上，燥气主之。”[14]此为六气分阴阳，燥主阳明，即足阳明胃经和手阳明大肠经皆禀燥气。而其禀燥，却恶燥太过，且易生燥，故依赖水以济燥，遂曰：“阳明阳土，得阴自安。”[3]胃之受纳腐熟水谷的功能，不仅需要胃阳的蒸化，更依靠胃阴的濡润，只有胃中津液充足，食入之水谷才能得以正常消化，维持胃通降下行之性。当胃阴渐亏时，水谷精微难以腐熟，肠燥失去濡润，津液不能上承下行，则出现口干口苦、纳运不良、糟粕内停、大便干结、肌肉枯槁等症状，即“胃汁之枯，则肠中之垢不行”[3]。由此可见，便秘由胃中津液匮乏所致。

研究[15]表明，针灸治疗中风后便秘以重用足阳明胃经上腧穴为多，占总频数的37.2%。因足阳明胃经为多气多血之经，中风之后胃阴亏耗，气血不足，取之可补气血、滋胃阴，此亦为佐证。

综上所述，胃阴不足是中风后便秘发生的基本病机。

3 吴门医派治疗中风后便秘的特色

吴门医派以胃阴学说为指导，总结出以下3点中风后便秘的治疗特色。

3.1 以滋补胃阴为基础，分期论治 在胃阴学说的指导下，吴门医派重视胃阴在降胃和胃中的作用，且“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”[3]，若单单使用苦寒降泻之法，则会使津液更伤，不仅使大便更难，还不利于中风的恢复。故通降不行应配以甘平或甘凉濡润之药，以养胃阴，使津液来复，通降自成。治疗时常根据中风分期论治。

3.1.1 急性期 中风急性期阴液耗伤而肝阳亢盛，阳化内风，内风或招致外风，或携体内蓄积的痰、瘀、火毒上犯脑络。此时若大便不利，腑气不通，污邪浊气下降无门，易与风火痰瘀互结，而致躁扰不宁，窍闭神昏，加重病情。应及时通导大便，才能使邪有出路，对预后起到关键作用。虽此期以标实为主要矛盾，但风火乃内风引动，只需养肝肾之阴，风火自退；痰乃木横土衰，脾胃失于运化，只需培中，则痰自消，故仍不能忘滋补肝肾、脾胃阴液。常可选用增液承气汤加减。此方在增液汤基础上加入通便泄热之大黄、润燥软坚之芒硝，意在急下糟粕，滋阴存阴，以通胃结、救胃阴、顺胃气。研究[16-17]表明，通腑降浊之法可减轻中风急性期的脑水肿，降低颅内压，减轻神经功能损伤，改善脑血流等指标水平。但使用时需考虑患者体质及病程，做到中病即止，不可过量。

3.1.2 恢复期 恢复期是疾病起承转折之时，病情已无急性期时来势峻猛，但体内蓄积之瘀血痰浊仍有部分胶结未清，极有可能再次化火动风，引发复中。而此时阴液随着病程进展又进一步亏损。“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”[3]，故此期多喜用柔润之品作用于肝肾，以柔药克制标实之刚，从而清理余浊。常用镇肝熄风汤加减，方中诸药入肝肾益阴潜阳，白芍、玄参、天冬、麦芽、甘草等滋养阳明阴液，又配以清泄肝热、疏肝理气之品，标本虚实兼顾。或使用新加黄龙汤加减，此方以调胃承气汤为主缓下热结,兼顾气阴之虚，用于已有正气亏虚之象者，使正气得运，阴血得复，通降自行。

3.1.3 后遗症期 后遗症期病情已基本稳定，但因病程日久，胃阴亏损较重，此时便秘以虚证为主，亦有气虚而推动无力之嫌。治疗应遵循“断勿欲速，惟静药补润为宜”[3]的原则，以益胃汤之意化裁用药，选用麦冬、沙参、玉竹、石斛、扁豆、山药、甘草等甘平、甘凉濡润之品濡养胃阴。或以增液汤为主方加减，“以补药之体，作泻药之用”[18]，即增水行舟。再酌加枸杞子、地黄、肉苁蓉、牛膝等滋水涵木，白芍、生地黄、阿胶、麻仁等养肝柔肝，黄精、石斛等通便排垢之药。气虚较重者亦可与补阳还五汤合方使用，滋阴同时补气助力通便。

分期治疗同时仍要注意根据实际情况随证加减，因中风为重病、危症，故虽仅为便秘，亦不可轻视。

3.2 重用生白术 早在《伤寒论》174条（“若其人大便硬，小自利者，去桂加白术汤主之”[19]）就提出大量白术可治疗便秘。吴门医派在治疗中风后便秘的临床实践中总结经验，发现重用生白术对治疗此病有良好疗效，其作用可能有以下两点：

其一，可生津润肠。中医通常认为白术性燥，能燥湿利水，阴虚津亏之人不宜使用。但《本草新编》有云：“夫白术甘温，正能去热，脾胃有火者，安在不相宜……倘胃中虚火作祟，非白术之甘温，又何以解热哉。”[20]又言：“虽然白术性虽燥，终是健脾之物，脾健而津液自生，用润药以佐其燥，则白术且自失其燥矣，又何能助燥哉。”[20]可见，白术并非不可治津亏燥病，只需配伍得当，即有佳效。治疗便秘时常重用生白术，因生白术燥性较弱且助运之力强，长于生津通便，重用又可健脾行气，终使土津润泽，粪质不燥。若有阴虚化热之象，又可甘温解热，可谓一举三得。

其二，可培土息风。肝具疏土之职，脾有培木之德，两者相互为用，相互影响。故《知医必辨·论肝气》曰：“肝气一动，即乘脾土。”[21]在《临证指南医案》中用于治疗中风使用频数前14位的药物中培土药就占到36%[22]，其中便有白术，意在使中气健旺，培脾土而息肝风。此正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[23]。

现代药理研究亦证实，白术含有挥发油、多糖、内酯类等多种活性成分，可通过加速胃肠蠕动、调节水液代谢及肠道菌群等多种途径起效[24]。且运用时需大剂量生用，临床常予45~60 g，并随证配伍。

3.3 善用种仁 《医林纂要探源》曰：“凡用子用仁，皆有润意。”[25]种仁类中药质润多脂，有润燥滑肠之效。且种仁药多药性平和，作用和缓，凉而不寒，温而不燥，利而不峻，泻而不猛。中风恢复期已无大热大寒之象，此时运用平和之药，可缓下而不伤正。诸子皆降，种仁类药质重而降，气味俱厚，不仅有降泄之意，还可下行以滋补肝肾精血，用于中风后便秘患者再合适不过。通过对《临证指南医案》的数据挖掘发现：叶天士善用种仁类药物治疗便秘，如选用苦杏仁、当归、桃仁、柏子仁、郁李仁，取五仁丸之意[26]。

吴门医派总结其经验，常用火麻仁等甘缓润肠，以养脾胃之阴，且根据中风后便秘不同兼证酌情选用其他种仁药润肠助泻：兼有遗尿、尿失禁者，可予金樱子固精缩尿；兼有小便不利、尿潴留者，可予郁李仁利水通淋；兼有视物不清者，可予枸杞子、决明子、女贞子养肝明目；病程较久有血瘀之嫌者，可予桃仁活血通络；兼有胸腹胀满者，可予莱菔子、瓜蒌仁下气消胀；兼有心神不安，夜寐欠佳者，可予酸枣仁、柏子仁宁心安神；兼有认知障碍者，可予益智仁益智强智。另外常加用杏仁、荔枝核、槟榔等行气之品，既可调气助便，又可通达上下，以防滞药。

4 验案举隅

患者，男，70岁，2021年9月25日初诊。主诉：大便秘结反复发作3年余。患者2018年5月发生脑梗死后出现便秘，三四日一行，需借助开塞露方能排便。近期大便四至六日一行，便意较弱，使用开塞露后仍排便困难，便质干硬如羊屎状。伴有口干，腹胀，纳差，起步缓慢、步态不稳，频繁跌倒，小便偶有失禁，情绪时有急躁易生气。舌红苔中薄腻微黄边少，脉沉细数。诊断：中风后便秘。辨证：胃阴不足，通降不行。治以滋阴通便，方用增液汤加减。处方：生地黄15 g，玄参10 g，麦冬10 g，何首乌10 g，石斛10 g，瓜蒌仁20 g，火麻仁15 g，炒苦杏仁10 g，槟榔10 g，麸炒枳实10 g，炒莱菔子15 g，焦六神曲10 g，白术45 g，益智仁15 g，金樱子15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。并嘱患者多食蔬菜水果及果仁类食物，适当饮用梨汁、甘蔗汁等，辅以摩腹。

2诊：2021年10月9日。服药后便秘好转，大便一至三日一行，便质不硬。夜尿多，偶有失禁，日间稍觉乏力。口干、腹胀较前好转。舌红苔少，脉沉细数。予上方加黄芪20 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2021年10月23日。便秘明显好转，一至二日一行，质软成形。夜尿及尿失禁次数较前减少，情绪较平稳。舌淡红边稍暗苔薄，脉沉细。予2诊处方加丹参10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。服药7剂后，若大便仍正常，改为2 d服1剂再服用1周。

1个月后随访，患者大便情况基本正常。

按语：此患者病程较长，属后遗症期。其便秘归因于中风后肝肾阴亏及胃，胃阴不足，通降不行。舌苔虽中有薄腻微黄，实为大便不通，浊邪上泛之象。故以增液汤为主方，意在滋阴增液，再加入白术培土息风，生津润肠，焦六神曲健脾开胃；何首乌、石斛养阴润燥，补肝益肾；枳实、槟榔消积导滞；火麻仁、苦杏仁行气布津；莱菔子、瓜蒌仁行气消胀；益智仁增智强智；金樱子固精缩尿。全方柔润而不滋腻，理气而不破气，共奏滋阴通便之目的。2诊时患者大便得通，则苔腻自去，仍存阴虚，且夜尿频多易失禁，结合其病程日久正气亏虚，故加黄芪补气固摄。3诊时患者阴虚之象已较前改善，再加丹参祛瘀养血，通窍利络，有助于中风后遗症的恢复。