复发性风湿症中医病名辨识*

王若伊，王永锋，侯秀娟

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

复发性风湿症，又名“回纹型风湿症”，是以反复发作的关节周围炎症及急性关节炎为主要临床表现的风湿病，由HENCH P S和ROSENBERG E F在1944年首次提出[1]。本病的主要特点为单关节或多关节或关节周围炎症出现红肿热痛，多为急性发作，通常持续几小时到几天不等，多不超过1周，发作间歇期可无任何症状。“回纹”之义，形容这种症状反复出现和消失的特点。目前，复发性风湿症的定义和诊断标准仍有推敲之处，与类风湿关节炎的关系有待研究。由于目前西医学对其发病机制并不清楚，治疗处于经验性用药阶段，存在争议。因此，寻找有效改善急性发作和截断预后的治疗手段十分必要[2]。中医古籍中并无“复发性风湿症”或“回纹型风湿症”病名，但却记载了一些临床特点相似的疾病，如历节风、周痹、众痹，当代学者认为本病可按“历节风”[3]、“周痹”[4]等辨治。《医灯续焰·医范》云：“凡古今病名，率多不同。缓急寻检，常致疑阻。若不判别，何以示众。”[5]笔者以“西医辨病，中医分型”[6]进行中医古籍文献识别，对文献中所提中医病名与本病的相关性进行探讨，为临床诊治提供借鉴和参考。

1 复发性风湿症的临床特征

复发性风湿症好发于40~45岁，男女均可患病，但女性患病率更高[7]，其中10%~66%的患者转变成类风湿关节炎[2]。复发性风湿症尚无统一的诊断标准，目前临床使用较多的诊断标准为1987年HANNONE P等[8]提出：发作性单关节炎或多关节炎或关节附近软组织炎症反复发作，持续时间可达几小时至1周；医生至少亲自观察到1次发作；不同的发作过程中至少有3个部位累及；排除其他类型关节炎疾病。本病的主要临床特点为：关节及周围突然疼痛肿胀，持续数小时至1周，大多3 d内缓解；每次发作以单关节受累为主，少部分患者同时累及多个关节，几乎所有关节均可受累，尤以掌指关节、腕关节、膝关节、肩关节为主，髋关节亦较少累及；相当一部分患者表现为关节周围的特征性炎症和红斑；发热较罕见，可见手指、肌腱等处的皮下小结节；间歇期无任何症状。[2,4,7]由于本病的异质性和临床表现的短暂性，复发性风湿症的定义和诊断标准仍有推敲之处，与类风湿关节炎的关系仍在进一步研究。西医对其发病机制并不清楚，目前治疗仍多为经验性用药，寻求有效改善症状和预后的治疗手段十分必要[2]。

关于复发性风湿证中医辨治已有报道，且中医诊治具有优势[9]。当代学者认为本病可按“历节风”[3]“周痹”[4]等辨治，但对其病名还存在不同认识。疾病病名是对机体在致病因素的作用下，正邪相争全过程病变特点的概括。因此，追本溯源，正其病名，可明其病理，更好地指导临床辨治。笔者根据HANNONEN P提出的诊断标准和复发性风湿症的临床特点，分析古代文献中相似疾病的特征，分析其与复发性风湿症的异同，对其中医病名辨识如下。

2 复发性风湿症与历节风的异同

历节风之“历”有“逐一”“遍历”之义，“节”为“关节”之义；“历节”又有形容周身关节疼痛形如“枥节”酷刑之义[3]；“风”则为发病急骤之义。历节作为病名，首见于张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，以《金匮要略》为代表的系列医书描述历节风的发病原因为“盛人脉涩小”，“此皆饮酒汗出当风所致”[10]。目前复发性风湿症尚无肥胖、饮酒相关危险因素的报道。这些医家对历节风临床特点的描述主要为“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，“历节黄汗出”，“身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷；假令发热，便为历节也”[10]。《证治准绳·治杂病·痿痹门·行痹》云：“历节但是肢节疼痛，未必行也。”[11]因此，这些医家所言历节风为全身各个关节疼痛、身体弯曲变形，受累关节出黄汗，与复发性风湿症绝大多数为单关节受累，影像学无关节受损的临床特点不相符，而黄汗在复发性风湿症中尚无报道。

有学者进行文献溯源时提到《东垣试效方》所记载“和血散痛汤 治两手十指，一指疼了一指疼，疼后又肿，骨头里痛。膝痛，左膝痛了右膝痛，发时多则五日，少则三日，昼轻夜重，痛时觉热，行则痛轻肿却重”是历节风的临床表现[3]。《医学纲目·肝胆部·诸痹·行痹》[12]、《证治准绳·类方·行痹》[11]、《赤水玄珠·痹门·行痹治剂》[13]均引自《东垣试效方》，但皆用于行痹的治疗。《证治准绳·杂病·痿痹门·行痹》云：“行痹……和血散痛汤主之。走注又与历节不同，历节但是肢节疼痛，未必行也。《纲目》未免混淆。”[11]纠正了以上诸家的误引误用。然而笔者查遍《东垣医集》[14]，并未见所载和血散痛汤，又细察本段行文风格与作者同时代写作风格相去甚远，更像是摘自后世某医家注解，推断其中可能仍有待考证之处，本文暂不讨论。

宋代陈自明《妇人大全良方·妇人血风白虎历节走疰方论第二》记载：“有一妇人，先自两足踝骨痛不可忍，次日流上于膝，一、二日流于髀骨，甚流至于肩，肩流于肘，肘流于后溪。或如锤锻，或如虫啮，痛不可忍，昼静夜剧，服诸药无效。”[15]《续名医类案·痛痹》[16]、《杂病广要·外因类·历节》[17]从之。该妇人“流上”“流至”“流于”强调了渐次发病顺序，受累关节为踝、膝、肩、肘，疼痛剧烈“如锤锻”“如虫噬”，且“昼静夜剧”的特点与复发性风湿症一致，陈自明亦在文中指出“此真历节证也”。但此段文字未记载其症状持续时间，有无发作-缓解周期，未排除其他关节炎可能，与复发性风湿症的诊断标准及发病特点略有不及。

综上，以《金匮要略》为首的医家所述之历节风并非现代医学中的复发性风湿症，《妇人大全良方》中所载之历节与现代医学中复发性风湿症临床特点较相似，但未描述其症状持续时间、发作缓解周期、未排除其他关节炎可能，因此不能完全等同于复发性风湿症。

3 复发性风湿症与周痹、众痹的异同

3.1 周痹、众痹病名考据的文献基础 古籍中有关周痹、众痹的证治记载较少，主要以《灵枢·周痹》为始源。因此原始文献的准确性十分重要。原文开篇云：“黄帝问于岐伯曰：……在血脉之中邪？将在分肉之间乎？”[18]众痹与周痹是邪在血脉及分肉之间而有别。依原文中所述，“周痹者在于血脉之中”[18]，因此，众痹的病位应在分肉之间。《医学纲目·肝胆部·诸痹·行痹》认为，周痹论述中“风寒湿气客于外分肉之间……故命曰周痹”之段实则为“周痹当作众痹……今云邪独居分肉之间而命曰周痹者，是众痹之误为周痹也明矣”[12]，即本段应为众痹的病因病机。笔者赞同这一观点。古籍传承中常有“误”“衍”“脱”“倒”之谬。目前已有学者提出《灵枢·周痹》在传承中可能出现谬误[12]。笔者认为，“黄帝曰：善。此痛安生……发则如是”[18]这段应当在“岐伯对曰……更发更休”[18]之后。一者，众痹病位在分肉之间；二者，《黄帝内经》医理阐述中一般顺序皆为症状-病机-治疗，而《周痹》原文中论述完周痹治疗后突然出现的病机探讨显然与逻辑不相符。而原文中“此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故名曰周痹”[18]明显与前面“周痹者，在于血脉之中”[18]相矛盾，因此本句出处存疑。值得注意的是，《灵枢·周痹》末尾两处“黄帝曰：善。余已得其意矣”[18]，其第二处前并未有岐伯的回答，何来“善。余已得其意矣”呢？根据学者考据，“经巽”二字当为传抄之误，应为“经络”[19]。这样一来，篇尾处的两段“黄帝曰：善。余已得其意矣”应当修订为：“黄帝曰：善。余已得其意矣，亦得其事也。九者经络之理，十二经脉阴阳之病也。故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之。其瘈坚转引而行之。”这样修订之后，这段话中才有前后呼应。“得其意”为“九者经络之理，十二经脉阴阳之病也”；“得其事”则是刺痹之大法。

修订后的《灵枢·周痹》如下：“黄帝问于岐伯曰：周痹之在身也，上下移徒，随其脉上下左右相应，间不容空，愿闻此痛，在血脉之中邪？将在分肉之间乎？何以致是？其痛之移也，间不及下针，其慉痛之时，不及定治，而痛已止矣。何道使然？愿闻其故？岐伯答曰：此众痹也，非周痹也。黄帝曰：愿闻众痹。岐伯对曰：此各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右，非能周也，更发更休也。黄帝曰：善。此痛安生？何因而有名？岐伯对曰：风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。黄帝曰：善。刺之奈何？岐伯对曰：刺此者，痛虽已止，必刺其处，勿令复起。帝曰：善。愿闻周痹何如？岐伯对曰：周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。黄帝曰：刺之奈何？岐伯对曰：痛从上下者，先刺其下以遏之，后刺其上以脱之。痛从下上者，先刺其上以遏之，后刺其下以脱之。黄帝曰：善。余已得其意矣，亦得其事也。九者经巽之理，十二经脉阴阳之病也。故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之。其瘈坚转引而行之。”经过以上重新修订之后，《灵枢·周痹》文理与医理更加通畅，为下一步进行病名考据提供了文献学基础。

3.2 复发性风湿症与周痹的异同 周痹病名首见于《灵枢·周痹》：“帝曰：善。愿闻周痹何如？岐伯对曰：周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”[18]《针灸甲乙经·阴受病发痹第一》[20]从之，孙思邈《备急千金要方·治诸风方·论杂风状第一》[21]补充发展了周痹的病因病机。“真气不能周，故名曰周痹”，因此“周”之义为“环绕”。“脉”在《黄帝内经》中有“脉管”“脉气”“脉象”“诊脉”“经络”之意[22]，虽然上述医家均强调周痹发病“在于血脉之中”，“随血脉上下”。但《灵枢·周痹》所载周痹刺法为“痛从上下者，先刺其下以遏制，后刺其上以脱之。痛从下上者，先刺其上以遏之，后刺其下以脱之”[18]，刺法多循经脉，因此，本文中的伴随之“脉”当为“经脉”之意。血脉、经脉走行人体之上下，所以周痹的特点为“随脉以上，随脉以下，不能左右”。此处“左右”是与众痹的“以右应左，以左应右”相对。《圣济总录·周痹》发展周痹病机：“以其邪中于血脉之间，与脉流通，随气上下升降无碍也。”[23]《黄帝素问宣明论方·诸证门·周痹证》援引《黄帝针经》而承其说[24]。《黄帝内经灵枢集注·周痹第二十七》也支持此观点：“经脉者，脏腑之十二经脉，循行于上下者也。”[25]由此可见，众多医家强调周痹的主要临床特点为“随血脉上下”，也就是脉管、经脉走行部位瘀痹不通，“真气不能周”而发为周痹。而复发性风湿症的发病特点为关节及关节周围，并无随血管、经脉上下循行的发病特点，因此与周痹发病特点具有一定差异。

其后周痹的定义发生了变化，《增补内经拾遗方论·周痹第四十四》重新定义周痹：“周痹：主一身尽痛。夫周痹，谓周身皆痛也。在于血脉之中，或随脉以上，或随脉以下，故一身尽痛。”[26]《赤水玄珠·痹门·引＜灵枢＞＜素问＞论痹》[14]、《证治汇补·外体门·痹症》[27]、《张氏医通·痿痹门·痹》[28]、《杂病源流犀烛·诸痹源流（白虎历节风）》[29]等均承其说。由此可见，周痹在后期演变为周身疼痛，但众医家仍然强调其特点为随脉上下，仍然与复发性风湿症的发病特点具有一定差异。

《医宗金鉴·杂病心法要诀·周痹》记载：“周痹患定无歇止，左右不移上下行，似风偏废只足手，口眼无斜有痛疼。”[30]其描述的周痹具有患有定处，痛无歇止，仍有上下移行的发病特点，甚至还伴有手足偏废。《玉机微义·痹证门·论痹证所因不同》[31]与其论述相似，与《灵枢·周痹》所论相去甚远，亦与复发性风湿症发病特点相去甚远。

综上所述，以《灵枢·周痹》《圣济总录》为首的医家，所言周痹的发病特点主要是随血脉上下环周全身的疼痛，与复发性风湿症临床特点差异较大，不能等同于复发性风湿症。以《增补内经拾遗方论》为首的医家将周痹定义周身疼痛的痹病，以《医宗金鉴》为首的医家认为周痹晚期还有手足偏废的特点，更与复发性风湿症相去甚远。

3.3 复发性风湿症与众痹之异同 众痹首见于《灵枢·周痹》，原文记载：“黄帝曰：愿闻众痹。岐伯对曰：此各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右，非能周也，更发更休也。”[18]《类经·周痹众痹之刺》阐述本条：“各在其处，谓随聚而发也。不能周遍上下，但或左或右，更发更休，患无定所，故曰众痹。”[32]周痹之“周”乃环绕之义，说明众痹的发病位置不定，与周痹不同，无环周全身的特点。《灵素节注类篇·诸痹证·众痹周痹》注：“按此言忽痛忽止，上下移徙者，以其邪各在一处，此痛彼止，彼痛此止，或各痛各止，互起互伏，痹处众多，故名众痹。”[33]《医经原旨·疾病第十三·痹》[34]亦从其说。本句描述了众痹此起彼伏、骤发骤缓的发作特点，与复发性风湿症的游走性、急性、反复性发作的特点相似。本句还提及众痹因受累部位众多为名，说明不同的发作过程中受累部位多于3个，但未具体提及受累部位在关节及周围，与复发性风湿症发病特点稍有出入。《黄帝内经太素·风·痹论》注解本文：“言众痹在身左右之处，更身而发，不能周身，故曰众痹。”[35]根据行文，笔者推测此处“更身”应与“周身”相对，是对发病形式的一种描述，从周痹之“周”为动词“环绕”之义推测，“更”此处应该音“gēng”，是动词“交替、轮流”之义，形容众痹的发作特点为交替轮流发病，与复发性风湿症的发病特点相似。《类经·疾病类·周痹众痹之刺》[32]、《医宗金鉴·杂病心法要诀》[30]也认为众痹为“痛有歇止，左右相移流走也”，认识到了众痹有发作期和缓解期，与复发性风湿症发病特点一致。此外《灵枢·周痹》中也记载了发作期疼痛转移之快：“其痛之移也，间不及下针，其慉痛之时，不及定治，而痛已止矣。”[18]本句形容众痹的疼痛转移之快，来不及针灸治疗，就已经游走别处。虽然复发性风湿症的发作期在几小时至几天之中，并未真如文中所言“间不及下针”“不及定治”，但临床接诊中，常碰见患者形容本病发作时来去之快，以至于被认为是“装病”，这一现象从侧面证实了原文所述。况且古时医疗资源有限，交通不发达，所以笔者认为“间不及下针”“不及定治”在客观描述之上，如“走马看伤寒”一样，更具有一定文学色彩。

基于前文的考据，众痹的病机为“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是”[18]。这部分已有许多学者进行论述。“沫”有“许多小水泡聚合的产物”或“痰”之意，总而言之就是津液代谢异常的产物[36]。“迫切”有用强力压制之意。《灵枢·小针》云：“神者，正气也”[18]。《康熙字典》记载“指趋曰归”，因此归有“趋向”之意。因此本段阐述了风寒湿邪之气侵入人体，客于分肉之间，迫切津液异常代谢出现病理产物，病理产物受到寒邪凝结则聚在一起，聚在一起的病理产物挤压分肉而产生疼痛。正气趋向此处与病理产物交争则疼痛发热，正气驱散邪气之后热退痛缓，邪气又向它处进发，复发始如前况。发热则皮肤红，热胜则肿，上述病机描述不仅再次证实了复发性风湿症游走性、急性、反复性发作的特点，还阐述了复发性风湿症发作时出现红斑、红肿发热症状的病机，加强了复发性风湿症与众痹的联系。

此外，一些注家注释本文时强调左右相应的发病特点，如《黄帝内经灵枢注证发微·周痹第二十七》云：“盖众痹者，病在一处，则痛亦在一处，随发随止，随止随起，特以左右之脉相同，故左可应右，右可应左耳，非能周身而痛也。”[40]本句强调左右脉相同，因此发病时可以左右相应，与现代医学中“对称性发作”相似，与复发性风湿症发病特点不符。《灵素节注类篇·诸痹证·众痹周痹》[33]观点与之相似。此外，《黄帝内经灵枢注证发微·周痹第二十七》亦云：“非众痹之发于一处者可同也。”[37]其认为众痹是发有定处的疾病，与复发性风湿症游走性发病特点相去甚远。

经过如上分析，以《灵枢·周痹》为首，《类经》《灵枢节注类篇》《医经原旨》《黄帝内经太素》《医宗金鉴》所描述的众痹此起彼伏、骤发骤缓、交替轮流、发作时病处红肿热的发作特点与复发性风湿症的诊断标准基本一致，因此可以等同于本病。而《黄帝内经灵枢注证发微》《灵枢节注类篇》所描述的众痹则与复发性风湿症相去甚远，研究价值不大。

4 小 结

中医古籍历史悠久、浩如烟海，古代交通信息不便，漫长的历史跨度与广阔的地域分布导致医家在临证经验上虽有继承，也多有发挥。书中所作的病名在传承之外，多据疾病证候特点命名，证候一变，诊断、病因病机等也随之改变，这对于同一疾病不同证候的收集及相似疾病的鉴别诊断带来考验，因此考证起来具有一定难度。笔者研究后发现，依照1987年HANNONEN P等提出的诊断标准，《灵枢·周痹》所载众痹与复发性风湿症的发病特点相似，二者可以等同。复发性风湿症西医方面仍有很多空白，其合并症、临床症状、疾病归属等还有待探索。笔者相信，经过更多循证医学研究，复发性风湿症机理会逐渐清晰，届时中医学理论也会对其有更全面的认知。