垂直设计的散光型有晶状体眼后房型人工晶状体植入矫正近视复合散光的临床观察

周跃明 林文 林晓冬 福州东南眼科医院（金山新院） （福建 福州 350004）

内容提要： 目的：探讨散光型有晶状体眼后房型环曲面人工晶状体（TICL）垂直位植入术治疗近视复合散光的有效性与安全性。方法：选取2020年8月～2021年8月在福州东南眼科医院（金山新院）行散光型有晶状体眼后房型人工晶状体TICL植入术的近视患者28例（49眼），平均年龄（26.93±5.74）岁。根据术前检查，选择特定大小的TICL转换散光轴向并定制垂直位植入。对比观察所有患者在术前、术后1年随访裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、角膜内皮细胞计数、术后拱高等。计算术后1个月和1年的安全性指数和有效性指数。结果：术前和术后1年裸眼视力比较，视力均显著提高，差异有统计学意义（t=-44.33；P＜0.001），术前最佳矫正视力与术后1年裸眼视力比较差异有统计学意义（t=-8.41；P＜0.001）。术前和术后1年眼压差异无统计学意义（t=0.11；P＞0.05）。术前、术后1年角膜内皮细胞计数差异有统计学意义（t=11.46；P＜0.001）。术后1年44眼（89.80%）拱高在250～750μm。术后随访，未发现高眼压、晶体混浊等，尚未发现黄斑出血、视网膜脱离等其他并发症。结论：根据超声生物显微镜检查结果评估筛选后选择进行的垂直位定向TICL设计和植入，具有良好的安全性、有效性和可预测性。

有晶状体眼后房型环曲面人工晶状体（Implantable Collamer Lens/Toric Implantable Collamer Lens，ICL/TICL）植入术已成为屈光手术的主流选择之一。ICL/TICL植入术的关键是术前选择合适的人工晶体度数和晶体型号大小，即达到理想的矫正效果，又避免因型号大小不匹配出现异常拱高而增加术后的并发症（如青光眼、白内障等）风险。目前晶状体厂商所提供按大小只有4种型号选择：12.1、12.6、13.2、13.7，主要根据前房深度和角膜水平橫径进行选择。但在临床实际中，仍然出现偏离拱高理想拱高而增加了白内障、青光眼的风险。以往依照瑞士斯达外科公司所提供的基于角膜水平橫径和前房深度的计算，人工晶体基本上都是水平放置，而对于散光型晶体，在术前检查中，一部分患者水平方向的角膜水平橫径和睫状沟到睫状沟间距的检查结果在选择晶体型号时处于两种相邻大小型号的临界值，预期拱高比较可能出现偏大或偏小。由于睫状沟是一个类似于竖椭圆形结构的形态，大部分人的水平睫状沟垂直径略小于垂直睫状沟垂直径[1]而晶体实际放置于睫状沟内。鉴于此，本研究报告了主要基于全景超声生物显微镜测量的睫状沟垂直径参数在临界值的患者选择垂直TICL植入的有效性和安全性的回顾性研究的结果。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集2020年8月～2021年8月在本院接受垂直位TICL植入术的近视伴散光的患者28例（49眼），其中男性10例（18眼），女性18例（31眼）；年龄18～41岁，平均（26.93±5.74）岁。术前主觉验光球镜度-2.75～-13.75 D，平均（-8.86±2.50）D，散光-1.00～-4.25D，平均（-2.27±0.80）D。

纳入标准：近视散光患者，年龄18～50岁，-2.00 D≤等效球镜度≤-21.00 D，柱镜度≤-5.0D，近2年屈光状态相对稳定，术前检查最佳矫正视力明显高于未矫正的裸眼视力（≥3行）；对提高裸眼视力有较强需求的屈光不正患者；术前检查前房深度≥2.80mm，角膜内皮细胞计数≥2000/mm2；无糖尿病及自身免疫性疾病史。排除标准：排出青光眼、白内障、葡萄膜炎及眼底黄斑疾病患者。

1.2 方法

术前检查及准备：裸眼视力、最佳矫正视力、由两位验光师交叉进行散瞳前后的综合验光、试镜对比，以提高准确性；IOLmaster测量眼轴长度、角膜水平橫径；Pentacam测量角膜曲率、角膜前后表面高度、角膜水平橫径、前房深度，角膜水平橫径再次由医师用卡尺复测核准；超声生物显微镜（SW-3200L，中国天津索维电子技术有限公司）测量前房深度，水平和垂直睫状沟垂直径，测量晶状体矢量高度；测量眼压及角膜内皮细胞计数。所有患者术前散瞳，用Volt 90D前置镜在裂隙灯下行眼底检查，排除周边视网膜变性、裂孔和视网膜脱离等病变。

TICL的选择：根据瑞士斯达外科公司提供的软件计算得出选择的晶体屈光度和大小型号。术前定制TICL，晶体散光轴位调整为垂直于原散光轴位的位置，即如果原轴位＞90°，则减去90；如果原轴位＜90°，则加90。TICL长度为根据超声生物显微镜检查睫状沟垂直径，睫状沟的形态宽或窄以及晶状体厚度，晶状体矢量高度等，结合Pentacam和卡尺所测得的角膜水平直径，选择特定大小的TICL并植入定制定位（垂直位）。

依据超声生物显微镜检查中睫状沟的水平和垂直睫状沟垂直径、睫状沟的形态宽窄以及晶状体厚度，晶状体矢量高度等因素，纳入垂直位散光晶体订单型号选择的有如下情况：①检查数据处于临界值，预计水平位晶体拱高低，则选择大一号晶体垂直位植入；②检查数据比临界值略高，预计水平位晶体拱高高，则选择同一号晶体垂直位植入；③检查数据处于中间值，预计水平位晶体拱高理想，选择大一号晶体垂直位植入。

手术方法：由同一位眼科医生完成全部的手术。术前3d常规0.5%左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥）点眼，4次/d。术前1h充分散瞳（复方托吡卡胺眼液滴3次）。手术前，0.5%盐酸丙美卡因眼液（爱尔凯因）进行表面麻醉，在裂隙灯下取坐位作散光轴位标记。将TICL晶体装载于ICL V4C型专用推注器内，浸于平衡液中备用，于上方的角巩膜缘做透明角膜切口约3.0mm，将TICL用推注器经切口推注进入前房，待人工晶状体缓慢展开后，经切口在人工晶体上方注入黏弹剂约0.2mL，以维持适当的前房深度，用晶体调位钩将人工晶体4个襻逐个调拨入虹膜后、后房睫状沟内，调整人工晶体，使TICL轴位位于垂直标记点，与术前角膜标记点相对应，确认TICL位置居中，用BSS溶液灌注清除黏弹剂，检查确认角膜切口密闭。术后0.1%氟米龙（氟美童）、0.5%左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥）及普拉洛芬滴眼液（普南扑灵）点眼。

1.3 观察指标与判定标准

测量并记录术前术后裂隙灯显微镜、裸眼视力、屈光度（球镜度和柱镜度）、眼压、角膜内皮细胞计数，术后应用Pentacam眼前节测量评估系统的图像增强模式检查测量患者拱高并记录拱高值，250～750μm为正常拱高，＜250μm为低拱高，＞750μm为高拱高。术后随访12个月。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行术前、术后资料比较，术前、术后计量数据资料均以±s表示，并行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 术前一般情况

28例（49眼）中近视眼患者术前的基线资料见表1。

表1.28例(49眼)行垂直位散光型有晶状体眼后房型人工晶状体植入术前的资料

2.2 安全性及最佳矫正远视力

术后1 个月和1 年的安全指数分别为1.12±0.23 和1.05±0.11。术前最佳矫正视力达到1.0的比例为44.9%，达到0.8的比例为87.8%；术前95.92%的眼矫正视力≥0.7。

2.3 有效性及裸眼远视力

术后1 个月和1 年的有效指数分别为1.02±0.16 和1.03±0.10。术后1年裸眼视力达到1.0的比例为87.8%，达到0.8的比例为95.9%；所有术眼术后的裸眼视力均达到或超过术前（P=0.000，图1）。

图1.患者手术前后不同时间点裸眼视力（LogMAR）的比较

2.4 可预测性及稳定性分析

术后1个月预期矫正散光度数与实际矫正散光度数的回归方程为y=0.939 4x+0.311 7，r2=0.860 1，术后1年则为y=0.918 0x+0.222 3，r2=0.887 7（图2）。术后1个月及1年分别有75.51%、71.43%的眼实际矫正散光度数在预期矫正散光度数±0.50 D及以内，95.92%、91.84%眼在±1.00 D及以内。术前球镜度（-8.86±2.50）D和柱镜度（-2.27±0.80）D，术后球镜度（+0.31±0.47）D和柱镜度（-0.46±0.31），术后1年球镜度与术前球镜度比较显著降低，差异有统计学意义（t=-25.98；P＜0.001）。术后1年柱镜度与术前柱镜度比较显著降低，差异有统计学意义（t=-15.48；P＜0.001）。

图2.28 例（49 眼）行垂直位散光型有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后1 个月和1 年预期矫正散光度数和实际矫正散光度数分布，实际矫正散光度数预期矫正散光度数（中间黑色实线示y=x，两边黑色虚线示y=x±1，绿线和红线分别示术后1 个月和1 年的最佳拟合曲线）

2.5 眼压及角膜内皮细胞

术前眼压12.00～23.00mmHg，平均（16.06±2.71）mmHg；术后1年眼压12.00～22.00mmHg，平均（16.04±2.47）mmHg；术前和术后1年的眼压差异无统计学意义（t=0.11；P＞0.05）。术前、术后1 年角膜内皮细胞计数差异有统计学意义（t=11.46；P＜0.001）。

2.6 拱高及并发症

术后采用Pentacam测量患者拱高。其中44眼（89.80%）拱高在250～750μm，2 眼拱高≤250μm（4.08%），3眼拱高≥750μm（6.12%），其中低拱高眼中拱高在200～250μm，未见白内障或前囊下混浊，未予处理，随访观察中。另外，3眼拱高在750～1000μm，因术前前房深度均＞3.4mm，该3眼IOP正常，无房角关闭迹象，随访观察。术后3h测眼压，3眼眼压超过35mmHg，考虑TICL后方后房内黏弹剂残留，予以局部降眼压药物后缓解。术后第2天角膜均透明，前房炎性反应轻微。术后1年无1例患者出现青光眼、白内障，人工晶体偏位等并发症。

3.讨论

有晶状体眼后房型环曲面人工晶体植入手术已经广泛应用于矫正中高度近视散光，TICL的最佳大小的选择和术后拱高的管理仍然是临床医生面临的一个挑战。术后拱高的大小对评估TICL的安全性尤为重要，过高或过低的拱高与术后并发症密切相关。拱高过小，人工晶体距离自然晶状体太近，可能影响自然晶状体的代谢或因直接的接触而发生前囊膜下晶体混浊；拱高过大，人工晶体与虹膜产生机械性的接触摩擦或挤压导致周边虹膜前移、膨隆，可造成房角狭窄甚至关闭而形成青光眼，也可能因虹膜前表面贴近角膜内皮引起角膜内皮功能失代偿[2]。由于人眼内在结构的复杂性，如睫状沟、突的形态差异等，会影响TICL术后拱高，仅仅考虑前房深度和角膜水平橫径显然不够全面，由于TICL晶体4个襻放置于睫状沟内，睫状沟是一个类似于竖椭圆形结构的形态，睫状沟垂直径呈径向变化，垂直睫状沟垂直径通常大于水平睫状沟垂直径[3,4]。有研究观察发现，通过相对准确的沟到沟的距离的测量结合超声生物显微镜的影像学特征进行个性化的型号尺寸设计，可以使术后目标拱高达到理想预期的比例显著提高，从而减少了TICL植入后并发症的风险[5]。本研究结果表明，绝大部分患者处于合适的拱高，未观察到TICL与晶状体之间的接触，也未观察到狭窄的前房角，说明没有出现极端的低拱高或高拱高，没有因过低或过高的拱高出现并发症或更换晶体的患者。其原因可能为：①垂直TICL植入可以有效降低拱高，并利用垂直直径最长特性，增加了TICL大小的容错率。②评估晶体前部位置相对准确，因为晶体前部隆起较高时，术后表现为低拱高。③合适的TICL大小。

本研究利用超声生物显微镜将更多的眼部参数和垂直TICL植入方向作为变量，以使术后达到合适的拱高，报道了一种新的改良性垂直TICL设计，即基于超声生物显微镜测量的结果植入定向定制设计，评估了其短中期结果，并证明了垂直TICL植入为中、高散光近视眼的矫正提出了一个更有效、安全的选择。本机构的检测及许多研究表明眼睛的垂直直径都大于水平直径，垂直直径最长，这些结果表明，后房睫状沟呈竖椭圆形，水平TICL植入可能会影响植入的TICL的稳定性，因此放置在最长轴的垂直子午线上可以有效地降低这样的风险[6]。

在本研究中，术后1月及1年的安全性和有效性指数均高于1.00。在视力方面，术后1月与1年裸眼视力保持稳定。患者术前散光度数较高，但术后早中期表现出良好的可预测性（最佳拟合曲线为术后1月y=0.9394x+0.3117，r2=0.8601，术后1年则为y=0.9180x+0.2223，r2=0.8877），95.92%、91.84%的眼（术后1月及术后1年）在实际矫正散光度数在预期矫正散光度数±1.00D以内。

在本研究中，由于利用垂直直径最长特性，TICL对于虹膜及房角的干扰减少，从而减少眼压升高风险。角膜内皮细胞丢失术后1年在安全范围以内，与以往的研究一致[7]。

虽然在以往的报道中，应用TICL晶体植入取得令人满意的结果，但仍有不少因为术后拱高不理想而需要重新手术的例子，这里的晶体大小的测定方法和垂直放置的选择和设计为中、高散光近视眼的矫正提供了一个更有效、安全的选择。本研究样本量相对较少，随访时间相对较短，未来将进一步扩大样本量，增加随访时间。