内镜逆行胰胆管造影术治疗肝移植术后胆道并发症的疗效观察

吴文君 天津市第一中心医院 （天津 300192）

内容提要： 目的：分析内镜逆行胰胆管造影术治疗肝移植术后胆道并发症的疗效和价值。方法：选择2021年4月～2023年4月天津第一中心医院收治的肝移植术后出现胆道并发症的患者，纳入其中21例进行分析。按照入院先后顺序分为对照组（前10例，经皮肝穿刺胆道引流术）、观察组（后11例，内镜逆行胰胆管造影术）。比较两组患者治疗效果、并发症和生活质量评分。结果：观察组并发症好转率高于对照组（P＜0.05）。观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。观察组治疗后存活时间、肝移植术后存活时间均优于对照组（P＜0.05）。随访3个月后，观察组生活质量评分高于对照组（P＜0.05）。结论：肝移植术后胆道并发症采用内镜逆行胰胆管造影术治疗效果显著，该方式安全、有效，有助于促进并发症转归并提高患者生存质量，远期预后理想。

肝移植是通过手术方式将健康肝脏移植到患者体内，该术能够帮助终末期肝脏疾病患者恢复肝功能，延长生存期[1]。自1963年第一例肝移植手术成功以来，该治疗方式不断成熟且应用推广，成为急性肝衰竭、终末期肝病患者首选。然而，肝移植术后并发症仍是困扰临床医师和患者的一大难题，其术后发病率约为5%～45%，严重影响患者术后生活质量和生存率，被认为是肝移植预后的独立危险因素，其中以吻合口狭窄、胆漏最为常见，部分患者可能并发结石等，需进一步治疗[2]。传统外科手术、经皮肝穿刺胆道引流术、内镜逆行胰胆管造影术均是肝移植术后并发症的治疗方式，后两种方式以其微创、效率高、安全性高等优势成为主流手段，但国内相关报道相对较少，需要进一步筛选可行的治疗方式。基于此，本研究对比经皮肝穿刺胆道引流术、内镜逆行胰胆管造影术治疗肝移植术后并发症的有效性，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入2021年4月～2023年4月天津市第一中心医院肝移植术后胆道并发症患者21例为观察对象。按照入院先后顺序分为对照组（前10例，经皮肝穿刺胆道引流术）、观察组（后11例，内镜逆行胰胆管造影术）。其中，对照组男6例、女4例，年龄35～74岁，平均（53.79±10.65）岁，胆管狭窄6例、胆漏4例、胆管狭窄+胆漏1例。观察组男6例、女5例，年龄37～73岁，平均（53.42±10.98）岁，合胆管狭窄5例、胆漏5例、胆管狭窄+胆漏1例。基础性资料方面比较，SPSS分析表示两组差距不明显，P＞0.05。

纳入要求：①满足《肝移植常见并发症病理诊断指南》中诊断要求；②年龄30～75岁；③具备手术指征；④临床资料完整、可靠。排除标准：①存在手术禁忌证患者；②未成年或孕期、哺乳期患者；③合并心肺肾等重大功能器官、障碍患者。

1.2 方法

对照组：超声引导下行穿刺引流处理，以胆道实际情况选择合适的引流管，在肝内胆管中置入引流管。定期复查患者肝功能、血常规等指标，根据患者实际病情进行治疗。

观察组：实施手术前首先进行非侵入性影像学检查确定并发症位置、类型等情况，随后常规进行胆道造影。将十二指肠镜送至主乳头并插管，成功后注射造影剂获得造影检查结果，以实际病变情况切开十二指肠乳头肌或柱状球囊扩张。根据造影检查结果、患者病史行内镜手术。胆管狭窄患者在球囊扩张后根据医生评估结果将塑料、金属支架植入，型号和长度选择根据胆道实际情况决定。胆漏者根据实际情况选择塑料或金属支架置入。

1.3 观察指标与判定标准

①并发症好转率：胆管狭窄患者术后检测肝功能，当患者肝功能检查各项指标明显下降为改善，胆漏者胆管造影检查无造影剂外漏，记录总好转率并对比两组差异。②并发症发生率：统计经皮肝穿刺胆道引流术、内镜逆行胰胆管造影术后并发症发生情况，涉及胆道感染、胰腺炎、十二指肠乳头出血等症状，统计总发生率并比较差异。③临床指标：记录两组患者肝移植术后存活时间、治疗后存活时间并比较。④生活质量：对两组术后进行为期3个月的随访，随访末期以生活质量量表对两组进行评价，涉及躯体功能、情感职能、躯体疼痛、物质生活8方面，满分100分，分数越高患者生活质量越高。

1.4 统计学分析

使用SPSS25.0分析数据，符合正态分布的计量平均数资料分析使用±s描述，行t检验，计数指标则使用n、%描述，行χ2检验，当最终数据结果对比后达到统计学意义运用P＜0.05表示。

2.结果

2.1 两组并发症好转率比较

对照组治疗后7例好转，好转率为70.00%。观察组治疗后11例均好转，好转率为100%，观察组好转率高于对照组，差异可见统计学意义，χ2=3.8500、P=0.0497。

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组治疗后并发症发生率低于对照组，差异统计学意义，对照组、观察组发生率分别为50.00%、9.09%，P＜0.05。详细数据可见表1。

表1.两组术后并发症发生率比较(n/%)

2.3 两组并发症发生时间、术后存活时间比较

观察组治疗后存活时间、肝移植术后存活时间分别为（21.28±1.65）个月、（86.51±20.36）个月。对照组治疗后存活时间、肝移植术后存活时间分别为（19.10±1.04）个月、（81.29±16.71）个月，观察组均长于对照组，差异有统计学意义，t=3.5773、0.6382，P=0.0020、0.5310。

2.4 两组生活质量评分比较

随访末期，观察组生活质量各方面评分均高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。详细数据可见表2。

表2.两组生活质量评分比较(±s,分)

表2.两组生活质量评分比较(±s,分)

组别n躯体功能情感职能躯体疼痛精神状态物质生活生命活力生理职能总体健康对照组10 68.04±3.78 67.41±3.10 65.26±4.05 65.81±3.65 68.37±3.19 67.50±3.71 65.73±3.85 66.19±4.25观察组11 75.20±4.12 75.38±4.03 76.13±4.28 73.17±4.06 73.90±4.38 73.65±4.03 74.25±4.04 72.90±3.14 t 4.1354 5.0398 5.9622 4.3513 3.2769 3.6261 4.1422 4.1422 P 0.0006 0.0001 0.0000 0.0003 0.0040 0.0018 0.0001 0.0006

3.讨论

肝移植属于并发症是影响移植远期疗效和生活质量的重要因素，虽然近年来随着肝移植技术的精进发生率有所降低，但仍处于较高水平，困扰临床工作人员和患者[3]。肝移植术后并发胆道并发症相较于普通人胆道疾病发生更为复杂，同种表现的发病部位、机制均存在差异。肝移植术后胆道并发症的病因包括缺血再灌注损伤、系统供血不足、免疫排斥反应、细菌感染等情况。肝移植术后发生胆道并发症时，经内镜治疗、外科治疗均能够发挥一定价值，其中内镜逆行胰胆管造影术以微创、可重复性操作、创伤小、恢复快等优势备受青睐和关注。经皮肝穿刺胆道引流术输入侵入性治疗方法，患者术后容易出现损伤，继发出血风险较高，已成为二线治疗方式，外科手术为补救治疗方式[4]。

内镜逆行胰胆管造影术在内镜下，运用括约肌切开、球囊扩张、引流、放置支架等手段治疗，获得了较为理想的效果。既往研究表明，内镜逆行胰胆管造影术更符合生理结构，可作为肝移植术后胆道并发症的一线治疗措施[5]。最新临床试验结果表明，肝移植术后胆道结石、狭窄等并发症经过内镜逆行胰胆管造影术治愈率超过90%，且无严重并发症和病死率，体现了较高的有效性和安全性[6]。胆管狭窄是肝移植术后胆道结石的危险因素，采用内镜逆行胰胆管造影术治疗可在处理狭窄的同时清除结石，此过程汇总置入支架并反复冲洗胆道，有效预防胆道结石的发生。

在内镜逆行胰胆管造影术治疗中，对于肝移植术后并发症患者而言，治疗成功与否的先决条件为导丝的插入情况，部分患者胆管狭窄严重，导丝难以插入，需要扩张胆管后放置导丝，在导丝牵引下将支架顺利置入。胆管狭窄的患者治疗中导丝顺利通过狭窄段属于治疗的关键所在，内镜逆行胰胆管造影术借助工具逐渐扩张狭窄，治疗效果理想且提高结石者取石成功率高。胆漏分为早期、晚期胆漏两种类型，其发生与营养不良、肝移植后药物使用、组织愈合不佳等因素密切相关，多数患者经过规范治疗能够得到治愈。内镜逆行胰胆管造影术治疗肝移植术后合并胆漏时，需要临床医师根据自身经验、患者实际情况选择相应方法，漏口较小患者采用支架介入、漏口大者进行腹腔引流，待局部炎症控制、病情稳定时再行内镜逆行胰胆管造影术治疗，难治性胆漏者需采用金属支架。内镜逆行胰胆管造影术治疗肝移植术后胆道并发症能够经过影像学观察了解疾病状况，准确率、可行性均符合临床需要[7]。

本研究对肝移植术后胆道并发症患者实施两种手术方式，对比经皮肝穿刺胆道引流术、内镜逆行胰胆管造影术的治疗效果和应用价值，结果显示：观察组并发症好转率高于对照组（P＜0.05），进一步证明了内镜逆行胰胆管造影术的优越性。该方式不仅能够帮助患者减轻肝移植术后胆道并发症的影响和困扰，还能够降低该术式自身对患者造成的不良影响，避免感染、出血等并发症发生。观察组治疗后存活时间、肝移植术后存活时间均优于对照组（P＜0.05）。随访3个月后，观察组生活质量评分高于对照组（P＜0.05）。现阶段，多数学者主张肝移植术后出现狭窄、胆漏的患者首选尝试内镜治疗，当内镜逆行胰胆管造影术治疗失败术可采用外科手术治疗，若全部方式均未能达到理想的治疗效果，再移植可能为最后的选择。

本次试验结果还显示：观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示内镜逆行胰胆管造影术的自身安全性。随着肝移植技术的普及，肝移植术后并发症的治疗对内镜医生提出新要求，首先需要深入了解肝移植治疗，明确手术医师的成像要求和治疗需求，建立有效的沟通并充分尊重医师意见。二者随时探讨内镜逆行胰胆管造影术影像，商议后决定内镜治疗方式。肝移植患者术后可能由于手术术野粘连、幽门口偏移、十二指肠乳头部位上移等情况导致手术存在一定困难，此时导丝顺利通过面临挑战，内镜固定存在一定困难。因此，操作者需要灵活、动态考虑，出现该情况时可考虑更换导丝、配合“点插”手法将导丝顺利通过。若治疗中导丝在胰管中反复插入无法进入胆管时，可使用导丝先行占位，另选导丝向胆管置入，这种方法通常能够保证较高的成功率。当导丝置入导管中后，需要注意立即拔除胰管导丝，这操作能够避免导丝长时间留置诱发的急性胰腺炎，控制并发症发生风险。

肝移植术后胆道并发症采用内镜逆行胰胆管造影术治疗效果显著，该方式安全、有效，有助于促进并发症转归并提高患者生存质量，远期预后理想。但本研究样本数量少、来源单一、随访时间有限，这均可能导致研究结果出现偏倚，代表性、科学性有待提升。因此，未来研究应重点关注大量样本调查，进行长时间、大规模试验，为肝移植术后胆道并发症治疗提供参考依据和思路。